Неотложная помощь при различных видах шока
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
жүктеу/скачать 307,01 Kb.
|
Учебное пособие. Неотложные состояния при различных видах шока (1)
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции. Известно, что свертывание крови включает одновременно протекающие противоположные процессы: постоянное образование сгустков внутри сосудов (коагуляция) и их растворение (фибринолиз). При ДВС-синдроме происходит блокада микроциркуляторного русла рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, что вызывает нарушение кровоснабжения жизненно важных органов и их дисфункцию. Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует свёртывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз, что приводит к множественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия ДВС-синдрома), а затем – к истощению факторов свёртывания (гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома). Внутрисосудистое свёртывание крови сменяется гипокоагуляцией и тяжёлым геморрагическим синдромом. ДВС-синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и прогрессирующим течением. В ходе его развития выделяют четыре фазы (стадии): гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции. Клиническая картина ДВС-синдрома. 1-я стадия ДВС-синдрома (гиперкоагуляции) – кратковременна. Кровотечения нет. Время свертывания крови по Ли-Уайту в пределах нормы (5-11 мин) или немного укорочено. Количество тромбоцитов в норме (175-300х109/л) или увеличено. Продукты деградации фибриногена (ПДФ) не определяются. Тромбиновое время 28-30 сек. 2-я стадия ДВС-синдрома (коагулопатия потребления без активации фибринолиза) – кровотечение с образованием рыхлых, не лизирующихся сгустков. Время свертывания крови на нижней границе нормы или удлинено до 13-15 мин. Количество тромбоцитов снижено (до 100-150х109/л). Тромбиновое время 30 сек. Проба на продукты деградации фибриногена слабо положительна (+). 3-я стадия ДВС-синдрома (коагулопатия потребления с начинающейся генерализацией фибринолиза) – отмечается повышенная кровоточивость мест инъекций, петехии на коже, мраморность кожных покровов. Время свертывания крови более 15 мин. Количество тромбоцитов снижено до 100х109/л и менее. Сгустки в пробирке небольшие, лизируются наполовину или полностью в течение 15-20 мин. Тромбиновое время 35 сек. Проба на продукты деградации фибриногена положительная (++). 4-я стадия ДВС-синдрома (генерализованный фибринолиз или полное несвертывание крови) – распространенная кровоточивость слизистых оболочек, мест инъекций, желудочно-кишечное, легочное кровотечение, гематурия, петехии и экхимозы, возможны массивные кровоизлияния под кожу в местах ее сдавливания, геморрагическая энантема. Время свертывания крови удлинено до 30 мин и более. Сгустки в пробирке не образуются или они небольшие, быстро лизируются. Количество тромбоцитов менее 100х109/л. Тромбиновое время 25 сек. При благоприятном течении, своевременно проведенной терапии развитие ДВС-синдрома может остановиться на любой стадии, чаще 2-3. Лечение ДВС-синдрома. Проводится этиотропная и патогенетическая терапия генерализованных форм менингококковой инфекции. Профилактика ДВС-синдрома заключается также в своевременном выведении больных из критических состояний (инфекционно-токсический шок). При развитии ДВС лечение направлено на восстановление реологических свойств крови: а) гепарин 1000-5000 ЕД через 4-6 ч в/в и п/к; количество и темп введения определяется временем свертывания крови на уровне 15-20 мин по Ли-Уайту либо контролем показателя АЧТВ. Эффективность гепаринотерапии повышается при одновременном введении свежезамороженной плазмы; б) для улучшения реологии крови проводят введение реополиглюкина 400-800 мл/сут. в сочетании с тренталом в/в 100 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Введение трентала можно повторять 2 раза в сут. по 100 мг в/в капельно. При выраженном геморрагическом синдроме (ДВС-синдром 3-4 стадии) – введение ингибиторов фибринолиза, угнетающих активность плазмина, апротинин (контрикал, трасилол) в/в капельно 100-250 тыс. ЕД, затем при необходимости по 200 тыс. ЕД каждые 1-2 часа до остановки кровотечения. Ингибиторы фибринолиза обязательно сочетать с гепарином (2500 ЕД в/в, а затем п/к не более 5000-7500 ЕД). При отсутствии эффекта применять свежезамороженную плазму до 1,0 л. На фоне предшествующей тяжелой инфекционной интоксикации терапия ДВС-синдрома может включать глюкокортикостероиды и лечебный плазмаферез. жүктеу/скачать 307,01 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|