Органы пищеварения анатомо-физиологические особенности
жүктеу/скачать 381,59 Kb.
|
| втянутый живот бывает при истощении, менингите, сильном сокращении мышц брюшной стенки в начальной стадии перитонита;
4) симптом «песочных часов» — через несколько минут после поглаживания фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигающееся вздутие в виде шара (рис. 106); признак пилоростеноза; 5) выраженная венозная сетка на стенке живота — «голова медузы» (англ. medusa) (рис. 107) — признак затруднения тока крови через портальную систему (признак портальной гипертензии при циррозе печени). Во время осмотра губ и видимой слизистой оболочки обращают внимание на их цвет (гиперемия, цианоз, бледность), сухость (в норме влажная), возможное наличие трещин, а также недостатков развития (врожденное незаращение верхней губы — рис. 2). Рис 106. Симптом «песочных часов» Рис. 107. «Голова медузы» (из Э. Керпель-Фрониус, 1983) При осмотре слизистой оболочки ротовой полости выясняют: - цвет (естественный - бледно-розовый; цианоз, бледность, гиперемия, истеричность); - состояние языка — в норме влажный, чистый, розового цвета; - патологические признаки: • молочница — распространенное заболевание грибкового характера у детей первых месяцев жизни, которое характеризуется белыми точками на слизистой оболочке ротовой полости; • афты в виде язв на любом участке слизистой — признак стоматита; • патогномоничный признак начального катарального периода ^продромального периода, т.е. периода предвестников) кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика (отечественные педиатры ХГХ века и американский педиатр XIX-XX века) — это белого цвета пятна на слизистой оболочке напротив малых коренных зубов, D=l-2 мм, окаймленные (кайма — англ. border, edging) красным контуром; • пороки развития — врожденное незаращение неба (рис. 3). • врожденные пороки развития языка: наиболее частым пороком является аномалия уздечки в виде уменьшения ее длины или увеличения площади ее соединения с нижней поверхностью языка (frenulum linguae), макроглоссия. мегалоглоссия (язык больших размеров), складчатый язык (глубокие борозды или складки на его поверхности, не вызывающие боли или другие неприятные ощущения — рис. 107.1); - заболевания языка: • для скарлатины является характерным так называемый малиновый язык (англ. raspberry — малина) — в первые дни инфекции язык обложен, а с 4-го дня он становится ярко-красного цветах выступающими сосочками (вид малины). В некоторых странах такой язык называется «клубничный язык» или «земляничный язык» (англ. garden strawberry или wild strawberry). Иногда такой язык называется вначале «клубничным» или «земляничным», а затем, через 2-3 дня, когда сосочки становятся более мелкими, — «малиновым»; • «географический» язык (рис. 107.2) — при аллергическом диатезе, когда эпителий слущивается неравномерно; • воспаление языка разного генеза — глоссит и др. Пальпация Пальпация органов брюшной полости — один из самых необходимых и важнейших способов обследования ребенка с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Общие правила: 1) РУКИ ВРДЧЗ Г-ЫТЬ СУХИМИ. ЧИСТЫМИ. ТгП-UMH. НОГТИ КЧЧТКЧ) Обстриженными: 2) хорошо освещенное помещение: 3) так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой; 4) положение ребенка во время обследования: - лежа на спине: - на плотной поверхности; - ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45 градусов; - руки ребенка — вдоль туловища; - голова обследуемого — на плоской поверхности (не на подушке!). Все эти правила являются необходимыми для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота и помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости, хорошо их ощутить и получить объективные данные; 5) в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ребенка: - на боку — это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону); - стоя — в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы; 6) если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении: - обследуемый высокий — врач стоит возле него у правой стороны; - невысокий больной — врач сидит или поставит его на стул. Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага-ето: с пгзшой сиу «ны j ебенка. от П!П на сгуле или на краю кповати: 7) в большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины: - при исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторожными движениями приближает органы к правой руке, которой проводится пальпация; - при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука; 8) пальпация проводится в определенном порядке. Однако он нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости — это место (Внимание!) исследуется в последнюю очередь: 9) в большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох — это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы Рис. 108. Участки передней брюшной стенки. Обозначения в тексте брюшной полости будут ощущаться лучше; 10) в некоторых случаях для получения более точных данных ребенку перед пальпацией необходимо сделать очистительную клизму, что освобождает толстую кишку от каловых масс. При описании пальпаторных данных указывается локализация выявленных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (см. цифры на рис. 108). Визуально линии проводятся следующим образом: - 2 горизонтальные — по нижним краям X ребер с обеих сторон и между передними верхними остями подвздошных костей; - 2 вертикальные линии — по наружным краям прямой мышцы живота. Образовавшиеся три верхние части (на рисунке 1-3) — правое подреберье, собственно эпигастрий (=надчревный отдел) и левое подреберье — вместе образуют эпигастральную область. Три средние части (на рисунке 4-6) — правый фланк (=правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (=левый боковой отдел) — это ме-зогастральная область. Три нижние части (на рисунке 7-9) — правая подвздошная, надлобковая и левая подвздошная области — образуют гипогастральную область. Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта (рис. 109) — верхний правый (1), верхний левый (2), нижний правый (3) и нижний левый (4). Рис. 109. Квадранты передней брюшной стенки. Пунктирная линия — правый край прямой мышцы живота. Темный участок — зона Шоф-фара. Остальные обозначения в тексте Существует 2 методики пальпации органов брюшной полости — поверхностная и глубокая. Но(!): прежде всего, еше до пальпации советую аккуратно 2-3 раза провести ладонью по коже живота сверху вниз — это способствует контакту с ребенком, успокаивает его.. Начинается обследование с поверхностной пальпации. Поверхностная пальпация — это аккуратное, скользящее надавливание (она практичны и лежит на'брашной стенке, по поверхности живота и направлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовидной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, фланках и гипогастральном участке. Можно проводить пальпацию по трем линиям снизу вверх от подвздошных и надлобковой областей. Из сказанного следует, что поверхностная пальпация захватывает всю поверхность живота. Одновременно необходимо вести разговор с ребенком, чтобы отвлечь его внимание, и на лице заметить реакцию больного на возможно возникающую боль. При поверхностной пальпации определяются следующие признаки: - чувствительность: в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует; наличие гиперестезии, при которой болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (может быть еще до поверхностной пальпации), проявляется беспокойством и плачем ребенка; гиперестезия является признаком менинге-ального синдрома; - болезненность — в норме боль не возникает; болевой синдром—признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, например, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называемой зоне Шоффара (французский терапевт XIX-XX века). Это темный участок на рис. 109 — т.е. находится в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта. Такая боль является проявлением патологии 12-перстш.'К кишки и им асслудичн^Я угмг.сзи: - напряжение i=defans) брюшной стенки — в норме брюшная стенка мягкая; напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости; одним из тяжелых, опасных для жизни больного признаков напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот» (доска — англ. board), что указывает на наличие перитонита; - расслабление брюшной стенки — проявление таких педиатрических заболеваний, как рахит, целиакия и др., сопровождающихся гипотонией мышц; иногда при поверхностной пальпации можно обнаружить грыжу; - размеры внутренних органов — их увеличение, обнаруживаемое при поверхностной пальпации, указывает на воспалительный процесс (гепатит), внутриутробные аномалии, опухоли; - вздутие живота, тоже патологический признак, возникающий при метеоризме, асците. После поверхностной пальпации начинается глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско (отечественные терапевты ХГХ-ХХ века). Обшие правила: - одной рукой желательно поддерживать туловище со стороны спины, - пальцами другой руки, расположив ладонь перпендикулярно к пальпируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа (при этом образуется небольшая кожная складка); - затем пальцы осторожно погружаются (лучше во время выдоха) вглубь по направлению к брюшной полости и задней стенке органа; - в дальнейшем скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган (он перемещается под пальцами) или его край. Критерии опенки (для каждого органа характерны свои показатели): локализация, форма, болезненность, размеры, плотность и состояние поверхности, подвижность, урчание (англ. grumbling). Следует отметить, что количество критериев при оценке разных органов брюшной полости разное. Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы 1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище) — рис. ПО. Расположив ладонь правой руки перпендикулярно кишке приблизительно на 2-3 см в стороне от нее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости (движение снизу вверх и снаружи внутрь). После этого проводятся скользящие движения сверху вниз и изнутри наружу так, чтобы под пальцами ощущалась сигмовидная кишка. В норме она безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) — 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет. Изменения отмеченных свойств указывают на патологию сигмовидной кишки (болезненность при сигмоидите, утолщение при колите, задержке плотных каловых масс и др.). Общие правила пальпации всех остальных участков толстой кишки аналогичны описанным. 2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области правой РУкой. Кишка в подвздошной области размещена так, что она опускается Рис. НО. Глубокая пальпация сигмовидной кишки Рис 111. Глубокая пальпация слепой кишки сверху справа вниз налево. Поэтому руку нужно разместить по биссектрисе (рис. 109) правого нижнего квадранта (ладонь будет размешена перпендикулярно кишке) — рис. 111. Иногда педиатры рекомендуют при пальпации слепой кишки провести в ее проекции кругообразные надавливающие движения. В норме слепая кишка безболезненная, размеры — 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной подвижности — наличие воспалительного процесса. Характерным признаком патологического состояния кишечника является симптом Щеткина-Блюмберга (отечественные акушер ХГХ-ХХ и хирург XX века). При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает большую или меньшую боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается — симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется — симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздражением брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым — симптом (+) во всех отделах живота. При ограниченном перитоните симптом определяется локально. Этот же симптом Щеткина-Блюмберга является характерным признаком острого аппендицита. Для определения места проекции аппендикса сна- Рис. 112. Определение симптома Ров-синга чала визуально биссектриса правого нижнего квадранта делится на 3 равные части. Проводится медленное нажатие в точке на границе верхней и средней трети биссектрисы (рис. 109 — А). Как уже сказано, симптом положительный, если в момент отнятия руки боль резко усиливается. Не менее характерным признаком острого аппендицита является симптом Ровсинга (датский хирург ХГХ-ХХ века) — при нажатии в правой подвздошной области почти всегда возникает боль. Но если она усилится при поднятии вверх выпрямленной правой ноги (рис. 112) симптом положительный. 3. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой по правилам, описанным выше (рис. 113 А), обязательно используя бимануальный метод пальпации. 4. Поперечно-ободочная кишка находится выше пупка и направлена после срединной линии несколько вверх. Лучше всего эту кишку пальпировать двумя руками, расположив полусогнутые пальцы слева и справа от пупка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живота. Это так называемая билатеральная пальпация — рис. 113 Б. Руки движутся в глубине сверху вниз, ощущая кишку под пальцами. В норме поперечно-ободочная кишка размешена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная верх и вниз, мягкая, без урчания. Нередкой педиатрической патологией является инвагинация, когда кишка имеет форму плотного, болевого цилиндра увеличенной толщины. Проявлением колита является болезненность и урчание поперечно-ободочной кишки. 5. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой (иногда педиатры пальпируют левой рукой — рис. 113 В), используя бимануальный метод пальпации. делов: толщина ность, урчание. Рис. ИЗ. Глубокая пальпация толстой кишки. Обозначения в тексте Следует отметить, что у детей не всегда удается пропальпировать восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. В таких случаях советую при пальпации последнего еще раз ощутить рукой верхний отдел сигмовидной кишки и от нее продолжить пальпацию вверх. В случае удачной пальпации учитываются такие признаки восходящего и нисходящего от-(в норме около 2 см), иногда форма, подвижность, болезнен- 6. При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располагаются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой реберной дуги (если обследование проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемета.: pv>у се ближе и ближе к р-сбе-шЧ д'х /.о <-шуJiej'jib края печени (рис. 114). Пальпаторно для оценки свойств органа выясняются следующие критерии: - месту расиаь жени, иижнсгу крал печени — в норме до 5-7 лет на 0,5-3 см ниже края правой реберной дуги, у старших — не выступает из-под реберной дуги. Пальпация края печени ниже описанного уровня Рис. 114. Методика пальпации нижнего края печени может быть признаком как увеличения самой печени, т.е. гепатомегалии (гепатит, цирроз, опухоль, жировая дистрофия, абсцесс печени; лейкоз; тяжелые воспалительные процессы — сепсис, пневмония; нарушения кровообращения сердечного генеза и т.д.), так и смещением здоровой печени вниз (правосторонний пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит); - в норме печень безболезненная (боль указывает на воспалительный процесс); - край в норме острый (при патологии округленный); - печень в норме мягкая (плотность — признак патологии, например, цирроза); - стенка здоровой печенн гладкая (при опухоли бугристая — англ. prominence). Внимание!'Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох. Легкие расширяются, нижняя граница правого легкого опускается вниз, в результате чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается вниз печень. 7. Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции — точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить локализацию т. Кера (рис. 109 — Б) можно следующими способами: а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже); б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже); в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже); г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной линии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже). Как видите, независимо от способа установления места точки Кера результат одинаков. В норме надавливание в т. Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выражена во время вдоха (симптом Кера). Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые студенты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем запоминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении некоторых симптомов используется не только метод пальпации, а также некоторые другие методы, соответственно указанные в тексте. Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если возникает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А). Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой реберным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать). Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В. Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом). Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в дальнейшем процесс аналогичный описанному. Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько: - гиперестезия в поясничной области — признак холецистита; - болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря; - существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков X-XII грудных позвон- Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пузыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые студенты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем запоминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении некоторых симптомов используется не только метод пальпации, а также некоторые другие методы, соответственно указанные в тексте. Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если возникает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А). Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, если при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой реберным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во время вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать). Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В. Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положительный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузыря проявится болевым синдромом). Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в дальнейшем процесс аналогичный описанному. Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько: - гиперестезия в поясничной области — признак холецистита; - болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря; - существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХН грудных позвон- Рис. 115. Определение симптомов Лепинэ (А), Ортнера (Б), Георгиевского-Мюсси (В) и Мерфи (Г) ков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков — признак язвы на малой кривизне желудка, справа от них — язвы привратника или двенадцатиперстной кишки (Ю.В.Белоусов, 2000). 8. При пальпации поджелудочной железы применяется метод Гротта. Кулак левой руки подкладывается под поясницу. Ребенок делает выдох, после чего сразу проводится глубокая пальпация правой рукой по направлению к позвоночнику с точки биссектрисы левого верхнего квадранта примерно на 3 см выше пупка. Метод является не очень удачным, редко применяется. Можно ощутить неширокую (~ 1 см) поджелудочную железу, накрест перекрывающую позвоночник; у больного при этом возникает боль (по направлению в заднюю часть туловища). Объективными способами оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части (рис. 109). На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квадранта (рис. 109-В) или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка — точка Де-жардена (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возникает при заболеваниях головки поджелудочной железы. На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадранта (рис. 109-Г) — точка Мейо-Робсона (английский хирург ХГХ-ХХ века). Болевой синдром при пальпации этой точки — признак патологии хвоста поджелудочной железы. Перкуссия При перкуссии поверхности передней брюшной стенки чаще применяется опосредованный способ, можно воспользоваться и непосредственным методом. В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости. Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и заполненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения). Перкуссия желудка применяется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения так называемого «шума плеска», который возникает только при одновременном наличии в желудке воздуха и жидкости. Больной натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Локтевой край левой кисти укладывается в области мечевидного отростка, относительно плотно надавливая. При этом под рукой в желудке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводится быстрое поко-лачивание сверху вниз, что вызывает шум плеска. Место, где шум исчез. — нижняя граница желудка (рис. 116). Гранчии пецещу Определение нижней границы печени методом перкуссии применяется при значительном болевом синдроме. Палец-плессиметр Рис. 116. Определение нижней грани- Рис. 117. Определение нижней границы цы желудка методом шума плеска печени методом перкуссии Рис. 118. Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перкуторных или паль-паторных движений. Остальные обозначения втексте располагается почти параллельно правой реберной дуге на 3-5 см ниже ее по правой среднеключичной линии и проводится тихая перкуссия снизу вверх до тупого звука (рис. 117). У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову (отечественный терапевт ХГХ-ХХ века) — рис. 118. Методика. 1. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии: а) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А); б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по правой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) — вторая точка (Б); расстояние между этими точками — первый показатель размеров печени (I). 2. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии: а) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия — место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) — третья точка (В); б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления — четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г — второй показатель размеров печени (II). 3. Для определения расстояния от нижней границы печени по левой реберной дуге до верхней границы печени по передней срединной линии можно воспользоваться 2-мя способами: первый способ — визуально рисуется прямой угол, развернутый влево, образованный вторым показателем размеров печени и горизонтальной линией через точку В; по биссектрисе этого угла снизу вверх проводится перкуссия до тупого звука — ставится уже пятая точка (Д); расстояние между полученной пятой и третьей точками — последний показатель размеров печени (Ш); второй способ — осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-ГХ ребра до притупления, где ставится пятая точка. Итак, получено три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны: I - 9-11 см II-7-9 см III-6-8 см Цифры эти не очень точные, однако, каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени. Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа. Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случаях прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость. Семиотика нарушений, определяемая перкуторно Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желудка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное заполнение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук). Характерным признаком патологии 12-перстной кишки является симптом Менделя (немецкий врач ХГХ-ХХ века) или «молоточковый симптом». Он определяется постукиванием в зоне Шоффара (рис. 109) сложенными в виде молоточка П-ГУ пальцами правой руки (рис. 119). Возникла боль при этом — симптом положительный (дуоденит, язва 12-перстной кишки). Накопление в брюшной полости жидкости (асцит) проявляется тупым перкуторным звуком над местом ее расположения. Так как изменение положения больного вызовет перемещение (англ. transference, shift) жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука: - в положении стоя — тупость определяется в надлобковой Рис. 119. Определение симптома и подвздошных областях. Менделя Внимание! Прежде всего, до перкуссии надлобкового участка нужно освободить мочевой пузырь, так как наличие в нем мочи даст тупой звук; - лежа на правом или левом боку — тупой звук локализуется соответственно в правой или левой части брюшной полости; - ребенок лежит на спине — жидкость распространяется по всей брюшной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюшной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор-ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами). В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный газами в кишечнике над жидкостью. Внимание! При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл): - именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установлен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет — вся жидкость опустится вниз); - даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук будет более тимпаническим. Для подтверждения наличия жидкости в брюшной полости применяется метод флюктуации (англ. писШа1юп)=баллотирования (франц. balloter — колебаться, качаться). Метод следующий: одна ладонь слегка надавливает на брюшную стенку в месте тупого звука с одной стороны (например, правой), а пальцами другой руки тоже в месте тупости, но с другой стороны (уже левой), наносятся легкие удары по стенке живота. Ладонь, которая лежит на брюшной стенке, ощущает колебания жидкости, вызванные этими ударами, так как толчок по жидкости легко передается. Над тимпаническим участком флюктуации не будет. Студенты при овладении этого метода неоднократно задают мне сомнительный вопрос: «Ребенок здоровый, а я флюктуацию якобы ощущаю. Возможно, я неверно что-то делаю?». Уважаемые студенты, для того чтобы Рис. ПО. Метод флюктуации У6**™ себя' 4X0 колебания переда- ются по жидкости, а не по напряженным мышцам брюшной стенки или петлям кишечника, нужно попросить коллегу относительно плотно приложить ладонь ребром на срединную линию живота (между Вашими руками) — рис. 120. В таком случае волна по мышцам передаваться не будет, и при отсутствии асцита баллотирования не будет. При наличии жидкости метод флюктуации будет положительным. Аускультация Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить: 1) урчание — это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, переливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок; в норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать 2-4 звука в одном месте; семиотика нарушений: - уличение к. личсстаа зну^оь и их интенсирш »сти возникает при ки-шечных расстройствах, спазме кишечника; - отсутствие урчания — признак пареза кишечника при опасном для жизни заболевании — перитоните; 2) щ ГАММ"Ускульго-аффришши оз^еде.'легся нижняя[уйти ииуг.дд -ребенку в лежачем положении мембрана устанавливается на брюшной стенке ниже мечевидного отростка в эпигастральной области, пальцем второй руки от пупка по передней срединной линии снизу вверх проводится Рис. 121. Метод аускульто-аффрик-ции постукивание или делаются царапающие (англ. scratch) движения (рис. 121); сначала через фонендоскоп выслушиваются тихие звуки, возникающие от ударов; увеличение громкости звука соответствует месту нижней границы желудка (в норме — посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка). Тем не менее этот показатель не имеет большого диагностического значения, поскольку и в норме он зависит от наполнения желудка, структуры тела, и т.п. Врач обращает на него внимание, если граница устанавливается в динамике, а также если нарушение значительное. Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Девочке 13 лет. Губы и видимые слизистые оболочки влажные, естественного цвета, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и зева розового цвета. Язык чистый, влажный, розового цвета. Зубы здоровые. Живот возрастных размеров, участки правильной формы, симметричные, несколько ограниченное движение правого подреберья при активном дыхании. Иная патология не выявлена. При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка мягкая, патологических признаков (гиперестезия, расслабление стенки, вздутие) нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка безболезненная, подвижная, толщиной 1,5 см, поверхность мягкая, урчания нет. Слепая кишка безболезненная, малоподвижная, шириной 3 см, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании — незначительное урчание. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровсинга отрицательные. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в соответствующих участках, естественной формы, безболезненные, подвижные, толщиной 2 см. Поперечно-ободочная кишка размещена на уровне пупка, безболезненная, подвижная, мягкая, толщиной 2 см, урчания нет. Нижний край печени не пальпируется. После глубокого вдоха определено: печень мягкая, безболезненная, край заострен, стенка гладкая. Размеры по Курлову: 10-9-8 см. Пальпаторно в зоне Шоффара патология не выявлена. Положительные симптомы Кера (во время вдоха резко положительный), Лепинэ, Мерфи, слабо положительный симптом Ортнера. Симптомы Георги-евского-Мюсси и Боаса отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в точках Дежар-дена и Мейо-Робсона нет. Перкуторно тупой звук определяется над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, на остальной поверхности — звук тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено. Аускультативно выслушивается по 2-3 звука урчания. По методу аускуль-тоаффрикции нижняя граница желудка расположена посередине линии между пупком и нижним краем мечевидного отростка. Предварительное заключение: Патология желчного пузыря. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Существует много специальных методов обследования органов пищеварения, которые позволяют выяснить анатомо-физиологические и бактериологические свойства разных отделов желудочно-кишечного тракта. Рассмотрим наиболее часто применяемые. Рентгенография органов пищеварения Исследование органов желудочно-кишечного тракта включает 2 этапа: рентгеноскопия и рентгенография. При рентгеноскопии проводится осмотр как грудной, так и брюшной полости. Это обусловлено тем, что иннервация отделов взаимосвязана (например, диафрагаальный нерв при раздражении влияет как на органы грудной клетки, так и на органы живота). Рентгеносмотр брюшной полости имеет особое значение у детей грудного возраста для установления наполнения петель кишок газом, что должно быть у новорожденного уже через 6-8 часов после рождения. Значение этого исследования состоит в том, что если не весь отдел пищеварительного тракта заполнен газом, то у ребенка имеется сдавливание петель кишок или атрезия (т.е. полное отсутствие просвета). Подготовка больного (именно в связи с рекомендациями студентов старших курсов этот метод описан более детально, так как подготовку больного проводит врач, лечащий ребенка): - исследование проводится натощак. Поэтому ребенку первого года жизни отменяется первое, иногда второе кормление так, чтобы промежуток между кормлением и рентгенографией составил не меньше 10-12 часов (исключение — наличие гипотрофии у ребенка; его нужно кормить, но перед рентгенографией необходимо освободить желудок от пищи через зонд); - только детям первого полугодия жизни иногда вводят газоотводную трубку, чтобы постепенно освободить поперечно-ободочную кишку от значительного заполнения газом, так как он может вызвать сильный перегиб желудка; по современным взглядам, нет необходимости ставить очистительную клизму перед рентгенографией желудка и 12-перстной кишки; - отменяются на один день, при возможности на 2 дня, все лекарственные препараты. Основная суть метода Вначале без контраста выполняется обзорная рентгеноскопия (или -графил). Затем для получения рентген-картины желудка (и других органов брюшной полости) ребенок принимает per os специальный рентгенконтра-стный препарат, выбор которого зависит от возраста больного: - до 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные вещества (уротраст, верографин); - после 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухого порошка на 100 мл кипяченой воды). Внимание! При обследовании ребенка первого года жизни контрастное вещество перед приемом смешивается со сцеженным материнским молоком или смесью, которая используется при кормлении, в соотношении 1:2. Объем применяемой жидкости в зависимости от возраста составляет: до 2 недель — 50-60 мл, 1 мес. — 90 мл, 2мес. -110-120 мл, 3-4 мес. — 150 мл, 5 мес. - 175-195 мл, второе полугодие — 200 мл. Состав вводится таким же способом, как принимает пищу ребенок: из соски, ложечки, стакана. В некоторых случаях: - недоношенным; - при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов; - при подозрении на стеноз или атрезию пищевода; - при частой рвоте — контраст вводится через зонд. У детей после года объем контрастного вещества составляет 200 мл. Исследование проводится постепенно. После приема небольшого количества бария рассматривается слизистая оболочка желудка, затем пациент по указанию врача-рентгенолога принимает следующие порции и при значительном наполнении желудка (плотное контрастирование) завершается исследование состояния органа. Больной находится в разных положениях: горизонтальном, вертикальном, иногда в положении Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга больной лежит на спине так, чтобы тазовая часть была поднятой, а верхняя и голова наклонены вниз под углом до 45°, нижние конечности при этом тоже опущены вниз (под углом 120°). При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели: - как уже указано — эластичность стенок; - форма, характер контуров; - размеры; - тонус и перистальтика; - эвакуаторная функция, особенно пилорического отдела (в педиатрии имеет особое значение при пилороспазме и пилоростенозе); - болевые точки. Контрастное вещество эвакуируется из желудка в 12-перстпую кишку. что позволяет при рентгенографии больного в разных положениях выявить состояние этого отдела кишечника. Затем — тонкая кишка, исследование которой имеет некоторые особенности: - после окончания исследования верхних отделов органов пищеварения для более быстрого заполнения тонкой кишки ребенок принимает еще 100 мл суспензии сульфата бария (за все время постепенно не более 200 мл), однако приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия; - накануне с нелью сдсии?. дл*>г чбс-жг.---аты тонкий кишки для освобождения ее от содержимого нсобхо.лмц : лчзвсс! л г«чиспгге.-г.нлт.-клизму; - так как исследование длится несколько часов, ребенок должен принимать пищу, однако в ее состав нельзя включать продукты с большим содержанием клетчатки, а количество молока и сладости должно быть незначительным; - общее количество рентгенснимков на протяжении обследования тонкой кишки составляет 6-7. Заканчивается исследование через 6,12 или 24 часа после приема суспензии сульфата бария, когда контраст заполняет все отделы толстой кишки. Фиброгастроскопия Фиброгастроскопия — это метод исследования пищевода, внутренней поверхности желудка с помощью гибкого фиброскопа, который вводится в желудок через рот и пищевод. Применяется фиброгастроскопия с целью окончательного подтверждения предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), дифференциальной диагностики этих заболеваний, установления источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения характера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Методика. Фиброгастроскопия проводится утром натощак (без специальной подготовки), по экстренным показаниям — в любое время (при этом желудочное содержимое удаляют через зонд). Вначале проводится местная анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки. Больной находится в горизонтальном положении на левом боку. После введения фиброскопа в желудок сюда же вводится воздух (для видимости слизистой оболочки). Затем проводится детальный осмотр всех отделов желудка. В том случае, когда больше половины объема желудка заполнено жидкостью, полный осмотр всей поверхности не удается провести. Даже изменение положения больного не дает эффекта. Единственный выход при этом — удаление содержимого желудка через зонд. По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологичес-кое исследование и гастробиопсия. Противопоказания: некоторые заболевания пищевода и тканей рядом расположенных органов, выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, при которых могут возникнуть осложнения более опасные по сравнению с основным заболеванием. Осложнения бывают нечасто (перфорация — проникновение через стенку — пищевода и желудка, кровотечение после гастробиопсии). Холецистография Холецистография — один из методов исследования функции печени, желчного пузыря и его протоков, основанный на способности печени выделять с желчью препараты, содержащие йод. Методика. При отсутствии явлений метеоризма специальная подготовка больного не требуется. В педиатрии чаще всего применяются оральный и внутривенный методы холецистографии. Исследование проводится в 2 этапа: 1. При введении препарата внутривенно (билигност. билиграфин и др.) за сутки (в экстренных случаях — непосредственно перед рентгенологическим обследованием) проводится проба на препарат. При отсутствии аллергической реакции больному в/в вводится необходимый объем препарата (согласно инструкции). В дальнейшем через 20,40 и 60 минут проводится рентгенография. Используются также препараты, которые больной принимает per os (би-литраст, йопагност и др.). Они не растворяются в желудке и всасываются в тонкой кишке. Контрастирование желчного пузыря при этом наступает через 12-15 часов после приема препарата. Недостатком этого метода является возможное слабое контрастирование желчных протоков или даже полное его отсутствие. Целью холецистографии является обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, а также рентгенологическое установление размеров, формы, положения и вида желчного пузыря. Отсутствие контрастирования пузыря и протоков на протяжении 4-5 часов является признаком нарушения выделительной функции печени; 2. Цель второго этапа — установление сократительной функции желчного пузыря через 45 минут после приема желчегонного завтрака (чаще с этой целью у детей применяется 2 сырых желтка; можно 20 г сорбита или 100 г сметаны). В норме размеры пузыря после приема желчегонного вещества по сравнению с начальными размерами должны уменьшиться в 2 раза (допустимые колебания в пределах 10%). Эхография Современный метод обследования эхография (монография) дает возможность получить точную и быструю информацию о состоянии всей брюшной полости, внутренних органов, объемных образований (суть метода — см. «Сердечно-сосудистая система»). Исследование проводится утром натощак. Методом сонографии можно обследовать наличие и состав: - брюшной полости — при асците определяется жидкость, поднятый кишечник; при незначительном количестве жидкость находится в боковых отделах живота, в полости малого таза; - печени — при острых воспалительных процессах ультразвуковая прозрачность увеличивается; опухоль печени имеет четкие границы и от нормальной ткани отличается акустическими качествами; - поджелудочной железы — при остром панкреатите размеры железы увеличены и определяется повышенная акустическая прозрачность ткани, при хроническом панкреатите размеры уменьшаются, повышается акустическая сопротивляемость, контуры нечеткие; - абсцесса — определяются четкие круглые или овальные образования с жидкостью; - гематомы — имеет неровную форму, менее четкую в отличие от абсцессов; - кисты — образование с ровной внутренней поверхностью, а непосредственно за ней определяется так называемый эффект усиления; - опухоли — имеет вид разной акустической плотности разной формы, часто с неровными контурами, иногда в ней определяется участок некроза или кровоизлияния и др. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам Анализ назначается как при заболеваниях дыхательной системы, так и желудочно-кишечного тракта. Он указывает на отсутствие или наличие патогенной флоры в ротовой полости, а при посеве — на чувствительность ее к разным антибиотикам. Методика. Материал для мазка берется стерильной, покрытой ватой петлей, которая осторожно проводится по стенкам зева. Сразу петля опускается в стерильную пробирку, которая герметически закрывается. Время от момента забора материала до поступления его в бактериологическую лабораторию — не более 2 часов. Результат получают через 2-3 дня. Пример анализа представлен на рис. 122.
Рис. 122. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам Трактовка результатов: у ребенка выявлена патогенная флора — золотистый стафилококк со значительной чувствительностью к эритромицину, чувствительностью к олеандомицину и гентамицину. Таким образом, наиболее эффективным у данного больного является эритромицин, на втором месте — олеандомицин и гентамицин. Интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка Интрагастральное исследование рН является достаточно информативным и диагностически важным методом определения кислотообразующей функции желудка. Методика. В желудок через рот вводится рН-метрический зонд. Принцип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппарату, где колебания этой силы регистрируются самописцем, после чего пе-ресчитываются на показатели рН. Значения рН желудочного сока представлены в таблице 18. Таблица 18 Показатели рН желудочного сока
С диагностической целью электрод можно разместить в разных участках желудка и в 12-перстной кишке, а также определить кислотность после парентерального введения стимулятора (пентагастрина). Дуоденальное зондирование Цель: исследование секрета 12-перстной кишки и желчи, состояния желчного пузыря. Внимательно рассмотрите рис. 122 А. При классической методике зондирования проводится зондом с оливой на конце, которая способствует прохождению зонда в 12-перстную кишку через относительно узкий пилорический канал. Получают при этом три порции желчи. Общие правила и подготовка больного 1. За 2-3 дня до обследования из рациона исключаются продукты, вызывающие значительное брожение и метеоризм (капуста, картофель, бобы, черный хлеб, молоко). 2. Накануне отменяются препараты, влияющие на сократительную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей Внимание! В некоторых случаях, когда имеет значение лишь состав желчи, ребенку за день до исследования специально назначаются спазмолитики — папаверин, но-шпа — для профилактики спазма и для облегчения прохождения зонда. 3. Исследование проводится утром, натощак, в спокойном состоянии. Волнующийся ребенок может присутствовать при обследовании предшествующего больного, который спокойно переносит эту процедуру. Методика и план обследования 1. В сидячем положении оливу кладут ребенку на корень языка, и с помощью глотательных движений, во время которых ребенок закрывает рот, зонд продвигается по ходу пищеварительного тракта. Этому способствует глубокое дыхание обследуемого, что усиливает перистальтику пищевода. В таком положении зонд продвигается в желудок до уровня первой метки на нем. 2. После этого продвижение зонда останавливают, больной ложится так, чтобы нижняя часть туловища была немного выше грудной клетки (под таз Рис. 122 А. Анатомия желчного пузыря и желчных протоков. Обозначения: 1 — желчный пузырь: а — дно желчного пузыря; б — тело желчного пузыря; в — шейка желчного пузыря; 2 — сфинктер Люткенса; 3 — пузырный проток; 4 — правый и левый печеночные протоки; 5—общий печеночный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — проток поджелудочной железы; 8 — сфинктер Одди; 9 — двенадцатиперстная кишка подкладывается подушка). Это способствует дальнейшему прохождению оливы через пилорический канал. Одновременно можно на правое подреберье положить грелку, что тоже поможет пилорусу раскрыться. 3. С помощью глотательных движений зонд продвигается дальше — в 12-перстную кишку (до 2-й метки на зонде). Ребенку дошкольного возраста зонд вводится на 40-45 см, школьного — 45-50 см. Проведение зонда длится 30-60 минут. В некоторых случаях конец зонда в желудке может закрутиться и в 12-перстную кишку не пройти. Для установления местоположения оливы существует несколько способов: - отсосать шприцем немного жидкости и определить ее реакцию: кислая — олива в желудке, щелочная — в 12-перстной кишке; - содержимое 12-перстной кишки в отличие от желудочного сока более прозрачное и имеет золотистый цвет; - можно шприцем (объем 20 мл) ввести воздух — если олива в желудке, то при введении воздуха возникает слышимое врачом и ощущаемое больным урчание; если олива в 12-перстной кишке, урчания нет; - контрольная рентгеноскопия. В лежачем положении с поднятым тазом больной находится до конца процедуры. 4. Наружный конец зонда опускается в сосуд и находится там все время, пока в него через зонд будет самостоятельно вытекать жидкость. Таблица 19 Нормативные показатели дуоденального зондирования
* англ. turbid ** в п/з — в поле зрения I порция (А), получаемая вначале, — это дуоденальное содержимое, в состав которого попадает также желчь из общего желчного протока. Т.е. порция А — это смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки 12-перстной кишки. 5. Через 15-20 мин. после получения порции А в 12-перстную кишку шприцем через зонд вводится раздражитель. Цель введения раздражителя: вызвать сокращение мышц желчного пузыря и одновременно открытие сфинктера общего желчного протока. Чаще всего применяют: - 20-30 мл 25% раствора магния сульфата; - 20-30 мл 20% раствора сорбита или ксилита; - 30-45 мл оливкового масла; - 50 мл 10% раствора глюкозы. После введения раздражителя на 10 минут зонд необходимо зажать зажимом. Наружный конец его перекладывается в другой сосуд. Через 10-20 минут после введения раздражителя из зонда самостоятельно течет темная жидкость. Это П порция (Б) — пузырная желчь. 6. Вслед за окончанием поступления пузырной желчи наступает небольшая пауза. Конец зонда перекладывается в третий сосуд. Если из зонда поступает светлая жидкость — это III порция (С) — печеночная желчь. Полученную желчь необходимо обследовать не позже 30 мин., так как после этого времени ее состояние изменяется (разрушаются клетки, лямблии). В таблице 19 представлены нормативные данные трех порций. При оценке результата дуоденального зондирования во внимание берутся следующие данные: - наличие всех порций и их объем — незначительное количество порции или отсутствие указывают на нарушение оттока желчи при отеке воспалительного генеза, когда сокращение желчного пузыря не возникает, при закупорке общего желчного протока камнем, сдавливании его опухолью, а также указывает на полное прекращение выделения желчи из печени при гепатите, циррозе; - цвет порций: • темно-коричневый цвет всех порций — признак гемолитической анемии; • зеленый цвет порции А указывает на застой в 12-перстной кишке при лямблиозе; • светлая желчь в порции В — признак гепатита и цирроза печени (уменьшение концентрации билирубина); • пузырная желчь также может иметь светло-желтый цвет за счет нарушения концентрационной функции желчного пузыря при воспалительном процессе тяжелого течения; • более темный цвет порций А и В с зеленоватым оттенком — проявление воспалительного процесса и застоя желчи в желчном пузыре; - прозрачность — мутность — признак воспалительного процесса; помутнение порции А может возникнуть от примеси желудочного сока (в таком случае рН ниже 7,0); - реакция — кислая реакция порции В (рН 4,5-5,0) является признаком инфекционного поражения желчного пузыря (органические кислоты бактериального происхождения); - удельный вес — повышение его в порции В указывает на явления застоя, а снижение — на нарушение концентрационной функции желчного пузыря (при воспалительных процессах); - значительное увеличение количества лайкоиитоь. элиталил. полгьле-ние слизи возникают при воспалении; - лямблии в любой порции — признак лямблиоза; яйца гельминтов — описторхоза, стронгилоидоза и т.п.; - куиеталды холестерина, билиг-убииата калыпр;. желчных кислот — признак желчнокаменной болезни; - в химическом исследовании анализа указывается концентрация основных компонентов полученной желчи: • билирубина (показатель уменьшается при гепатите, циррозе печени, механической желтухе; в порции В — при холецистите и нарушении концентрационной функции желчного пузыря; увеличивается при гемолитической желтухе, в порции В повышается придискине-зии с явлениями застоя); Исследование желчи Дата 14.04.2001 Ф.И.О. Иванов А. Возааст 15лет Порция "А" 20 мл_ Цвет_желтый_ Прозрачность несколько мутная Реакция рН 6.2_ Удельный вес 1.012_ Микроскоция Лейкоциты 8-10 в п/з_ Эпителиальные клетки 6-8 в п/з Лямблии обнаружены_ Слизь в небольшом количестве Примеси билирубинат калышя в _небольшом количестве Порция "В" - 30 мл_ Цвет_темно-ковичневый Прозрачность мутная_ Реакция_рН4.9_ Уцельный вес 1.014 _ Микроскоция Лейкоциты 40-50 в п/з_ Эпителиальные клетки 30-35в п/з Лямблии_-_ Слизь в значительном количестве Примеси билирубинат кальиия в _большом количестве Химическое исследование Билирубин — 480мкмоль/л Порция "С - 50мл_ Цвет_светло-желтый_ Прозрачность_полная_ Реакция_щелочная_ Удельный вес 1.010_ Микроскония Лейкоциты 2-4 в п/з_ Эпителиальные клетки 1-2 в п/з Лямблии_z_ Слизь_-_ Примеси_;_ Химическое исследование Билирубин - 410 мкмоль/л Рис. 123. Дуоденальное зондирование • холестерина (показатель уменьшается при нарушении оттока желчи, в порции В при холецистите; увеличивается — при гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, при дис-кинезии с явлениями застоя); - в порциях могут быть обнаружены штаммы стафилококка и кишечной палочки (воспалительный процесс), дополнительные примеси — соли (желчнокаменная болезнь). Пример — рис. 123. Рассмотренный классический 3-фазный метод дуоденального зондирования в связи с неполной информативностью в настоящее время как отдельный метод применяется редко. Однако трактовка его дает показатели о физиологических особенностях желчевыводящей системы и возможность понять более сложные объективные методы дуоденального зондирования. Фракционное (5-фазное) дуоденальное зондирование Цель метода — поочередно оценить тонус, моторику, реактивность разных отделов желчевыделительной системы (сфинктеров: Одни — итальянский хирург ХГХ-ХХ века, Люткенса, мышц общего желчного протока и желчного пузыря). Суть этого метода в отличие от рассмотренного выше состоит в том, что во время использования дуоденального зондирования получают 5 порций желчи. 1 фаза = холе шховая (фаза порпии А) начинается от момента попадания Таблица 20 Нормативные показатели 5-фазного дуоденального зондирования
зонда в 12-перстную кишку. Сфинктер Одди (=сфинктер печеночно-подже-лудочной ампулы) в связи с механическим раздражением оливой зонда слизистой оболочки 12-перстной кишки сначала сокращается, и желчь поступает после его расслабления. При этом выделяется небольшое количество содержимого общего желчного протока золотисто-желтого цвета — порция А Нормативные данные всех фаз представлены в таблице 20. II фаза = время закрытого сфинктера Одди, что возникает после введения через зонд раздражителя (чаще всего применяется раствор магния сульфата или сорбита). Раствор раздражает нервные окончания большого сосочка 12-перстной кишки, в результате чего возникает спазм сфинктера общего желчного протока. Зонд не зажимается. При этом прекращается выделение желчи — это рефрактерный период. Бели он будет меньше указанного времени (2-6 минут) — тонус сфинктера Одди снижен, если больше — повышен. В случаях, когда пауза удлиняется до 10-15 минут, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. При этом возможны два варианта: - если желчь появится сразу после этого, желчевьщеление заторможено спазмом сфинктера Одди; - желчь не появляется и после введения новокаина — имеется патология, перекрывающая просвет или сжимающая сфинктер (камень, опухоль). III фаза = фаза порции А дистального отдела общего желчного протока — это время от момента расслабления сфинктера Одди в ответ на действие желчегонного раздражителя до начала появления пузырной желчи (порции В). Удлинение этой фазы указывает на затруднение прохождения желчи через пузырный проток. 5-фазное дуоденальное зондирование Дата 14.04.2001 Ф.И.О. Иванов А. Возраст 15лет 1фаза 1. Продолжительность_15 мин. 2. Количество 15 мл_ 15 мин. II фаза 1. Продолжительность. 2. Сфинктер Одди зияет 3. Введено 10 мл 0.5% раствопа новокаина через зонд (необходимое подчеркнуть) III фаза 1. Продолжительность , 12 мин. 5мл
Заключение Сделайте сами! Продолжительность II и Ш фаз в сумме, т.е. промежуток времени между действием раздражителя и появлением пузырного рефлекса, называется латентным временем и длится 5-11 мин. ГУ фаза — это период опорожнения желчного пузыря, т.е. выделение порции В (является показателем тонуса мышц желчного пузыря и сфинктера Люткенса). Если выделение желчи удлиняется, применяют более сильный раздражитель (20-30 мл оливкового масла). Трактовка изменений порции в виде прерывистого выделения желчи после второго раздражителя: признак застоя желчи в желчном пузыре, гипотонии мышц в нем или нарушения проходимости пузырного протока. V фаза — выделение печеночной желчи (порции С). Рис. 124. Результат 5-фазного дуоденального зондирования Дополнительным диагностическим методом является повторное введение во время У фазы раздражителя через зонд. Повторное выделение пузырной желчи после введения раздражителя указывает на неполное опорожнение желчного пузыря в TV фазе в связи с гипотонией мышц. Противопоказания дуоденального зондирования: сужение и варикозное расширение вен пищевода, наличие желудочного кровотечения на протяжении недели, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние, бронхоспазм, выраженное возбуждение. Пример анализа — рис. 124 (Обратите внимание! Результаты зондирования на рис. 123 и 124 — это данные одного больного. Т.е. при 5-дЬазном дуоденальном зондировании устанавливаются уже рассмотренные выше показатели качества и состава всех порций — А, В и С). Перед рассмотрением следующих данных лабораторного обследования в первую очередь необходимо предупредить студентов, особенно из других стран, в том, что в разных странах, даже в разных лабораториях одной страны или одного города существует много разнообразных методов обследования организма человека. В связи с этим полученные результаты одного анализа, сделанного в разных лабораториях, могут значительно отличаться по роказателям и их значениям. Кроме того, цифровые показатели всегда зависят от единицы измерения. Для предотвращения ошибок при трактовке лабораторных анализов необходимо обязательно посмотреть на единицу измерения. Уважаемые студенты-иностранцы! Когда Вы приедете к себе на родину на работу, сразу же поинтересуйтесь применяемыми у Вас нормативными лабораторными показателями. При необходимости без чувства стыда уточните эти вопросы в лаборатории. Анализ крови на печеночные пробы Цель: выяснение функций печени. Для исследования используется венозная кровь. Нормативные данные Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л Прямой - 2,05-5,1 мкмоль/л Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л (Внимание! Нормативные показатели прямого и непрямого билирубина можно не запоминать, так как соотношение между прямым и непрямым билирубином ~ 1:3, и сумма показателей должна быть равна показателю общего билирубина. Пример: 2+6,5=8,5) Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,2 мл Тимоловая проба - 1-6,5 ед. АЛТ (аланинаминотрансфераза) — 0,1-0,75 мкмоль/ч-л (0-30 ед.) ACT (аспартатаминотрансфераза) — 0,1-0,45 мкмоль/ч-л (0-40 ед.) Для разумного восприятия анализа вспомним обмен билирубина (рис. 125). Образование билирубина — одного из желчных пигментов — происходит из гемоглобина в результате разрушения эритроцитов в клетках системы моно-нуклеарныхфагоцитов=СМФ (печени, селезенки, костного мозга). Такой билирубин называется «свободным» или «непрямым», не дает прямуюреакцию с реактивом Эрлиха (немецкий врач, биохимик XIX-ХХвека), плохо растворяется в воде и адсорбирован на белках плазмы крови. Он поступает в печень, а затем в составе желчи в желчный пузырь. Часть свободного билирубина в печени подвергается конъюгцрованию с глюку-роновой кислотой. После этого билирубин называется «прямым» (дает прямую реакцию с реактивом Эрлиха). Он тоже с желчью поступает в желчный пузырь. Ряс. 125. Обмен билирубина Оба вида билирубина (в большей мере прямого и в меньшей мере непрямого) выделяются с желчью в кишечник, где в отделе толстой кишки под действием бактерий отщепляется глю-куроновая кислота. Образующийся после этого стеркоби-линоген выводится с калом. Небольшая часть стерко-билиногена всасывается в большой круг кровообращения и выводится почками с мочой. Однако по-старому в большинстве анализов его могут называть уробилино-геном. который является промежуточным продуктом процесса образования стер-кобилиногена. На самом деле незначительное количество уробилиногена тоже выводится с мочой. Под влиянием света и солнечных лучей эти продукты обмена превращаются соответственно в стеркобилин и уробилин (иногда так может быть написано на бланке анализа). Трактовка анализа Общий билирубин. Гипербилирубинемия — увеличение количества билирубина в организме — на коже г»е€сикз. слизистых -6:.: чках. нуггях проявится иктеричностью (желтухой). Два последних места имеют особое значение при осмотре больных черной расы. По механизму возникновения и при этом несколько разнообразного цвета желтуха бывает: - гемолитическая (гемолиз эритроцитов — отравление, Rh — конфликт у новорожденного, действие лекарственных препаратов и др.); цвет — лимонно-желтый: - паренхиматозная (нарушение структуры и функции клеток печени — вирусный гепатит); - механическая/обтураиионная (нарушение проходимости желчевыво-дящих путей — опухоль головки поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь); цвет - зеленовато-желтый. В начале заболевания, когда в крови имеется еще небольшое количество билирубина, кожа приобретает ярко-желтый цвет. При всех иглах желтух кпнпент.мния общего бклинуОина 6v:^r повышена (иктеричностью на коже это проявится, когда показатель будет больше — вспомните — 50 мкмоль/л у новорожденного, 85-100 мкмоль/л у недоношенного ребенка и 21-30 мкмоль/л у старших лиц). А вот поцлгетулн прямого и нипшмого билирубина могут помочь врачу более точно установить генез желтухи: - гемолитическая желтуха — печень в результате гемолиза эритроцитов и значительного поступления непрямого билирубина не способна перевести большое его количество в прямой билирубин; поэтому в крови определяется значительное повышение непрямого и нормальный или через некоторое время несколько повышенный уровень прямого билирубина; - паренхиматозная — имеются нарушения внугрилеченочного преобразования непрямого билирубина в прямой и билирубиновыдели-тельной функции печени, потому в анализе крови определяется увеличение обеих >рм ГилигуГина. однако АолЫЖ повышается количество непрямого билирубина: - механическая желтуха — в связи с нарушением проходимости или внепеченочной закупоркой отток желчи в кишечник нарушен, поэтому уаеличивс/гсл количестю прямого Рилирубина. Затем при нарушении функции паренхимы печени повышается количество непрямого билирубина. Сулемовая проба — это показатель функции печени в обмене белка. В печени синтезируется альбумин, фибриноген, глобулины. Методика этого анализа поможет запомнить трактовку результатов пробы: в 0,5 мл сыворотки крови добавляется до ее помутнения 0,1% раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 мл сулемы. Проба будет положительной при вирусном гепатите, циррозе печени, когда помутнение наступает при добавлении меньшего количества сулемы (например. 1,4 мл). Тимоловая проба (Маклагана — исследователь XX века) тоже указывает на состояние белковосинтезирующей функции печени. Особое значение она имеет при безжелтушной форме вирусного гепатита и в преджелтушном периоде — показатель увеличивается, т.е. проба положительная. В остром периоде гепатита проба будет резко положительной (до80ед.). Проба отрицательная (-) — признак цирроза печени. Внимание/Анализ назначается только со 2-го года жизни. АЛТ и ACT. Некоторые внутриклеточные ферменты, в частности АЛТ и ACT, находятся в клетках печени в высоких концентрациях, поэтому по- Анализ крови на печеночные пробы Ф.И.О. Петров А. Возраст 10лет Отделение детское Дата 15/05 Общий билирубин 90 мкмоль/л Прямой 15 мкмоль/л_ Непрямой 75мкмоль/л_ Сулемовая проба 1.2мл_ Тимоловая проба 40 ед._ ACT 1.85 мкмоль/ч-л_ АЛТ 2.31 мкмолъ/ч-л_ Рис. 126. Анализы крови на печеночные пробы вреждение гепатоцитов сопровождается повышением активности этих ферментов в сыворотке крови. Активность трансаминаз увеличивается при остром гепатите. Примеры — рис. 126. Дайте характеристику анализам крови на печеночные пробы. Анализ мочн на амилазу Анализ мочи на амилазу (старое название—диастаза) предложен немецким физиологом и биохимиком XX века Вольгемутом, поэтому его часто называют анализ мочи по Вольгемуту. Это один из наиболее важных показателей при обследовании поджелудочной железы. Нормативные данные — 4-64 ед. (4,8, 16,32,64 ед.), те. каждая следующая цифра в 2 раза больше предыдущей. Активность фермента может быть: - повышена (128 ед., 2S6 ед. и т.д.) при остром панкреатите (а также некоторых вирусных заболеваниях — грипп, паротит); - понижена (2 ед., 1 ед.) при хроническом панкреатите, нефрите и др. Внимание! Для достоверности анализа моча должна быть доставлена в лабораторию в теплом виде. Пример — рис. 127. Анализ мочи на амилазу Ф.И.О. Иванов С. Возраст 12 лет Отделение детское Дата 20.03.01 Амилаза мочи_1024 ед_ Анализ крови на печеночные пробы Ф.И.О. Сидоров Возраст 3 дня Отделение родильное Дата 25/05 Общий билирубин 220мкмоль/л Прямой _30 мкмоль/л Непрямой 190 мкмоль/л Сулемовая проба_2 мл_ Тимоловая проба -_ ACT 0.30 мкмоль/ч-л_ АЛТ 0.45мкмоль/ч-л_ Рис. 127. Анализ мочи по Вольгемуту 312 Копрологическое исследование Копрограмма — это результат макроскопического, химического и микроскопического исследования кала. Анализ является обширным, довольно достоверным показателем функции многих отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника). Кал собирается в чистую посуду. Общий вид анализа в норме и патологии представлен в таблице 21. Таблица 21 Копрологическое исследование
Трактовка анализа Результаты микроскопического исследования от первого до восьмого (остатки в кале непереваренной пищи) являются показателями процесса пищеварения. Записывается количество в плюсах — в норме может быть (-), (+) или (++). Большое количество — (+++) или (++++) — указывает на нарушение соответствующих процессов пищеварения. Например, увеличение: - соединительной ткани и мышечных волокон (креаторея) — признак ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, а также возможно быстрого передвижения химуса по кишечнику (энтерит); - нейтрального жира (стеаторея) — показатель недостаточности панкреатической липазы, быстрого транзита химуса (энтерит); - нейтрального жира, жирных кислот и мыл (мыла — это остатки жирной пищи) указывает на недостаточное количество желчи; - клетчатки и крахмала (амилорея) происходит при недостаточности поджелудочной железы, остром воспалении тонкой кишки. Слизь в большом количестве, увеличение лейкоцитов, эритроцитов. эпителия — признак выраженного воспалительного процесса в кишечном тракте (дизентерия, энтероколит). Наличие простейших (лямблии) и яиц гельминтов (острицы, аскариды) — показатель их инвазии в кишечнике. Уважаемые студенты! Для проявления знаний охарактеризуйте результаты патологических анализов копрологических исследований, приведенных в 3 и 4 колонках таблицы 21 и поставьте предполагаемый диагноз. Анализ на бактериальную флору в кишечнике Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1см и тут же опускается в стерильную пробирку, герметически закрываемую. В течение 2 часов анализ должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 2-3 дня. В нем указывается наличие или отсутствие в кишечнике патогенной флоры — золотистого стафилококка, возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, у детей грудного возраста — условно-патогенной флоры и др. Примеры — рис. 128. Исследование кала N° 9 Дата 12.09.00_ Больной Иванов Г. Возраст 10 лет_ Отделение гастроэнтерологическое_ Выделены палочки дизентерии Shie. Zonne Сальмонеллеза_-_ Паратифа_=_ И др. _ Исследование кала N° 10 Дата 12.09.00 Больной Петров И. Возраст 4 мес._ Домашний адрес Козицкого. 7/3_ Кем направлен и по какому поводу участковым _врачом — нарушения ступа_ Возбудители дизентерии и сальмонеллеза - ЭПКП, патогенный стафилококк_- УПМ_Proteus Vulgaris_ Рис. 128. Анализы на бактериальную флору в кишечнике Анализ кала на дисбактериоз кишечника Свежий кал (с 2-3 мест каловой массы) собирается в стерильную посуду и без задержки отправляется в бактериологическую лабораторию. В полученном через 2-3 дня результате указывается: - общее количество кишечных палочек; - % количество разных видов нормальной флоры; - наличие патогенной флоры. Нормативные данные представлены в таблице 22. Дисбактериоз — это нарушение состава флоры в кишечнике. Причины, дисбактериоза: - нерациональное применение антибактериальных препаратов (в первую очередь антибиотиков), что приводит к гибели большого количества флоры, чувствительной к препарату, и значительному размножению флоры, резистентной к нему; - продолжительные заболевания; - нарушение питания; - аллергические реакции. Таблица 22 Показатели анализа кала на дисбактериоз кишечника в норме и патологии
Результаты бакисследования кала на дисбактериоз № 3 Отделение_грудное Больной_Бабченко. 6 мес
Рис. 129. Анализ кала на дисбактериоз кишечника (по новым нормативным показателям) В анализе наличие дисбактериоза проявляется: - уменьшением количества кишечных палочек; - нарушением % количества разных видов флоры (значительное увеличение одной, отсутствие другой флоры — бывают разные варианты); - одним из главных показателей — уменьшением количества бифидум-флоры — 107, 10* и тд.; - наличием патогенной флоры. Пример анализа у больного — таблица 22 (Дайте трактовку анализа кала). В последнее время в нашей стране внедряется другая единица измерения показателей анализа на дисбактериоз, нормативные данные которого представлены на рисунке 129 (по данным Киевской медицинской академии последипломного образования), а также указаны результаты обследования пациента. Анализ кала на яйца гельминтов Кал берется с 2-3 мест каловых масс в чистую (нестерильную) емкость. Таким способом можно диагностировать у ребенка аскаридоз, трихоцефа-лез и другие виды глистных инвазий. Однако отрицательный результат не обязательно указывает на отсутствие заболевания. Ведь это анализ на яйца гельминтов, а не на наличие самих гельминтов. Яйца же выделяются непостоянно, потому такое обследование в некоторых случаях необходимо назначить примерно 3 раза через 1-2 дня. По статистическим данным, носителями гельминтов является 1/3 (!) жителей планеты. Наиболее частыми являются аскаридоз (рис. 130 А) и трихоцефалез. Поэтому лечение глистной инвазии врач иногда назначает при отрицательном анализе, руководствуясь клиническими признаками.
Рис. 130. Результаты обследования кала. Обозначения в тексте Соскоб на энтеробиоз Обычной палочкой (можно спичкой) с ватой на конце необходимо утром (не подмыв ребенка!) провести в месте выделения яиц острицами — вокруг ануса. Анализ положительный — у ребенка есть энтеробиоз (рис. 130 Б). При выявлении глистной инвазии у ребенка обследованию подлежат все члены семьи. И, независимо от результатов анализов, лечить необходимо всех. Анализ кала на скрытую (англ. latency) кровь Кровь в небольшом количестве, выделяющаяся из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в кале не видна, и фекалии имеют нормальный цвет. Кал может быть черного цвета (мелена), если крови много. Именно для выяснения наличия крови в испражнениях назначается такой анализ кала (сдается в чистой посуде). Анализ положительный может быть патологического генеза: - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; - трихоцефалез — глисты периодически сосут кровь со слизистой оболочки кишок, затем отпадают в полость, а кровотечение из ран продолжается. Иногда кровь появляется в кишечнике до другой причине: - прорезывание и стоматологическое лечение зубов; - носовое кровотечение; - травмирование слизистой оболочки ротовой полости; - алиментарного характера — прием плохо обработанного мяса, печени; - кстати — кал может быть черного цвета при приеме ребенком с лечебной целью активированного угля, для лечения анемии — глобиро-на и др. (у врача, если он не знает об этом, тоже может возникнуть мысль о наличии в кале крови). В таком случае нужно подробно собрать анамнез, назначить соответствующую диету (исключить мясо и мясные отвары) и через 3 дня анализ повторить. Положительный результат (при явном отсутствии кровотечения из верхних отделов) указывает на выделение крови из ниже расположенных участков желудочно-кишечного тракта. Примеры — рис. 130 В (бензидиновая проба в модификации датского врача XX века Грегерсена). Уважаемые студенты/Вас, возможно, удивило то, что при разборе лабораторных анализов указаны правила сбора материала, сроки сдачи в лабораторию и некоторые другие особенности методов. Это же не работа врача, скажете Вы. Да. Но незначительное нарушение этих правил станет причиной неправильных результатов обследования. Не пожалейте своего времени и подробно объясните родителям особенности сбора материала для анализа. В таком случае результат будет достоверным — это подарок Вам (Вы будете удовлетворены своими знаниями) и подарок больному (Вы своевременно и правильно его будете лечить). ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Пилороспазм Пилороспазм — заболевание детей раннего возраста, которое обычно возникает в неонатальном периоде. В основе пилороспазма лежит периодически (!!!) наступающий спазм мыши пилорической части желудка без нарушения структуры пилоруса. Это патология неврогенного характера (преобладание симпатической нервной системы). Клинические признаки — см. таблицу 23. Уважаемые студенты! При рассмотрении симптомов этого заболевания необходимо, как и всегда, не просто выучить их наизусть, а подумать и обосновать причины и время их возникновения. Таблица 23 Дифференциальный диагноз пилороспазма и пилоростеноза
* кокарда — это сплошной или с незначительной щелью значок, который прикрепляется на передней части головного убора, чаще военнослужащих В основе лечения пилороспазма лежит уравновешивание отделов нервной системы и расширение пилорического отдела желудка. Прогноз благоприятный. Пилоростеноз Пилоростеноз — это врожденная аномалия желудка, проявляющаяся сужением пилорической части. В основе пилоростеноза лежит внутриутробное нарушение формирования пилоруса, в котором отмечается гипертрофия гладких мышц и недоразвитие нервных клеток. Эти нарушения приводят к сужению пилорического отдела, что препятствует прохождению пищи из желудка в 12-перстную кишку. Лечение хирургическое. Клиника пилороспазма, которая устанавливается на первом месяце жизни ребенка, по многим признакам схожа с признаками пилоростеноза. При дифференциальном диагнозе этих заболеваний (табл. 23) необходимо объяснить причину их отличий. Хронический гастрит В основе хронического гастрита — заболевания детей школьного возраста — лежат морфологические изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к нарушению секреторной и двигательной функций. По современным данным, главным в этиологии гастрита является бактериальная флора — Helicobacter pylori. Способствуют возникновению гастрита разные экзогенные и эндогенные факторы: - нарушение режима питания; - неудовлетворительное качество принятой пищи (продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка, — очень кислые, острые, соленые блюда; преимущественно твердая и сухая пиша; очень горячие блюда; одностороннее питание; употребление пищи, не соответствующей возрасту и т.п.); - переедание; - продолжительный прием лекарственных препаратов, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, сульфаниламиды); - нервно-психическое, эмоциональное и умственное перенапряжение; - врожденные аномалии, перенесенные заболевания (дизентерия, холецистит), хронические очаги инфекции (тонзиллит), нарушения эндокринной и нервной систем, вызывающие структурные изменения слизистой оболочки желудка (эндогенные факторы). В зависимости от нарушений секреции выделяют 3 вида хронического гастрита: с пониженной, повышенной и нормальной секреторной функцией. Главным клиническим признаком всех 3 видов гастрита является боль в эпигастральной области. При опросе ребенка необходимо установить характер боли (чаще ноющая — англ. ache), время ее возникновения (обычно через короткий промежуток после приема пищи). Иногда при сборе жалоб врач может предположить вид нарушения секреторной функции желудка: - если боль возникает после приема острой пиит и уменьшается в ответ на щелочную (молоко), вероятнее всего кислотность повышена: - если же боль усиливается после приема молока, щелочного по соста-ву, — секреторная функция понижена. Иногда больные жалуются на чувство полноты и тяжести в эпигастраль-ной области. Частым клиническим проявлением являются диспептические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, срыгивание, рвота и нарушения стула (понос, чередование его с запором). Почти у всех детей снижается аппетит. Однако диагностика хронического гастрита является нелегкой врачебной задачей, так как это заболевание редко бывает изолированным (часто сочетается с дуоденитом, энтеритом). А главное проявление — боль в эпи-гастральной области — может быть и при заболеваниях рядом расположенных органов. Уточнение диагноза с определением уровня секреции проводится с помощью специальных методов исследования. Данные исследования желудочного содержимого следующие. Для гастрита с повышенной секреторной функцией характерным является повышение показателей рН-метрического исследования желудка, с пониженной секреторной функцией — снижение показателей этого метода. При гастрите с нормальной секреторной функцией заболевание проявляется главным образом клиническими признаками без нарушения данных функционального обследования желудочного содержимого. Методом фиброгастроскопии можно установить разнообразные поражения слизистой оболочки: бледность или гиперемия, отек, инфильтрация, кровоизлияния, истончение, сглаживание или отсутствие складок, наличие значительного количества слизи и т.п. И на основании таких данных обнаружить следующие формы гастрита: поверхностный, геморрагический, гипертрофический, атрофический и эрозивный. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Язвенная болезнь (англ. ulcer) — заболевание детей старшего возраста (12-15 лет). В зависимости от локализации выделено две формы — язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12-перстной кишки. Этиология заболевания аналогична этиологии гастрита, т.е., по современным данным чаще всего это патология бактериального характера — Helicobacter pylori. В том числе возникновению заболевания способствуют разнообразные экзо- и эндогенные факторы. Основные клинические проявления: 1) боль: - локализация — чаше в правой половине эпигастральной области; - время возникновения — ночью («ночные» боли), утром натощак («голодные» боли), перед приемом пищи днем; - боль часто сопровождается тошнотой, изжогой, рвотой: - особенностью боли при язвенной болезни является ее периодичность, которая соответствует обострению заболевания и длится примерно 6-8 недель, после чего наступает ремиссия; 2) запоры (язвенная болезнь 12-перстной кишки); 3) общие жалобы — раздражительность, реже апатия (англ. apathy), слабость. Одна из характерных особенностей язвенной болезни — сезонность: обострение обычно наступает весной и осенью. При исследовании желудочного содержимого установлено, что при язвенной болезни желудка кислотообразующая функция может быть в пределах нормы, несколько повышена или понижена, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки кислотность желудочного сока повышена. Важным методом для точной диагностики язвенной болезни является метод фиброгастроскопии. Дискинезия желчевыводящих путей В основе лискинезии желчевыводяших путей (ДЖВП) лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных протоков, которое проявляется недостаточным или чрезмерным сокращением мускулатуры желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящего протока. Этиология: нарушение иннервации ЖВП, нарушение питания (режим, состав и количество пищи), гельминтные инвазии и др. ДЖВП по типу нарушений сокращения мускулатуры желчного пузыря делят на 2 типа: гипокинетический и гиперкинетический. ДЖВП по 1Шюютетичдскому tw.v возникает у детей с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (n.vagus). Моторная функция желчного пузыря замедляется, он растягивается, в нем задерживается желчь. Одна из главных жалоб — ноющая, тупая, продолжительная боль в правом подреберье. Дополнительные признаки — снижение аппетита, отрыжка, тошнота, изжога и запор. ТЖВП по гнперкннетичьскому типу развивается у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Боль в правом подреберье острая, колющая, кратковременная, иногда иррадиирует в правое плечо и правую лопатку. При объективном исследовании отмечается болезненность в точке Кера, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Боаса, Лепинэ при обоих типах ДЖВП. Рис. 131. Больной С, 10 лет, ДЖВП. Холецистография. А — до приема желчегонного препарата; Б — через 45 минут после приема его. Какой тип ДЖВП? Одним из методов дифференциальной диагностики типа дискинезии является определение размеров желчного пузыря при УЗ И или с помощью холецистографии. В случае ДЖВП по гипокинетическому типу желчный пузырь почти не уменьшается или незначительно (например, до стимулятора — 8 х 4 см, после — 7 х 3,5 см). При ДЖВП по гиперкинетическому типу происходит чрезмерное уменьшение размеров желчного пузыря (например, соответственно 10 х 4 см и 3 х 1,5 см). Пример — рис. 131. Синдром печеночной недостаточности Синдром печеночной недостаточности — это комплекс глубоких нарушений функционального состояния печени. По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Этиология синдрома очень полиморфная. Печеночная недостаточность может развиться как при многих патологических процессах других систем в организме, приводящих к повреждению гепатоцитов, а также как осложнение уже имеющегося заболевания печени. Возникает недостаточность, когда поражено 75-80% паренхимы. К наиболее частым причинам относятся: - заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз, опухоли: - экстремальные Факторы — травмы, ожоги, значительная кровопоте-ря, переливание крови; - отравление гепатотропными токсическими веществами (грибы, фосфор), непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, аминазин); - нарушение внутрипеченочной гемодинамики: - развитие внепеченочного холестаза (желчнокаменная болезнь, опухоль общего печеночного или желчного протоков); - тяжелые патологические процессы других органов и систем (инфекционные, сердечно-сосудистые заболевания). Основные клинические признаки (в конце изучения курса пропедевтики детских болезней механизм образования симптомов студенту нетрудно будет объяснить): - адинамия, апатия, иногда возбуждение (выраженность нервно-психических расстройств является основным критерием оценки тяжести печеночной недостаточности); - «печеночный» (сладкий! запах пота, мочи, изо рта; - плохой аппетит. - постепенное снижение тургора тканей; - кожа и слизистые оболочки, склеры: а) сухие; б) иктеричные; в) наличие кровоизлияний и кровотечений; - размеры печени чаше уменьшаются, иногда увеличиваются; - болезненность печени при пальпации: - спленомегалия: - асцит: - отеки: - патологические типы дыхания (чаще Куссмаудя). Все лабораторные показатели резко изменены. Уважаемые студенты! Не все лабораторные данные ясны Вам в начале изучения пропедевтики детских болезней. Однако они станут доступными для понимания уже в конце изучения и будут необходимы в будущем. Рассмотрим главные. Лабораторное исследование Функций печени: - гипербилирубинемия с увеличением количества непрямого билирубина; - снижение сулемовой пробы; - повышение тимоловой пробы; - повышение активности трансаминаз. Анализ крови на белок и белковые Фракции: - гипопротеинемия; - гипоальбуминемия; - гапергаммаглобулинемия. Общий анализ крови — лейкоцитоз. Синдром нарушенного кишечного всасывания (= синдром мальабсорбции) Синдром нарушенного всасывания — это клинический си мптомокомплеке, в основе которого лежит нарушение всасывания одного или нескольких пищевых веществ в слизистой оболочке тонкой кишки. В основе патогенеза синдрома лежит снижение активности или почти полное отсутствие ферментов, а также возможное недостаточное поступление пищеварительных соков вследствие закупорки протоков кишечных желез и возникающее на основании этого нарушение расщепления и передвижения конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку. В последние годы наблюдается учащение случаев синдрома мальабсорбции, особенно у детей раннего возраста. Существует много форм симптомов нарушенного всасывания, которые по этиопатогенезу делятся на две группы: - первичные (наследственно обусловленные) — в основе лежит врожденная недостаточность ферментов (например, пептидаз, энтерокиназ) или нарушение всасывания аминокислот, витаминов и др.; - вторичные (приобретенного генеза) — развиваются при длительном применении антибиотиков, после кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии, при хроническом гастроэнтероколите, обильной инвазии простейшими (лямблиоз), после значительной резекции тонкой кишки, у детей грудного возраста в связи с чрезмерным или ранним приемом злаков и др. Основные клинические признаки: - хронический понос (с полифекалией и стеатореей); - резкое выпячивание живота (большое количество химуса и метеоризм); - отеки (механизмом их образования является гипопротеинемия); - гипотрофия, истощение; - при длительном течении — гипостатура. Примерами развития синдрома мальабсорбции являются целиакия, муковисцидоз, лактазная недостаточность. УХОД ЗА РЕБЕНКОМ Методы и правила ухода: 1) промывание желудка часто применяется при отравлении, приеме некачественной пищи. Проводится по назначению врача. В основе процедуры лежит так называемый сифонный (англ. siphon) метод — т.е. введение череззон: во ги вжелуцдк и щупивание из него громывных во i по принципу сообщающихся сосудов. Порядок промывания: - готовится 3-5 литров кипяченой воды комнатной температуры, стерильный зонд и воронка: - определяется необходимая для введения длина зонда — расстояние от переносицы до пупка: - так как процедура неприятная и ребенок, особенно младшего возрас-ja, может несколько сопротивляться, лучше медсестре-помощнице (это может быть младшая медсестра) закрепить ноги ребенка между своими, руки прижать к туловищу и поддерживать его голову. Ребенка стгшш&ШЗЕШШ держать не нужно. Тяжелому больному процедура проводится в лежачем положении на спине. При промывании желудка в связи с отравлением ребенка необходимо положить на левую сторону (в положении на правой стороне промывные воды будут течь в 12-перстную кишку); - зонд вводится в желудок при глотательных движениях ребенка. Внимание! Во время глотания надгортанник прикрывает вход в дыхательные пути и поэтому, вводя зонд в этот момент, можно не бояться проведения зонда в дыхательные пути. При значительной чувствительности слизистой оболочки ротоглотки, сопротивлении ребенка, что может не позволить провести зонд, необходимо за 2-3 минуты до на-.чала зев и глотку смазать 10% раствором новокаина; - после введения на наружный конец зонда надевается воронка; - основной момент процедуры — удерживая воронку ниже уровня желудка, в нее до верха наливается вода (объем жидкости отвечает объему желудка). Затем воронка поднимается вверх, и вода при этом по зонду затекает в желудок. Такой процесс длится до тех пор, пока воду еще видно в воронке. Как только вода дошла до самой узкой части, воронка плавно опускается вниз, несколько наклоняется, и вода, поступающая из желудка, выливается. pfiT.e-M, вы рпенн'/й noji'i о.-жен ра: нятьсл i 'бьему налитой. Воронка снова наполняется свежей водой и процедура повторяется. Промывание проводится до тех пор, пока выливаемая вода не будет чистой: - зонд вынимается; - по назначению врача промывные воды направляются в лабораторию на анализ; 2) при заболеваниях кишечника часто назначается его промывание с помощью очистительной клизмы (англ. enema); клизма — это введение в нижний отдел кишечника жидкости с лечебной и диагностической целью; Орновные правила: - температура воды, которой промывается кишечник детям раннего возраста, 25°С, старшего возраста — комнатной температуры; - необходимый объем жидкости для введения зависит от возраста-. • до 1 года — постепенно увеличивается от 30 до 150 мл; • 1-5 лет — увеличивается от 150 до 300 мл; • 5-15 лет — повышается от 300 до 500 мл; - вода набирается в стерильный сосуд: для ребенка раннего возраста используется резиновый баллончик с мягким наконечником, детям старшего возраста — с тшгчрлу н-.к.нгчник. м, к;-т>-_-ий см^зивг-стся вазелином или другим жиром; - положение ребенка: • в грудном возрасте — на спине с поднятыми вверх ногами; • старше 1 года — на левом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах; - в прямую кишку на 3-5 см вводится наконечник и вода осторожно выжимается из баллона; - наконечник вынимают; для того чтобы в течение нескольких минут жидкость удержалась в кишечнике, лучше на это время свести ягодицы. После этого ребенок оправляется; 3) >ход при пдспсптичесуих расе" ройсгиах: - рвота: • положение ребенка — сидячее; маленьких детей держат на руках, опустив голову ребенка вниз; если больной в тяжелом состоянии — голову повернуть набок ниже туловища; • успокоить ребенка: • после рвоты — малышу раннего возраста, тяжелому больному протереть слизистую ротовой полости салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором слабой концентрации или обычной теплой водой; старший ребенок должен сам прополоскать рот; • соблюдение правил гигиены: • обязательно определить количество рвотных масс: • оставить рвотные массы для осмотра врачом, по назначению отправить в лабораторию для анализа; - понос: • по назначению врача ставить очистительную клизму: • соблюдать правила гигиены: • посчитать частоту выделений стула: • определить количество выделенной массы и записать в истории болезни (рис. 60); • оставить испражнения для осмотра врачом, по назначению которого отправить в лабораторию на анализ; • следить за питанием больного. При диспептических расстройствах часто назначается такое лечение, когда ребенок в течение нескольких дней принимает специально назначенную пищу и разного вида жидкость (чай, раствор глюкозы, рисовый отвар, специальные лекарственные напитки). Часы приема и объем пищи значительно отличаются от обычных правил. Медсестра, особенно если ребенок находится в больнице без матери, должна придерживаться всех правил такого вида кормления, записывать данные в медицинской документации и о любом нарушении сообщить врачу; - тошнота: • психологически успокоить ребенка; • с целью уменьшения ощущения тошноты можно дать больному выпить 100 мл воды с 2-3 каплями нашатырного спирта; иногда помогает стакан горячего чая, кусочки льда; • дать лекарства по назначению врача; - срыгивание; - доврачебная помощь и уход при желудочно-кишечном кровотечении: • горизонтальное положение на спине в постели: • успокоить ребенка: • положить пузырь со льдом на живот: • запретить прием пиши, могут быть эффективными кусочки льда per os; • срочно вызвать врача: • следить за строгим соблюдением диеты во время лечения; 4) особенности питания больных детей в тяжелом состоянии: - положение — в постели с несколько поднятой головой; - психологическая подготовка больного; - если ребенок грудного возраста находится на естественном вскармливании и может сосать грудь матери, то длительность кормления должна быть небольшой, в течение 2-3 минут с перерывами; если малыш отказывается сосать грудь, можно покормить небольшими порциями сцеженного молока, с большими отверстиями в соске или чайной ложкой; больные старшего возраста тоже кормятся ложкой небольшими порциями; - в ряде случаев по назначению врача увеличивается частота кормлений и уменьшается объем разового приема пиши; - соблюдение правил гигиены — положить салфетку на грудную клетку, рядом на постельное белье; после приема пищи вытереть ребенка, вытряхнуть крошки, провести мероприятия по профилактике пролежней. ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ Проблема питания кажется простой только в ее названии. В действительности главной задачей перед родителями и врачами для нормального развития ребенка в течение всей дальнейшей жизни является полноценное питание в грудном возрасте, что в педиатрии называется вскармливанием. Именно в этом периоде отмечается наиболее интенсивное увеличение массы и длины тела, формирование внутренних органов и систем, иммунологического статуса. Необходимым компонентом полноценности этих процессов является поступление в организм всех основных ингредиентов и дополнительных элементов с пищевыми продуктами. Диететика — один из самых сложных физиологических и клинических разделов врача-педиатра. Древнегреческий поэт Феогнид еще в VI веке до нашей эры писал: «Сытость чрезмерная больше людей погубила, чем голод». Однако маленькому ребенку опасны как переедание, так и неполноценное вскармливание. Для предотвращения последствий таких нарушений врач проводит расчет вскармливания детям при патологических отклонениях физического развития (гипотрофии и паратрофии), недостаточном или чрезмерном поступлении ингредиентов в организм, многих эндокринных заболеваниях и т.д. Проблема детского питания имеет особое значение в ряде слаборазвитых стран, где на фоне голодания и белково-калорийной недостаточности нередко развивающиеся там эпидемии инфекционных заболеваний приобретают катастрофическое течение. Находясь в утробе матери, плод «получает пищу» через плацентарное кровообращение: из крови матери в систему кровообращения плода поступают все необходимые питательные ингредиенты. Поэтому желудочно-кишечный тракт и мочевыделительная система плода на протяжении всей беременности постепенно созревают для выполнения необходимых функций, которые будут на них «возложены» после рождения ребенка (прием, переваривание и всасывание пищи, выведение остатков обмена веществ). От плода все лишнее опять возвращается в кровь матери. Питание обеспечивает следующие основные, жизненные особенности и функции организма: - физическое и нервно-психическое развитие ребенка; - в детском возрасте создание, а затем непрерывное восстановление всех тканей; - с пищей поступает энергия, необходимая для внешней работы, передвижения, а также для всех внутренних процессов в организме; - с продуктами поступают ингредиенты, из которых синтезируются гормоны, иммуноглобулины, антитела, ферменты и другие необходимые для организма вещества. Для осуществления этих функций ребенок должен получить питательные вещества необходимого состава и объема. Это имеет особое значение для молодого растущего организма. В связи с нерациональным питанием возникают нарушения физиологического и психического развития, отставание в массе тела и росте ребенка, которые после достижения определенного возраста являются необратимыми и не могут быть компенсированы ни в какие последующие периоды жизни. Отсюда вытекает основное требование к рациональному (лат. rationalis — умный) питанию — количество и качество принимаемой пиши должны соответствовать потребностям организма. Итак, питание ребенка на первом году жизни называется вскармливание. Вскармливание обеспечивает адаптацию малыша к внешнему миру и определяет рост и развитие детского организма. Существует 3 основных вида вскармливания: - естественное=натуральное=грудное; - искусственное; - смешанное. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Естественным называется такое вскармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Однако, если до введения прикорма молоко составляет не менее 4/5 от общего объема принимаемой пищи или ребенок получает донорское молоко, вскармливание тоже называется естественным. Грудное вскармливание обеспечивается молочными железами матери при их нормальном функционировании. Грудные железы начинают развиваться у девочек в старшем школьном возрасте, а окончательно формируются во время беременности. Фазы развития грудных желез и лактации (лат. lactatio — выделение молока) — рис. 132: 1) маммогенез — в первые 2-3 месяца беременности происходит гипертрофия паренхиматозной и уменьшение интерстициальной ткани, интенсивная трансформация клеток в альвеолы, их увеличение (под влиянием гормона прогестерона'), удлинение и разветвление протоков молочных ходов и молочных синусов (способствует этому гормон эстроген): 2) лактогенез — образование молока клетками альвеол и выделение его под влиянием гормона передней доли гипофиза пролактина. Гормон вырабатывается во время сосания груди, однако «работает» он не во время акта сосания, а после кормления, подготавливая молоко на следующее вскармливание. Больше всего пролактина образуется в ночное время; 3) галактопоэз (=продукция молока) — это секреция молока клетками альвеол и под влиянием мышечных волокон, которые при этом сокращают- Рис. 132. Анатомо-физиологические особенности молочной железы в период лактации. Обозначения: 1 — мышечные клетки (сокращаются под влиянием окситоцина); 2 — клетки, секретирующие молоко (выделяют молоко под действием пролактина); 3 — альвеолы; 4 — протоки; 5 — молочные синусы, в которых накапливается молоко; 6 — ареола; 7 — сосок. ся (чему способствует гормон зад- \ -у ней доли гипофиза окситоцин). ; \ Движется молоко вначале в протоки, а затем в молочные синусы. В последних оно накапливается. Действие окситоцина не более простое, а намного сложнее действия пролактина. Вырабатывается он до и во время кормления, «заставляя» молоко выделяться. Фаза галактопоэза внешне со стороны ребенка проявляется актом сосания. В поддержке лактации принимают участие другие гормоны — кортизол, инсулин, гормоны щитовидной и паращитовидных желез и гормоны роста; 4) фаза автоматизма — после родов на лактацию рефлекторно влияет акт сосания, при котором опорожнение ацинусов стимулирует секрецию следующего количества молока. Вместе с тем автоматизму способствуют социально-бытовые условия и психика матери. Признаки хорошей лактации 1. Цилиндрическая Форма молочных желез (только после первых родов). 2. Выраженная пигментация ареолы вокруг соска (у женщин белой расы). 3. Темперап.у?. кожк под молочной железой ия i-.S-l.^C ;-цше. чем в подмышечной области. 4. Хорошо выражена венозная сеть на коже молочных желез. 5. После кормления молоко при легком сцеживании вытекает не каплями, а струйками (англ. jet, spurt). Правила естественного вскармливания 1. Перед каждым кормлением необходимо помыть грудную железу (по современным правилам при частом — по показаниям — вскармливании это делается не каждый раз). 2. При удовлетворительном состоянии матери на второй день после родов вскармливание проводится в ее спокойном, уверенном состоянии, в удобном, расслабленном стучим (можно лежачем) положении. Тело ребенка необходимо прижать к телу матери, лицо направить к материнской груди. Поддержанные снизу голова и тело малыша должны быть в одной плоскости. Мама в это время должна ласково смотреть на малыша, любоваться им. Рис. 133. Правила прикладывания ребенка к груди. Обозначения: А — правила не соблюдены; Б — правила соблюдены (англ. keep) 3. При каждом кормлении ребенок прикладывается только к одной молочной железе, чередуя их. В некоторых случаях (при недостаточном количестве молока) прикладывается к одной грудной железе, а после ее опорожнения и недоедании малыша докормить его молоком со второй железы. Следующее кормление начать с указанной второй железы. 4. Вначале нужно сцедить несколько струек молока, затем приложить ребенка к груди. Малыш должен хорошо захватить ртом не только сосок, ■п м бниипую часть апеод" "»^"'Т^^т"П g ГТГТТН m'TfrTT'ilttfl Рот при этом должен быть хорошо открыт, а нижняя губа вывернута наружу (рис. 133 Б). Нарушение таких правил прикладывания к груди вызывает боль, затем нарушается целостность соска и на нем появляются трещины (англ. chapped). В результате этого кормление будет очень болезненным, не в полном объеме. Возникающая при этом задержка молока в молочной железе (лактостаз) уменьшает дальнейшую секрецию и способствует развитию ги-погалактии. 5. После кормления на 1-2 месяце жизни необходимо сцеживать из груди оставшееся молоко (задержка молока в железе тормозит лактацию). В дальнейшем, как правило, стабилизируется образование нужного количества грудного молока, и сцеживание не проводится. 6. С целью дополнительной профилактики образования на соске трещин необходимо после кормления вытереть молочную железу чистой тонкой пеленкой. Норвежские педиатры при частом кормлении рекомендуют протереть сосок и ареолу каплями грудного молока и дать им высохнуть. 7. Продолжительность кормления ~ 20-30 мин. Однако, по современным взглядам, не существует точного времени разового вскармливания ребенка. Разные дети сосут грудь с несколько разной частотой в течение дня и с разной продолжительностью одного кормления. Так называемые «ленивые сосуны» долго сосут, «проворные сосуны» быстро наедаются. Нельзя отнимать малыша от груди, если он еще сосет. Во-первых, он должен удовлетворить свои «аппетитные» потребности, и, во-вторых, молоко значительно отличается по своему составу в начале и в конце кормления. 8. Положение ребенка после кормления уже выучили. 9. Если по какой-то причине ребенок не сосет грудь, необходимо сцедить грудное молоко для того, чтобы продолжалась его секреция в дальнейшем. 10. При необходимости, для выяснения степени лактации, ребенку назначается контрольное взвешивание. С этой целью на весах определяется фактическая масса тела ребенка до кормления и после него. Внимание! Не переодевать ребенка, даже если он оправился или помочился. Разница между полученными цифрами указывает на количество молока, принятого малышом за одно кормление. Проводится это 3-4 раза в день. Рассчитав между полученными цифрами средний показатель и умножив его на количество кормлений в течение суток, мы узнаем общий объем молока, которое ребенок высасывает за 24 часа. Пример. Ребенку 2 месяца. Масса тела до кормления 4100 г, после — 4150 г. Ребенок высосал 4150-4100 = 50мл молока. При трех таких кормлениях малыш высосал 45мл, 50мл и 35мл. В целом установлено, что за 4 кормления ребенок получил 50+45+50+35мл = 180 мл молока. В среднем за одно кормление малыш высасывает 180:4 = 45 мл молока. Мама кормит ребенка 6раз в сутки. Общее количество молока 45х 6 = 270мл. Семиотика нарушений лактации Лактационный криз. Примерно у 2/3 матерей, дети которых находятся на естественном вскармливании, на 2-м месяце малыша возникает временное уменьшение количества молока. Матерью-кормилицей при этом не ощущается в груди «прилив» молока (они не плотные, а мягкие). Это Физиоло- гическое (!) явление называется лактационным кризом. Он обусловлен физиологическими послеродовыми гормональными изменениями у матери в этот период или ее значительной усталостью. У некоторых матерей-кормилиц такой лактационный криз может возникать несколько раз. Лактация необходимого количества молока восстанавливается (т.е. наступает релактация) при своевременной верной тактике, основными моментами которой являются: - увеличить частоту кормлений; - во время каждого кормления прикладывать малыша к обеим грудным железам; - для стимуляции секреции пролактина обязательно кормить ребенка в ночное время; - не давать малышу пустышку и не давать сосать через соску; - предоставить матери физический и психологический покой, сделать массаж и рекомендовать ей более разнообразное питание. Голодный криз — это также кратковременное уменьшение количества молока у матери-кормилицы на 3, 7 и 12 месяцах лактации. Обусловлен криз в кормлении увеличением «требования» ребенка относительно молока в связи со значительным его ростом в период указанных месяцев жизни. Голодный криз — явление тоже физиологическое. Тактика стимуляции лактации аналогична описанным выше методам при лактационном кризе. Гипогалактия Гипогалактия — это нарушение секреторной функции грудных желез в виде ее уменьшения. При этом суточное количество выделяемого молока не удовлетворяет потребности ребенка. Есть много причин гипогалактии: - неполноценная информация и подготовка беременной женщины и матери к правилам грудного вскармливания (вспомните, их нарушения приводят к развитию лактостаза): в настоящее время много ученых мира считают это основной причиной гипогалактии; - часто она развивается в результате заболеваний матери — неврологическая и эндокринная патология (у 50% женщин, страдающих сахарным диабетом), заболевания сердечно-сосудистой системы, доброкачественные опухоли матки и яичников, острые воспалительные процессы и пороки молочной железы при инфантилизме; - большое значение имеют поздний токсикоз беременности, чрезмерное кровотечение во время родов: - галакторея/, - ст 'eccoaue с. стиянкч. ajjcorv;;',. уаукотики и куасние: - прием медикаментов во время беременности, родов и в послеродовом периоде; - более позднее, с нарушением правил первое прикладывание ребенка к груди, нарушение правил прикладывания: - нерациональный режим и питание матери, ее Физическое и умственное перенапряжение: - роды в позднем возрасте (старше 35 лет); - нередко встречаемые маститы (воспаление грудной железы). Чаще всего выявляется несколько причин гипогалактии. В ряде случаев этиологию установить не удается. Классификация гипогалактии По этиологии гипогалактия бывает: - первичная — обусловлена эндокринными заболеваниями матери (сахарный диабет и др.); - вторичная — возникает в связи со многими рассмотренными причинами (кроме гормональных); однако, как сказано выше, чаще всего вторичная гипогалактия развивается из-за нарушений правил вскармливания. По времени возникновения гипогалактия бывает: - ранняя — появляется в первые 10 дней после родов; - поздняя — появляется через 10 дней после родов. По степени дефицита молока выделяют 4 степени гипогалактии: I — дефицит молока не более 25% суточной потребности; II — дефицит молока — 26%-50%; Ш — дефицит молока — 51%-75%; IV — дефицит молока — более 75%. Профилактику гипогалактии необходимо проводить еше до ее начала. В первую очередь нужно устранить причины, которые могут привести к ее развитию: в детском возрасте предусмотреть развитие инфантилизма (обеспечить нормальный режим питания, условия жизни и обучения и т.д.), в дальнейшем своевременно лечить заболевания, провести профилактику осложнений беременности и родов. Кормящей матери необходимо создать удовлетворительные материально-бытовые условия, предупредить возникновение стрессовых состояний и инфекционных заболеваний. Женщина должна соблюдать гигиенические правила ухода за молочными железами, получать полноценные продукты питания. Главная роль в профилактике гипогалактии возлагается на ритмичное и полное опорожнение молочных желез. Ритм вскармливания, соответствующий потребностям и возрасту ребенка, способствует формированию положительных условных рефлексов. При этом повышается секреция молочных желез и улучшается сосательный рефлекс у ребенка. Немаловажную роль в профилактике гипогалактии играет сцеживание молока в неонатальном периоде жизни ребенка, когда он высасывает небольшое количество его (сцеживание по 10-15 минут после каждого кормления до полного опорожнения молочных желез). Уже стало ясно, что не освобожденные ацинусы тормозят секрецию молока, а интенсивное сцеживание и раздражение соска являются сильными стимуляторами лактации. Препятствует гипогалактии раннее первое прикладывание ребенка к груди матери — сразу после родов. Если грудное вскармливание в это время противопоказано (инфекционное заболевание матери, тяжелые продолжительные роды, болезнь новорожденного и др.), через 2 часа нужно сделать первое сцеживание молока, продолжать его регулярно до нормализации состояния и прикладывания новорожденного к груди. Если соблюдение всех правил профилактики гипогалактии не привело к положительному эффекту, применяются лекарственные препараты. Пример трактовки. В конце 2-го месяца малыша суточное количество молока у матери уменьшилось до 60% от необходимого объема. При обследовании эндокринное заболевание у матери не выявлено. Диагноз: гипогалактия вторичная, поздняя, II степени. Галакторея — самопроизвольное (англ. spontaneous) выделение молока из грудных желез матери. Существует 2 варианта: - молоко вытекает из одной грудной железы при кормлении другой; - кроме описанного первого варианта, молоко вытекает из обеих желез, в том числе между кормлениями. На фоне галактореи часто происходит угасание лактации. Агалактия — отсутствие материнского молока. Противопоказания грудного вскармливания Со стороны матери 1. При некоторых заболеваниях грудное кормление запрещено полностью (декомпснсированные состояния — почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые эндокринные и злокачественные заболевания, туберкулез, сифилис, столбняк). 2. Прием следующих лекарственных средств: противораковых (цитоста-тики) и радиоактивных. 3. Острые воспалительные заболевания вирусной и бактериальной этиологии, когда грудное вскармливание отменяется на определенный срок (дизентерия, брюшной тиф, грипп, пневмония, корь и др.). 4. Заболевания кожи. 5. Психические заболевания. Со стороны ребенка 1. В периоде новорожденности существуют некоторые тяжелые патологические состояния ребенка, при которых материнское молоко ему не противопоказано, однако требующее больших усилий сосание груди запрещено. Это родовая травма, нарушение мозгового кровообращения и глубокая недоношенность. Таких детей кормят сцеженным молоком. Вскармливание остается естественным. 2. При гемолитической болезни новорожденного (несовместимость по Rh-фактору и АВО-системе крови матери и плода) кормят донорским молоком (вскармливание остается естественным). 3. Некоторые врожденные заболевания — фенилкетонурия, «болезнь кленового сиропа» и др. Состав и отличительные особенности материнского молока В конце беременности и в первые дни после рождения ребенка из грудных желез выделяется молозиво (colostrum) — густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1,040-1,060. Молоко, которое получает малыш с 4-5 дня жизни, называется переходным, а со 2-3 недели — зрелым (относительная плотность 1,030). Молоко, которое выделяется в течение одного кормления, делится на: - раннее — в начале кормления; его выделяется много, имеет голубоватый оттенок; содержит много белка, лактозы; с ним ребенок получает необходимое количество воды (!); - позднее — в конце кормления; по сравнению с ранним молоком имеет более белый цвет; оно обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке). Таблица 24 Количество ингредиентов (г) и калорийность (ккал) 100 мл молока
В таблице 24 представлены средние показатели количества белков, жиров и углеводов в разных видах материнского молока и его калорийность, а также для сравнения указаны аналогичные данные коровьего молока. Как видно из таблицы 24, состав основных ингредиентов в материнском молоке значительно изменяется в неонатальном периоде жизни ребенка. Количество белка больше всего в молозиве еще до прикладывания ребенка к груди — 10-13 г/100 мл. Затем количество протеина уменьшается: в молозиве — 5 г/100 мл, в переходном молоке — 2,5 г/100 мл. В зрелом женском молоке белка|l,1-1,5 г/100 мл.|Однако его количество может быть разное. При необходимости нужно точно установить количество белка в материнском молоке. В коровьем молоке протеина 2,8-3,5 г/100 мл. Таким образом, при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком. Кроме того, белки женского молока отличаются не только количеством, но и качественными особенностями: - основным компонентом являются сывороточные белки — альбумины и глобулины; так как они аналогичны белкам сыворотки крови ребенка, то могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде; - важной отличительной особенностью белкового состава грудного молока от коровьего является соотношение между альбумино-глобули-новыми фракциями (мелкодисперсными, т.е. низкомолекулярными) и казеиногеном (крупнодисперсным, т.е. высокомолекулярным). Последний появляется в молозиве на 4-5 день лактации, количество его постепенно увеличивается. Соотношение между альбумино-глобули-новыми фракциями и казеиногеном в грудном и коровьем молоке соответственно равно 4:1 и 1:4; - казеиноген в желудке под влиянием желудочного сока створаживается и превращается в казеин; молекулы казеина женского молока более мелкие, чем коровьего, и поэтому при его створаживании хлопья становятся еще мельче; это один из факторов лучшего переваривания и усвоения белков женского молока по сравнению с коровьим; - в молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являясь лимфоцитами, синтезируют иммуноглобулины: особенно много Ig А (до 1,2 г/100 мл); - материнское молоко имеет большое количество таурина—аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это способствует усваиванию жиров), для формирования ткани у новорожденного, в первую очередь сетчатки глаза и головного мозга (у взрослого человека таурин синтезируется из цистина и метионина, что не происходит у ребенка). Обшие функции белков — см. «Обмен белков». Количество жира в молозиве, переходном и зрелом женском молоке уве-личивается (табл. 24). Количество жира в зрелом грудном молоке — 13,5-4,5 г/100 мл] — не намного больше количества в коровьем (3,2-3,5 г/100 мл). Установлено суточное колебание жиров с максимумом, регистрируемым поздно утром и непосредственно после полудня. Основную часть жиров составляют триглицериды — 98%. Количество жира остается почти неизменным в течение всего времени естественного вскармливания. Однако его индивидуальные показатели могут колебаться в широком диапазоне, не только в соотношении общего количества жиров, но и в составе жирных кислот. К главным особенностям жира грудного молока относятся: - в женском молоке имеется фермент липаза, которая способствует всасыванию 90-95% жира грудного молока (жира коровьего молока — меньше 60%); это имеет особое значение у грудных детей, у которых жиры являются основным источником энергии (до 50%): тем более что секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточные: - высокая степень дисперсности; - низкое содержание насыщенных жирных кислот, которые раздражают желудочно-кишечный тракт (их небольшое количество в грудном молоке служит одним из факторов меньшего числа дисфункций желудочно-кишечного тракта при естественном вскармливании); - высокое содержание (0,4 г/100 мл) ненасыщенных (эссенциальных) жирных кислот, основными из которых являются линоленовая и особенно важная для ребенка раннего возраста арахидоновая: эти кислоты не синтезируются в организме человека (в коровьем молоке их только 0,1 г/100 мл). Кислоты влияют на большое количество физиологических функций: значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость организма инфекциям, много их дериватов выполняют роль гормонов, они важны для развития мозга (арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани), а также служит основой витамина F; - считается, что увеличение количества жиров в позднем молоке действует, как регулятор насыщения. Обшие Функции жиров — см. «Обмен жиров». Количество углеводов в молозиве, переходном и зрелом молоке изменяется мало (табл. 24). В среднем в грудном и коровьем молоке углеводы составляют соответственного г/100 мл|и 4,5-4,8 г/100 мл. Углеводы в женском молоке — это в основном молочный сахар в виде бета-лактозы, составляющей 90% общего его количества. Функциональные особенности В-лактозы грудного молока следующие: - она доходит до толстой кишки, так как медленно всасывается в тонкой; - создает в толсти кишке слабокислую среду (рН 5-5,5), что губительно действует на гнилостные бактерии; - часть В-лактозы получила название «бифидус-фактор». Действие его в толстой кишке — бифидогенность — вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, которая нормализует состав флоры в кишечном тракте (росту физиологической бифидум-флоры одновременно способствует слабокислая среда). Эта особенность углеводов грудного молока в значительной степени обеспечивает нечастое возникновение дисбактериоза у детей, находящихся на естественном вскармливании; - стимулирует синтез витаминов группы В. В отличие от женского молока, в коровьем молоке содержится главным образом а-лактоза. В большей части она усваивается в тонкой кишке. Отсюда становится ясным, что коровье молоко не выполняет вышеописанные функции углеводов на первом году жизни ребенка. Поэтому у детей, находящихся на искусственном вскармливании, часто возникает дисбактериоз, развиваются бактериальные заболевания кишечника и даже при отсутствии заболеваний стул имеет более высокий показатель рН. Как видно из таблицы 24, самым калорийным является молозиво. В среднем калорийность женского молока также несколько выше калорийности коровьего. Еще одной особенностью женского молока является его осмолярность. которая равна 260-270 мОсм/л. Она очень близка к осмолярности плазмы крови. Это способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте почечные механизмы его регуляции еще незрелые. В женском молоке есть необходимый для развития детского организма состав витаминов. Их значительно больше, чем в коровьем молоке. Однако количество витаминов зависит от сезона года и питания матери. Накопление жирорастворимых витаминов происходит в организме плода в последние месяцы беременности. Поэтому при нерациональном питании будущей матери и у недоношенных детей часто развивается гиповитаминоз. В норме в зрелом женском молоке количество витамина D незначительное — 0,15 мкг/100 мл. Тем не менее установлено, что активность витамина D3 женского молока в 10 ООО раз выше активности чистого витамина D3. Кроме того, по данным современных исследований, основным источником витамина D у грудного ребенка является кожа, в которой под влиянием солнечных лучей за короткий период (10-30 минут) образуется его необходимое количество. Количество витамина А, очень необходимого для новорожденного, в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке. Витамина К в молозиве тоже больше, чем в зрелом молоке, а также в раннем молоке больше по сравнению с поздним. Однако через 2 недели у детей, которые находятся на естественном вскармливании, витамин К уже образуется кишечной флорой. Количество витамина Е в женском молоке полностью отвечает потребностям ребенка. Потребности ребенка в водорастворимых витаминах обеспечиваются главным образом полноценным питанием матери и, на основании этого, составом грудного молока. А также имеет значение прием соков. Количество в женском молоке минеральных солей и микроэлементов (кальций, фосфор, магний, железо, йод, медь, цинк, марганец, натрий, калий, хлор и др.) подвержено колебаниям, а также оно значительно зависит от состава принятой женщиной пищи во время беременности и кормления ребенка грудью. Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Отличается также соотношение между ними. Основные особенности минерального состава: 1) в материнском молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение между кальцием и фосфором — 2:1, что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка; в коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше; последний лучше всасывается, а это приводит к гипокальциемии у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании; 2) железа в молоке менее 1мг/л, однако резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше железа любой другой пищи; в коровьем молоке количество его незначительное и всасывается около 30%; поэтому у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, до 6-8 месяцев почти никогда не развивается железодефицитная анемия; такое заболевание крови могут иметь только те дети, матери которых страдали дефицитом железа еще до беременности; 3) для детей раннего возраста особое значение имеют цинк и медь; в женском молоке их количество адекватное; цинк является микроэлементом, влияющим на синтез белка, рост ребенка, иммунную систему на клеточном уровне; биологическая ценность меди заключается в том, что она вступает в связь с белками низкой молекулярной массы; интересно, что введение per os дополнительного железа снижает реаб-сорбиию пинка и меди (эти новые научные данные необходимо учитывать при лечении ребенка). В материнском молоке также имеются: - активные ферменты (протеаза, трипсин, амилаза, липаза); - гормоны щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и кишечного тракта; - гормоноподобные вещества (эритропоэтин, кальцитонин и простаг-ландины); - Факторы специфической зашиты (1ц A. Ig М. Ip. G: количество их в мо-локе постепенно уменьшается; так, иммуноглобулина SIgA в молозиве и зрелом молоке соответственно 20 г/л и 0,5 г/л); - Факторы неспецифической зашиты (лизоцим, макрофаги); - антитела (к эшерихиям, шигеллам, кокковой и другой флоре). Как указано выше, больше всего иммунных тел в молозиве, что обеспечивает адаптацию новорожденного к условиям внешней среды и предохраняет его от заболеваний, особенно в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1 литр) иммунных факторов меньше, однако количество веществ, поступающих в организм ребенка, остается одинаковым, так как с возрастом малыш высасывает больше молока, компенсируя свои потребности. Доказано, что материнское молоко одновременно стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифической защиты. Для грудного молока характерно полное отсутствие антигенных свойств, тогда как белки коровьего молока являются высоко антигенными. Женское молоко всегда теплое — оптимальное для приема малыша. Следует отметить, что зрелое ,;у^чое мо ко зпачитс^ьн » --тличается по составу не только в том, раннее оно или позднее, не только у разных матерей, но даже у одной женщины в разных молочных железах, от одного кормления к другому, не говоря уже об изменениях на протяжении продолжительного времени лактации. Эти изменения не случайные, а функционально обоснованы индивидуальными потребностями грудного ребенка. Все рассмотренные выше особенности женского молока по количеству и качеству белков, жиров и углеводов, составу в нем витаминов, минеральных веществ, ферментов, гормонов, факторов защиты и т.д. указывают на биологическую ценность и незаменимость грудного молока у детей первого года жизни. Если в случае агалактии или по другой причине ребенок не получает грудное молоко, на протяжении первых 2-3 месяцев наиболее рационально кормить малыша донорским молоком. При пастеризации (термической обработке) донорского молока происходит значительное изменение его биологических свойств: разрушаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, снижается количество многих витаминов, теряют активность ферменты, антитела и иммуноглобулины и т.д. Поэтому вскармливание грудного ребенка донорским молоком считается естественным, только если оно не подвергается пастеризации. Полноценная лактация и вскармливание грудью положительно влияют не только на здоровье ребенка, но и на здоровье матери, так как: - это способствует быстрому сокращению матки после родов, что в свою очередь уменьшает возможность маточного кровотечения и следующей анемии у матери; - это является профилактикой мастопатии, а также на будущее предупреждает опухоли молочных желез, матки, яичников; - при постоянном и продолжительном естественном вскармливании это является природным фактором предупреждения следующей беременности через короткий срок. Режим кормления ребенка После нормальных родов новорожденный впервые прикладывается к груди еще в родильном зале. В течение 2-3 месяцев ребенок обычно получает пищу через 3 часа, т.е. кормят 7 раз в сутки: 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00 и 24.00. После этого длится ночной перерыв — 6 часов. Некоторые малыши просыпаются ночью с плачем — мама при этом индивидуально решает, нужно ли кормить новорожденного в ночное время. Постепенно малыш будет беспокоить ночью все реже и на 2-3 месяце просыпаться перестанет. Нужно ли кормить ребенка строго по часам? В неонатальном периоде условные рефлексы только начинают формироваться, и один из самых первых — рефлекс на кормление. Если подошло точное время приема пищи, а ребенок еще спит — не следует его беспокоить. Через короткий срок малыш проснется и своим плачем «потребует» его покормить. В случае преждевременного беспокойства ребенка можно предположить, что при предыдущем кормлении малыш не съел необходимого количества молока, и его плачем вполне обосновано чувство голода. Значит, пора прикладывать к груди. Такой режим вскармливания называется свободным. Именно такое правило, когда малыш сосет грудь так часто и так долго, сколько ои хочет, считается наиболее рациональным на первых месяцах жизни ребенка. Число кормлений может быть 8-12 раз на протяжении суток (по последним данным американских ученых — до 18 раз в сутки). В дальнейшем постепенно, по мере установления лактации у матери, формирования условных рефлексов у ребенка частое кормление перерастает в более регулярный режим и не представляет сложностей. Обычно допустимые колебание мажру irtfW"4^ ГТЧЯШ1 ™> УТЧНУ " ЧгГ»""!*"*-роашгным более поз-.чим или занним кормлением не: олжни пгуиишзп 1 часа. Если ребенок стал просыпаться через короткий период после кормления — 1-1,5 часа, врач должен оценить вскармливание малыша: возможно, у матери нет необходимого количества молока и развивающаяся гипогалактия приводит к постоянному голоданию? В случае продолжительного сна ребенка — больше 4 часов после кормления — необходимо установить состояние его здоровья: не заболел ли? Примерно к концу второго — на третьем месяцах жизни малыш начинает получать грудное молоко через 3.5 часа, т.е. 6 раз в сутки: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30,20.00 и 23.30. Ночной перерыв — 6,5 часов. С 4.5-5-месячного возраста, когда вводится прикорм, и до конца 1 года жизни интервал между кормлениями увеличивается до 4 часов и ребенок принимает пишу 5 раз в сутки: 6.00.10.00,14.00,18.00 и 22.00. Ночной перерыв — 8 часов. Расчет необходимого объема принимаемой пищи При грудном вскармливании ребенок обычно сам регулирует необходимое количество пищи. Для ориентировочного расчета необходимого объема грудного молока ребенку в возрасте 7-10 дней можно воспользоваться несколькими способами. 1. Формула Tvpa (отечественный педиатр XX века): V = п х 70 (масса тела новорожденного менее 3200 г) или п х 80 (масса тела новорожденного более 3200 г), где V — суточный объем пищи, п — возраст ребенка в днях. Пример: масса тела ребенка при рождении 3000 г, ему 4 дня, V = 4 х 70 = 280мл, разделив этот объем на число кормлений — 280мл: 7 = 40 мл, — получаем объем молока на одно кормление. 2. Формула Зайцевой (отечественный педиатр XX века) применяется до 8 дня жизни: V = 2% массы тела при рождении х п (обозначения те же). Пример: масса тела ребенка при рождении 3500 г, ему 6 дней, V = (2% от 3500) х6 = 70x6 = 420мл — это суточный объем пищи, на одно кормление необходимо — 420: 7 - 60мл молока. 3. Объем молока на одно кормление в среднем = 10 х п (обозначение прежнее). Пример:малышу 2дня, за одно кормление он должен принять 10x2 = 20мл молока. 4. Расчет объема молока (в мл) на 1 кормление, исходя из функциональной вместительности желудка: 3 мл х п х массу тела (кг) (обозначение то же) Пример: ребенку 5 дней, масса тела 3300г. За одно кормление ребенок должен получить: 3x5 х 3,3 = 50 мл. Для расчета суточного объема пищи ребенку старшего возраста существуют такие методы. 1. Объемный метод Гейбнера и Черни (немецкие педиатры ХГХ-ХХ века) — таблица 25. Таблица 25 Объемный метод расчета суточного объема пищи ребенку грудного возраста
Как видно из таблицы 25, суточный объем пищи у здорового ребенка можно рассчитать после его взвешивания и расчета необходимой части от полученного показателя массы тела. Чем старше ребенок, тем меньший объем пищи относительно массы он принимает. Пример: ребенку 5 месяцев, масса тела 6650 г, необходимый объем пищи в течение суток составляет 6650: 7 = 950мл. Количество пищи на одно кормление — 950мл: 5 = 190 мл. Внимание!!! При нормальной массе тела (отсутствие гипо- и паратрофии) все показатели рассчитываются на фактическую массу тела ребенка. 2. Более точным методом расчета суточного объема молока, особенно в случае паратрофии. гипотрофии и недоношенности, является калорийный метод Маслова (отечественный педиатр XX века): Ах Вх 1000 С где: А — возрастные потребности в ккал/кг м.т. (табл. 26); В — фактическая масса тела ребенка (кг); С — калорийность 1 л женского молока (табл. 26) Таблица 26 Суточные потребности ребенка грудного возраста в энергии
Исходя, из данных таблицы 26, потребность ребенка в ккал на кг массы тела с возрастом уменьшается. Примеры. 1. Ребенку 4 мес. Масса тела 6400 г. Расчет необходимого суточного количества молока: 115x6,4x1000 V=- = 1051мл. 700 Так как у ребенка грудного возраста суточный объем пищи не должен превышать 1л (табл. 25), необходимое количество молока в данном случае составляет 1000мл. Объем молока на одно кормление — 1000мл :6 = 166 = 170мл. 2. Ребенку 2 месяца, масса тела 3800г. 120 x 3,8x1000 V=-= 650мл молока — суточный объем. 700 На одно кормление — 650мл: 7 = 93 = 95мл. Внимание.'Метод Маслова применяется лишь до введения прикорма, так как после приема разнообразной пищи расчет сделать невозможно. Потребности ребенка в основных ингредиентах Одновременно с составлением необходимого объема принимаемой пиши педиатр должен рассчитать такой состав продуктов, чтобы имеющиеся в них ингредиенты соответствовали потребностям ребенка (табл. 27). Таблица 27 Суточная потребность детей первого года жизни в основных ингредиентах (г/кг массы тела)
Внимательно рассмотрите таблицу 27. Из указанных данных следует: 1) в течение первого года жизни потребность малыша в белках увеличивается и зависит от вида вскармливания; 2) потребность в жирах уменьшается, в углеводах — остается без изменений, однако цифры одинаковы при всех видах вскармливания. Внимание! Разница между потребностями ребенка и получаемым количеством ингредиентов не должна превышать 1 г (< >). Однако при этом количество получаемых углеводов может превысить потребности на 10 г. При естественном вскармливании до 4,5-5 месяцев основным продуктом малыша является материнское молоко, количество которого и состав его ингредиентов рассчитывается по указанным правилам. Затем в питание вводится прикорм. Введение прикорма Прикорм — это постепенная замена материнского молока приготовленной пищей. Ко времени введения прикорма ферментная система кишечника ребенка уже достаточно зрелая (англ. mature) для того, чтобы полноценно переварить и всосать всю дополнительную, кроме молока, пищу. Необходимость прикорма обоснована следующим: - постепенно количество молока у матери уменьшается; - в грудном молоке достаточное для нормального развития ребенка количество белков, жиров, углеводов имеется только до 4-5 месяцев малыша; - в продуктах растительного происхождения имеются минеральные вещества, потребность в которых к концу первого полугодия увеличивается; - для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта нужна клетчатка, которой нет в материнском молоке; - жевание (англ. mastication) во время прикорма — один из факторов правильного развития аппарата речи; - благодаря прикорму ребенок постепенно приучается к приготовленной пище и отвыкает от материнского молока. I прикорм вводится обычно в 4,5-5 месяцев или когда масса тела ребенка удваивается (англ. doubling) по сравнению с массой при рождении. Внимание: - даже при удвоении массы тела прикорм вводится не ранее 4 месяцев; - по современным данным, в случае нормального развития ребенка прикорм можно ввести и в б месяцев (но не позже!). Возраст, в котором рекомендуется первая дача прикорма, несколько отличается в разных странах: • Американская ассоциация педиатров — в возрасте свыше 5-6месяцев; • Индия — не позже 6 месяцев; • ВОЗ рекомендует введение прикорма не ранее 6-го месяца. Большинство детей первый прикорм получают в виде овощного пюре. В случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеет неустойчивый стул (склонность к диспептическим расстройствам), целесообразно начинать введения прикорма со злаковой (англ. cereals) молочной каши. Общие правила введения прикорма: - в 4,5-5 месяцев ребенок переводится на 5-разовое вскармливание (через 4 часа); и на втором кормлении, т.е. в 10 часов, дается первый прикорм; Внимание! Только одно кормление в течение суток заменяется приготовленной пищей, остальные 4 раза малыш получает материнское молоко; - первый раз приготовленная пища дается перед кормлением грудью, при этом нужно дать небольшое количество смеси — 15-20 мл, после чего докормить малыша материнским молоком; затем в течение суток следует наблюдать за тем, как ребенок отреагировал на новую пищу, какой у него стул, состояние кожных покровов (вспомните экссуда-тивно-катаральный диатез); при отсутствии нарушений на второй день можно дать малышу 50 мл прикорма и докормить грудным молоком; на третий день малыш получает 70-80 мл приготовленной пищи и необходимый, но еще меньший объем материнского молока; и так далее ежедневно нужно увеличивать объем прикорма и уменьшать количество молока; на протяжении 1-2 недель одно кормление полностью заменяется первым прикормом: - прикорм нужно давать ложечкой, а не через соску, так как ребенок, легко пососав пищу из бутылочки, может отказаться от материнской груди, сосание которой требует более значительных усилий. Необходимо предупредить родителей, что ребенок не всегда с большим удовольствием принимает новую для него пищу, да еще из ложечки. Маме необходимо набраться терпения и не торопиться, чтобы ребенок к этому привык; - приготовленная пища должна быть гомогенной; - по консистенции постепенно пищу жидкую (англ. thin) нужно заменить густой (англ. thick), которая приучает ребенка к жеванию; - в целом полное введение первого прикорма занимает один месяц; - прикорм можно начать, только когда ребенок здоров. Если малыш болен, необходимо дождаться его выздоровления. При даче первого прикорма в виде овощного пюре первый раз блюдо обычно готовится из картофеля (варится на воде, лучше на овощном отваре — англ. broth; для приготовления гомогенной массы можно добавить немного кипяченого коровьего молока). Как уже рассмотрено, на привыкание к первому прикорму уходит 1-2 недели. Затем мама постепенно через 3-5 дней добавляет к картофелю по одному виду другие овощи — морковь, капусту (англ. cabbage), кабачки (англ. vegetable marrow), тыкву (англ. pumpkin), свеклу (англ. beet). На 6 месяце в пюре постепенно вводится растительное, на 6-7 месяце — сливочное масло. При введении I прикорма в виде молочной каши наиболее рациональными считаются следующие злаки: рис, гречиха (англ. buckwheat), кукуруза (англ. maize, corn). Внимание! На основании исследований последних лет считается, что в часто применяемых раньше манной и овсяной (англ. oatmeal) крупах имеется значительное количество белков глютена и птиалина, которые способствуют возникновению у ребенка синдрома мальабсорбции (це-лиакии). Поэтому манную и овсяную кашу малышу раннего возраста лучше не давать. Кроме соблюдения указанных общих методов введения первого прикорма, необходимо выполнять следующие правила приготовления и постепенного изменения состава каши: - на протяжении первой недели ребенок получает 5% кашу, сваренную на половинном молоке, т.е. половина жидкости — это молоко, а вторая половина — это вода или, еще лучше, овощной отвар; - затем на второй-четвертой неделях 5% каша постепенно заменяется на 8-10% кашу (на половинном молоке); после чего 10% каша варится на цельном молоке и к ней добавляется 3% сливочного масла и 5% сахара: - в целом на привыкание ребенка к одному виду злака тоже уходит 1 месяц. Исследованиями последних лет установлено, что введение I прикорма в более ранний срок (до 4 месяцев) приводит к развитию следующих отрицательных последствий: - уменьшение количества грудного молока у матери (так как уменьшается частота и активность сосания); - появление анемии (так как уменьшается всасывание железа); - частые бактериальные заболевания кишечника (в связи с нарушением правил гигиены); - пищевая аллергия; - в дальнейшем более частое возникновение гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза. Матери рекомендации по вскармливанию дает участковый или семейный врач. При госпитализации больного уже в приемном отделении дежурный врач на каждого ребенка первого года жизни заполняет лист питания, в котором по часам указываются необходимые продукты. Если малышу 6 месяцев и ему полностью введен I прикорм, лист питания будет иметь следующий вид (Внимание! В образцах здесь и далее суточное количество принятой пищи — 1000 мл, на одно кормление — 1000: 5 = 200мл. Лист питания пока неполный):
*Гр. молоко — грудное молоко (такое сокращение здесь и далее) После полной адаптации ребенка к первому виду приготовленной пищи вводится II прикорм — примерно в 5,5-6 месяцев. Если первым было овощное пюре, то вторым — каша и наоборот. II прикорм постепенно на протяжении недели заменяет четвертое кормление, т.е. в 18.00. Образец листа питания ребенку 6,5 месяцев:
Таким образом, при назначении I и II прикормов ребенок получает материнское молоко 3 раза в день. Целесообразно 2 вида прикорма разделить, обеспечив между ними один раз кормление грудью, так как: - в 6 часов утра мать кормит ребенка одной грудью, а во второй грудной железе, которой она кормила еще накануне, застаивается много молока; - не следует нагружать желудочно-кишечный тракт малыша после первого прикорма в 10.00 вторым прикормом в 14.00 и таким образом дать ему отдохнуть. Студенты часто спрашивают: почему прикормы не вводят в 6.00 и 22.00? Объяснение простое. Утром желательно и ребенку и матери еще отдыхать, кормление грудью более простое для матери, да и малыш после этого быстро уснет. Получение плотной пищи на ночь — это нагрузка на желудочно-кишечный тракт, а ему тоже нужно отдохнуть. Если второй прикорм введен полностью (на первый и второй прикормы ребенок получает соответственно в 10.00 овощное пюре и в 18.00 кашу), обычно меняется время приемов таких видов прикормов — в 10.00 ребенок получает кашу, в 18.00 — овощное пюре. На 7 месяце II прикорм расширяется и приобретает вид обеда: ребенок получает нежирный мясной бульон, который постепенно заменяется супом, и овощное пюре. Соотношение между ними по объему приблизительно 1:2 (суп — 60-70 мл, овощное пюре — 140-130 мл). Эти два блюда мамы часто соединяют вместе. Получаемая пища называется суп-пюре овощной. С 6 месяцев в рацион II прикорма вводятся сухарики, печенье (количество постепенно увеличивается от 3-5 г до 10-15 г в конце 1 года жизни). С 7 месяцев ребенок получает хлеб пшеничный — соответственно с 5 г до 10 г (табл. 28). Обычно мучные изделия размягчаются в бульоне. С 7 месяцев в кормление вводится мясной фарш (из курятины, свинины, говядины). Начиная с небольших порций — 5 г, постепенно увеличивается разовый прием фарша до 20-30 г. С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендовать pjj6jQje_djapni. Учитывая ферментативную незрелость желудочно-кишечного тракта ребенка, отсутствие или начало прорезывания зубов, мясо вначале необходимо давать в хорошо перетертом, лучше гомогенном виде. С возрастом мясное блюдо готовится в более плотном виде, и к концу года ребенок получает фрикадельки (англ. quenelle), котлеты (англ. cutlet). Максимальное количество в этом возрасте на один раз — 70 г. Внимание! Введение мучных изделий, мясного блюда не увеличивает общее количество П прикорма. Оно, как и раньше, должно составлять 200 г. Поэтому количество супа-mope уменьшается. Одновременно при расширении П прикорма следует постепенно приучить ребенка к другим злакам — гречневой, кукурузной, затем к манной и овсяной каше. Образец листа питания ребенку 7,5 месяцев:
На 7-8 месяце ребенку в рацион питания вводится III прикорм. К этому времени в материнской груди образуется меньше молока, его застой в молочных железах не является опасным, поэтому нет необходимости чередовать грудное молоко и прикормы. Ребенок растет и обед, который он получал в 18.00, переносится на обеденное время взрослого человека — 14.00. В 18.00 малыш получает III прикорм. Он уже разнообразный: - нежирный — 9%, 20% жирности — творог (30 г и 50 г к концу 1 года) и кефир; - сухарик, печенье, булка, залитые горячим молоком; таким образом, цельное коровье молоко можно давать ребенку в 7 месяцев; - на 10 месяце жизни можно дать второй раз в день кашу, однако из другой крупы. Образец листа питания ребенку 10 месяцев:
В настоящее время удобными являются сухие инстянтные кяпго, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой и перемешать. Преимуществом этих продуктов является гарантированный состав, безопасность инфицирования, а также обогащение основными витаминами, кальцием, железом и др. (см. «Приложение №4»). А также изготавливаются консервированные продукты, которыми можно воспользоваться при введении прикорма в зависимости от возраста ребенка. Например: • сухая молочная смесь «Колобок» (с толокном) — с 5-6 месяцев; • «Бебимикс» (Югославия) с зеленым горошком и томатом, с картофелем и шпинатом (англ. spinach) — с 3 месяцев; • овощное пюре «Топ-Топ» (Голландия) — на 6-м месяце; • «Нестле» (Швейцария) — рисово-кукурузная каша с бифидобактери-ями, молочно-пшеничная каша, пшенично-овсяная, пшенично-ба-нановая и с другими фруктами, рисом, со многими злаками в одном составе — с 4-6 месяцев (варить их не надо); • мясные консервы «Чебурашка» (свинина, говядина), «Петушок» (куриный фарш), «Мясное пюре» (говядина) — с 7 месяцев; «Говядина с языком» (пюре) — с 8 месяцев; «Телятина с печенью» — с 8 месяцев; • «HiPP» (Австрия) — мясное пюре «Юниор» с рыбным, куриным, индюшачьим, телячьим пюре и др. — с 8 месяцев; • фруктово-творожное пюре «Дуэт», фруктовое пюре «Карапуз» (яблочное, тыквенное, вишневое и др.), «Банановое», овощные пюре и др. Введение прикормов закончено. Так как у матери молока выделяется все меньше и меньше, то обычно с 10-11 месяца первое, а к концу года последнее кормление заменяются цельным коровьим молоком, можно с печеньем или булкой. Однако (Внимание!!!), если у матери имеется молоко, и она не работает, или рабочее время у нее короткое, то наиболее идеальным для нормального развития ребенка считается кормить его грудным молоком, хотя бы 1-2 раза в день, и после первого года жизни (до тех пор, пока у матери будет молоко). Дополнительные пищевые добавки Мнения педиатров о даче соков и других пищевых добавок (вода, яичный желток, печень, творог) в последнее время значительно изменились. На основании глубоких научных исследований ученых разных стран мира доказано, что рекомендованное ранее время дачи воды (с первых дней жизни), соков (на первом месяце жизни) и других пищевых добавок (на 3-4 месяцах жизни) не оправдало (англ. justification) себя. Это приводит к следующим негативным последствиям: - в 40% случаев возникают аллергические реакции; - у 30% грудных детей развивается дисбактериоз и плохо переваривается пища; - снижается активность сосания груди, что ухудшает интенсивность лактации у матери. Риск нарушения здоровья детей при этом выше, нежели (англ. than) эффективность обеспечения ребенка витаминами с пищевыми добавками. Таким образом, ребенок, находящийся на грудном вскармливании, до 4-5 месяцев может полностью обойтись без каких-либо пищевых добавок. Современные данные о даче добавок следующие. Введение соков и пюре. Фруктовые и овощные соки как источники витаминов, минеральных веществ микроэлементов, показаны ребенку с целью: - профилактики гиповитаминоза, рахита и анемии; - положительного влияния на секреторную и моторную функции органов пищеварения; - благоприятного действия на микрофлору кишечника. Особенно это касается водорастворимых витаминов С, В и Р, которые имеются в фруктах. Морковный сок богат каротином — провитамином витамина А. Правила применения соков: - ребенок впервые получает сок в 3-3,5 месяца (т.е. на 4-м месяце жизни); так как ребенка необходимо очень осторожно приучать к первому, совершенно новому для него продукту, то прием сока начинается с нескольких капель в день. При нормальной реакции ребенка количество капель постепенно увеличивается, достигая 5 мл, 10 мл; и к концу 4 месяца ребенок за день принимает 20 мл сока; дальнейший помесячный объем — таблица 28; максимальный объем сока к концу 1 года —100 мл; - когда суточное количество сока небольшое, ребенок может принять его за 1 раз, в дальнейшем — на протяжении 2-3 раз в день; - соки лучше готовить в чистом виде перед употреблением (вьщавлива-ние фруктов, овощей); - на территории Европы начинают с яблочного сока. После этого дают вишневый, черносмородиновый (англ. black currant), морковный, сливовый (англ. plum), абрикосовый (англ. apricot), клюквенный (англ. cranberry), гранатовый (англ. pome|granate) соки, настой шиповника (англ. eglantine), лимонный, свекольный (англ. red-beet), капустный соки. С 4 месяцев можно давать банановый — единственный сок из тропических продуктов, который рекомендуется на первом полугодии на европейской территории; - запрещенным является виноградный (англ. vine) сок, который усиливает в кишечнике процесс брожения; - соки нужно давать сразу или через 1-1,5 часа после еды — в их составе есть сахар, что может снизить аппетит. Тем более, добавлять сахар в сок ни в коем случае не надо; - не рекомендуется одновременно давать смешанные соки из разных фруктов и овощей, так как вещества в одном из них могут разрушать витамины в другом; - введение сока начинается с одного вида фруктов, так как в случае аллергической реакции можно будет установить ее генез; на привыкание уходит не менее 1, иногда 2-3 месяца; - затем постепенно вводятся другие фруктовые соки; после привыкания, в течение дня лучше давать разные соки; - при отсутствии свежих фруктов и овощей можно использовать консервированные соки; - при склонности ребенка к запорам лучше давать морковный, апельсиновый, капустный, свекольный и сливовый соки: - при склонности к поносам рекомендуются вишневый, гранатовый, черносмородиновый и лимонный соки: - малиновый (англ. raspberries), клубничный (англ. strawberry), томатный соки — они красного цвета, цитрусовые (апельсиновый, мандариновый) и другие экзотические (манго, гуава, папайя) соки у детей Европы часто являются аллергенами. Поэтому ранее 6 месяцев их давать не рекомендуется; на втором полугодии их применение возможно, однако с учетом индивидуальной переносимости малыша. Через 2-4 недели после введения сока ребенку необходимо ввести фруктовое шоре. Обычно начинают с яблочного. Приучив к нему, готовят пюре и из других фруктов. Постепенно количество пюре увеличивается с 1/2-1 чайной ложки до 30-50 г на первом полугодии и до 100 г к концу I года — таблица 28. Внимание! Объем сока не относится к mmGx> ■ wwomv суточному «jftbew шипи Полученное малышом торе уменьшает объем иной разовой (в том числе и иной общей суточной) порции пищи на соответствующее количество С 5 месяпев ребенку, особенно с целью профилактики рахита, рационально ввести вареную печень, приготовленную в виде фарша и получаемую одновременно с овощным прикормом 2-3 раза в неделю. Дневная доза постепенно увеличивается с 5 до 30 г — таблица 28. Творог как источник белков ребенок получает с 5,5-6 месяцев. Дневная доза постепенно возрастает с 10 г до 50 г (в конце 1 года жизни) — таблица 28. Принимается творог перед кормлением грудью 3-4 раза в неделю. В данном случае он не является показателем введения прикорма. Яичный желток (отваренный) впервые дается малышу в 6 месянев вместе с продуктами прикорма, через день. Он является источником водорастворимых витаминов, жирорастворимых А и D, кальция (что особенно эффективно для профилактики рахита), железа. Доза постепенно увеличивается с 1/5 до 1/2 части — таблица 28. Яичный желток противопоказан детям с аллергическим диатезом, а также в случае аллергической реакции на желток. Вода. Мнение педиатров о необходимости приема ребенком воды, как и других пищевых добавок (при естественном вскармливании), в последнее время особенно изменилось. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют исключитель- 1вние м.доение-.-, начина от :-ож Таблица 28 Схема расширения меню ребенку грудного возраста при естественном вскармливании
* Объем каши, овощного пюре составляет менее 200г, если эта пища является основой обеда (остальной состав - суп, мясной фарш и др.) цев. Доказано, что молоко здоровой матери представляет собой действительно полноценную пищу и компенсирует все потребности ребенка, в том числе жидкости. Безводная диета предотвращает риск инфекции и недоедание (принятая вода заполняет частично желудок и уменьшает аппетит), а также обеспечивает оптимальный рост и нормальное развитие ребенка. Интересующимся студентам. Врач J. Gamatie (Нигерия) считает, что молоко восполняет все потребности в воде даже в жарких странах, а прием жидкости: - может привести к снижению лактации у матери; - рискует сократить период послеродовой аменореи и способствует приближению следующей беременности; - значительно увеличивает риск заболеваний и смертельных случаев, так как в развивающихся странах нарушены условия гигиены и семейной жизни (число диареи в 2 раза больше у тех детей, которые получали воду, соки и чай по сравнению с теми малышами, которые не получали никакую жидкость). Однако следует отметить, что в некоторых случаях (повышенное потоотделение при рахите, высокая температура окружающей среды — внешними признаками являются сухая кожа и запавший большой родничок) врач должен индивидуально посоветовать давать ребенку ложечкой кипяченую и остуженную до комнатной температуры воду без сахара — 50-200 мл (можно добавить капли лимонного сока). После рассмотрения вопроса о дополнительных продуктах стало ясно, почему представленные выше листы питания являются неполными. В первый из них (стр. 349) необходимо ввести 50 мл сока, например, яблочного, к овощному пюре добавить 1/5 желтка или дать ребенку 30 г сыра, или 10 г печеночного фарша. Приблизительно такие же добавки должны быть внесены в следующий лист питания (стр. 350), при этом количество сока нужно увеличить до 60 мл, можно дать фруктовое пюре, а желток и творог соединить с кашей и овощным пюре. Дети 7,5 (стр. 351) и 10 месяцев (стр. 351) принимают по 70-100 мл фруктового сока; яичный желток можно ввести в кашу, овощное пюре, мясной фарш. При получении Ш прикорма творог уже является его составной частью. В ниже представленной таблице 28 указана наиболее рациональная схема расширения меню ребенку первого года жизни. Коррекция вскармливания Коррекция вскармливания — это необходимое изменение качественного состава продуктов при несоответствии между потребностями ребенка в белках, жирах и углеводах и количеством получаемых ингредиентов в суточном объеме. Такой расчет пиши приобретает особое значение на первом полугодии у детей, склонных (англ. inclination) к гипотрофии или паратрофии, а также при неполноценном материнском молоке. При недокорме белками вскармливание корригируется творогом. Если в продуктах недостает жира, применяется сливочное и подсолнечное масло, рыбий жир. Можно использовать творог 9%, 20% жирности, однако не упустить, что при этом одновременно увеличивается количество белков. Творог является идеальным корригирующим продуктом при дефиците белков и жиров. Для коррекции углеводов применяется 100% сахарный сироп. Способ приготовления: растворить 100 г сахара в 50 мл воды, кипятить на маленьком огне 10 мин., все время помешивая; долить горячей кипяченой воды до 100 мл и снова довести до кипения; полученный 1 мл сиропа содержит приблизительно 1 г сахара. Внимание: 1) поскольку в неонатальном периоде происходит адаптация ребенка к материнскому молоку, масса тела после физиологической потери может восстановиться лишь через 2-3 недели, то при нормальном количестве молока на первом месяце жизни врач только следит за физическим развитием и вскармливанием ребенка, а коррекция при необходимости проводится со второго месяца жизни; 2) после расчета коррекции общее количество пищи, в том числе назначаемое с целью коррекции, не должно превысить необходимый суточный объем более чем на 50 мл; 3) продукты, предназначенные с целью коррекции, малыш должен получать до кормления грудью; в зависимости от количества 1-3 раза в день; максимальный объем на 1 раз — 10-15 г. Иногда ребенок получает нормальный объем пищи, однако при этом перекармливается белками, жирами или углеводами. Нужно точно выяснить вид получаемых продуктов, их состав. Если пища является очень калорийной, то с целью коррекции необходимо уменьшить объем продуктов, в которых имеются соответствующие ингредиенты и обязательно заменить их другими, менее насыщенными. Ограничиться просто уменьшением объема пищи нельзя, так как у ребенка не будет насыщено чувство аппетита. Причиной перекармливания могут быть: - несвоевременное раннее введение питательных веществ (например, мясной фарш в 5 месяцев); - или значительное увеличение объема продуктов (например, добавка в овощное пюре или кашу 30 г сливочного масла ребенку 6 месяцев, прием 100 мл яблочного сока в 3 месяца и др.). В таком случае необходимо их отменить или уменьшить принятый объем. Оценка положительной эффективности вскармливания (при всех видах) 1. Нормальное увеличение массы тела, а также других показателей физического развития ребенка. 2. Удовлетворительное нервно-психическое развитие малыша. 3. Нормальные показатели анализов крови, главным из которых в данном случае является количество гемоглобина. 4. Ребенок практически не должен болеть, а если острая патология и проявится (ОРВИ, бронхит), то течение заболевания легкое. Потребности в ингредиентах и режим питания-кормящей матери Уже во второй половине беременности у женщины должен образоваться определенный жировой запас как источник энергии не только на роды, но и на период вскармливания ребенка. Поэтому потребности будущей матери в пищевых ингредиентах увеличатся как во время беременности, так и во время лактации (в связи с необходимостью постоянного образования молока). Нарушение питания кормящей матери могут привести к: - уменьшению лактации; - нарушению состава грудного молока; - развитию анемии у матери и ребенка; - задержке физического и других видов развития малыша. Потребности женщины несколько зависят от того, занимается ли она физическим трудом или она пониженной упитанности (здесь потребности выше), или, наоборот, женщина тяжелым трудом не занимается, физически здоровая, нормальной упитанности (здесь потребности незначительно увеличены). В среднем кормящая мать в течение суток должна получить (соответствует показателям Европейской территории): - с целью обеспечения белками и незаменимыми аминокислотами — мясо и рыбу — соответственно по 120 г и 100 г, яйцо — 1 шт., кисломолочные изделия — 200 мл. молоко — 600 мл. творог и сыр — 120 г (4: П. бобовые — фасоль (англ. haricot), соя (англ. soy-bean), горох (англ. pea); - как источник полиненасыщенных жирных кислот и витамина А — масло подсолнечное, кукурузное, соевое — 30 г: - как восполнители жиров — масло сливочное — 15 г, сметана — 30 г; - как источники других витаминов, минеральных веществ и микроэлементов: овоши — 700 г (картофель и разнообразные овощи соответственно 200 г и 500 г), зелень (петрушка /англ. parsley/, укроп /англ. fennel/, салат /англ. lettuce/) — добавка к блюдам, Фрукты — 300 г, хлеб — 60 г, сахарг мед. варенье — 60 г, орехи — 20 г. Необходимо ограничить количество соли — не более 6-8 г в сутки. Следует готовить блюда в отваренном или тушеном виде (не рекомендуется продукты обжаривать). Обшее суточное количество жидкости (вода, молоко, чай, сок, суп, и т.п.) — не более 2 л (сок фруктовый, ягодный — 200 мл). Нерациональными в питании кормящей матери являются: кофе, крепкий чай, в большом количестве шоколад. С осторожностью, не забывая о возможном аллергическом действии у жителей европейской территории, цитрусовые фрукты. Запрещенным (!!!) является прием спиртных напитков. Обшая суточная калорийность пиши кормящей матери — 3000-3500 ккал. Режим питания — чаше обычного — 5-6 раз в сутки, небольшими порциями. Примеры решения задач Задача 1 Масса тела ребенка при рождении 3200 г. В настоящее время ему 3 мес Ежедневно получает материнское молоко и 10 мл яблочного сока. Составить меню на 1 день с расчетом вскармливания. Решете задачи Долженствующая масса тела ребенка в 3 мес. = 3200 + 600 + 800 х 2 = 5400г. Малыш находится на естественном вскармливании. Так как в возрасте от 2 до 4 мес. суточный объем пищи составляет 1/6 от массы тела (табл. 25), то этот ребенок должен получить = 5400:6 = 900мл материнского молока. Режим кормления ребенка при естественном вскармливании с 3 месяцев составляет 6 раз в сутки. В течение одного кормления малыш должен получить 900: 6 = 150мл грудного молока. Расчет суточной потребности в основных ингредиентах при естественном виде вскармливания в данном возрасте (см. табл. 27): белки — 2,5x5,4= 13,5г, жиры — 6 х5,4=32,4г, углеводы — 12 х 5,4 = 64,8 г. Кроме того, в течение суток должен выпить 10 мл сока. Получаемый объем сока соответствует норме. Ориентировочный лист питания ребенка
Составив такой лист питания, мы не уверены в том, отвечает ли получаемая пища по ингредиентам потребностям ребенка. Для выяснения этого вопроса используется представленная в приложениях таблица 4 «Содержимое основных ингредиентов....... В ней указан состав белков, жиров и углеводов в 100 г продуктов, чаще всего применяемых в детском питании. Ребенок получает 900 мл молока в сутки. В нем имеется: белков — в 100мл — 1,4 г в 900мл — х х = 12,6 г, жиров — в 100мл — 3,5 г углеводов — в 100мл — 7 г в 900мл —х в 900мл—х х = 31,5г, х = 63г. Ребенок получает 10 мл яблочного сока, с которым поступает: углеводов — в 100 мл — 11,7 г в 10мл — х х = 1,2г Полученные данные заполняются в таком виде.
* в данной и во всех ниже представленных задачах объем пищи обозначается в миллилитрах или граммах, что примерно одинаково, а количество ингредиентов — в граммах Вспомните! Разница между потребностями ребенка и получаемым количеством ингредиентов не должна превышать 1 г (< >). Однако при этом количество получаемых углеводов может превысить потребности на 10 г. Итак, в данной задаче получаемый состав пищи и лист питания соответствуют потребностям ребенка. Такой расчет вскармливания заполняется в истории болезни. Лист питания выдается среднему медперсоналу для выполнения правил вскармливания ребенка и заказа для больницы необходимых продуктов. Задача la Условия аналогичны задаче 1. Однако при взвешивании ребенка установлено, что масса тела 5000 г. Решение задачи ДМТ, как уже рассчитано, составляет 5400 г. ФМТ— 5000 г. Дефицит массы тела — 5400 — 5000 = 400г = 7,5%. Гипотрофии пока нет, но такой дефицит массы тела должен насторожить (англ. prick up one's ears) врача. Материнское молоко сдано для исследования, которое показало, что в 100 мл молока имеется 1,0 г белка, количество жиров и углеводов соответствует норме. Суточный объем пищи — 5000:6 = 833мл = 840мл. Режим кормлений — 6 раз в сутки, на одно кормление 840:6 = 140мл. Расчет суточной потребности: белки — 2,5 х5 = 12,5 г, жиры— б х5 = 30г, углеводы — 12 х 5 = 60 г. Ориентировочный лист вскармливания в данном случае отличается от листа задачи 1 только количеством молока на одно кормление — 140 мл. Расчет вскармливания
Исходя из расчета, в получаемом объеме пищи недостает 2,4 г белка и 1,6 г жиров. Для компенсации дефицита нужно провести коррекцию. Так как недостает белка, рационально применить творог. См. «Приложение №4» — творог бывает нежирный, 9% и 20% жирности. Согласно расчету имеется небольшой дефицит жиров. Попробуем посчитать творог небольшой жирности — 9%. Сколько нужно взять творога, чтобы в нем было необходимое для данного ребенка количество белков? в 100 г 9% творога —12 г белков вхг творога — 2,4 г белков х = 20г В этом количестве творога имеется: жиров— в 100г — 8,5г и углеводов— в 100г — 3,3г в20г — х в20г — х х = 1,7г х = 0,7г
Лист расчета вскармливания дополняется следующим разделом: Вывод: все итоговые данные соответствуют потребностям ребенка. В листе вскармливания необходимо дописать прием творога 9% жирности: в 9.30 и 16.30по 10 г (до приема материнского молока). Задача 2 Ребенку 3 недели. Масса тела при рождении 3800г, в настоящее время — 4 000 г. Мать кормит ребенка грудью. Волнуется, что малыш плохо набирает вес, и обратилась за помощью к участковому врачу. Ваше решение о вскармливании ребенка и рекомендации матери. Решение задачи Долженствующая масса тела — 3800 + 400 (вспомните о физиологической потере массы тела) = 4200 г. Разница между ДМТ и ФМТ = 4200 — 4000 = 200г = 5%. Дефицит менее 10%, что исключает гипотрофию у ребенка. Кроме того, мы не знаем, когда у малыша восстановилась масса тела, которая была при рождении. Возможно, через 12-15 дней. Тем более, что вес ребенка соответствует норме. Необходимый суточный объем пищи по формуле Маслова: 120x4x1000 -= 685мл, 700 разовый объем = 685: 7= 98мл = 100 мл. Потребности ребенка в ингредиентах: белки — 2 х4*=8г, жиры —6,5x4=26 г, углеводы — 12x4 = 48 г. Маме назначено провести контрольное взвешивание. Установлено, что за 4 раза в сутки ребенок высасывает 95,100, 95,105мл. После каждого кормления при надавливании на сосок молоко течет струйкой. На протяжении суток объем принятой пищи составляет: (95+100+95+105) :4х7= 690мл.
Вывод и рекомендации У матери хорошо выражена лактация. Ребенок получает необходимый объем молока, которое по составу полностью отвечает потребностям. Некоторое увеличение количества белков и уменьшение жиров в неонатальном периоде не должно нас беспокоить, так как — вспомните! — коррекция вскармливания на первом месяце не проводится. В этом возрасте идет адаптация малыша к условиям внешней среды и материнскому молоку. К тому же, если восстановление массы тела после физиологической потери несколько задержалось, то ребенок, получая более насыщенное молоко, наверстает упущенное (англ. omission, neglect). Все это нужно доступно объяснить матери и успокоить ее. Задача 3 Масса тела ребенка при рождении 3125 г. Ребенку 7,5 месяцев, получает материнское молоко и прикормы. Составить меню на 1 день. Решение задачи Долженствующая масса тела = 3125 + 600 + 800х 2 + 750+700 + 650 + 600+ 275 = 8300 г. Необходимый суточный объем пищи ~ 8300: 8 = 1037 = 1000мл. Разовый объем пищи = 1000:5 = 200мл. Потребности в ингредиентах: белки — 3x8,3 = 24,9 г, жиры — 5,5 х 8,3 = 45,6г, углеводы — 13 х 8,3 = 107,9 г. В этой задаче представлены окончательный лист питания и результат расчета вскармливания (а Вы, уважаемые студенты, сделайте необходимый расчет сами и сравните результаты). Лист питания
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Искусственное вскармливание — это такой вид вскармливания ребенка I полугодия, когда он совсем не получает материнского молока или оно составляет 1/5 и менее суточного объема пищи. По последним данным, в нашей стране около 50% детей переводятся на искусственное вскармливание до 3 месяцев, более 70% — до 6 месяцев. В США уже в родильных домах эта цифра уменьшена до 21%. Настоящая причина большой частоты искусственного вскармливания не установлена. Основными этиологическими факторами и показаниями являются: - агалактия; - декомпенсированная патология у матери (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной и других систем); - психические заболевания матери (эпилепсия, шизофрения, послеродовой психоз и др.); - заболевания кожи; - социально-бытовые условия — ранний после родов выход матери на работу, занятия в учебных заведениях; - личное нежелание матери кормить ребенка грудью с целью сохранения формы грудных желез. При искусственном вскармливании ребенок вместо материнского молока получает специально приготовленные смеси, которые делятся на 2 группы: - адаптированные (англ. ааар1айоп)=гуманизированныс; - неадаптированные. Каждая из этих групп делится еще на 2 части: сладкие и кисломолочные смеси. Адаптированные молочные смеси Алагггированные смеси чаще всего готовятся из коровьего молока. В некоторых странах с этой целью используется кобылье (англ. mare's), козье (англ. goat) и верблюжье (англ. camel's) молоко. Самое главное положительное отличие адаптированных смесей заключается в том, что они по составу белков, жиоов. углеводов, витаминов, минеральных веществ приближаются к грудному молоку. Кроме того, они адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей раннего возраста. Адаптированные сладкие молочные смеси В разных странах мира широко разрабатываются и применяются сладкие смеси (рис. 134): - Украина — «Малютка», «Малятко-М», «Малыш», «Виталакт», «Дето-лакт», «Фгговгг», «Дншрянка»; - Голландия — «Нутрилон», «Топ-Топ»; - Хорватия — «Бебипапа»; - Финляндия — «СЬеск», «Бона», «Туттели»; - Швейцария — «NAN», «Нестожен», «Пеларгон», «Alfare», «PreNAN»; - США — «SMA», «Симилак»; - Англия — «Премиум», «Остермилк», «Бебимисек»; - Австрия — «ХиПП Пре»; - Япония — «Мейджи» и др; - Новая Зеландия — Vitacare «НЭННИ» (из козьего молока) и др. Рис. 134. Искусственные смеси Основные ингредиенты адаптированных смесей Белок. После специальной технологической обработки молока в готовых детских продуктах количество белком уменьшено ю цифр, близких к женскому молоку. Очень важным является аналогичное приближение состава белковых фракций: увеличено количество альбуминов и глобулинов, а количество казеина уменьшено, соотношение между ними — 3:2. Аминокислотный состав смесей приближается к аминокислотному составу женского молока (табл. 29). Таблица 29 Количество некоторых аминокислот в женском н коровьем молоке н адаптированных молочных смесях (% к общему количеству белка)
, Как представлено в таблице, пока не удалось достичь полного соответствия состава аминокислот в искусственных смесях составу материнского молока. Однако в смесях «Малютка» и «Малыш» имеется оптимальное количество валина и лизина, а в «Виталакте» — триптофана. В последние годы в смеси добавляется таурин («PreNAN», «Фгговгг», «НЭННИ», «Симилак» — 4,5-6,2 мг/100 мл). Тем не менее следует подчеркнуть, что, к сожалению, при существующем сходстве по количественным показателям в смесях ни один из белков коровьего молока по качественным показателям не идентичен ни одному из белков женского. Жиры. В адаптированных молочных смесях подобран правильный состав жирных кислот. С целью их коррекции применяется растительное масло, в нашей стране — кукурузное или подсолнечное. Благодаря гомогенизации (англ. homogeneous) в молоке образуется мелкодисперсная легкоусвояемая жировая эмульсия. Углеводы. Как известно, в коровьем молоке углеводы представлены главным образом небифидогенной ct-лактозой. Для приближения его состава к женскому молоку в смесях «Малютка», «Виталакт» имеются лактоза, сахароза, декстрин-мальтоза, которым присуща бифидогенность. В адаптированных молочных смесях изменено количество жиро- и водорастворимых витаминов: • например, в женском и коровьем молоке и в большинстве адаптированных смесей витамина Е соответственно 0,63, 0,18 и 0,8-0,9 мг/ 100 мл, витамина С — 4,2, 1,5 и 6,7-10 мг/100 мл (витамин С (!!!) является наиболее мощным усилителем всасывания железа). Количество некоторых из них в адаптированных смесях больше, нежели в женском молоке (А, Вь Be, Bi2). Это сделано специально в связи с возможной потерей их во время производства; • есть смеси («NAN», «Nutrilon» и др.) с необходимым для профилактики рахита количеством витамина D — 40-45 МО (это необходимо учесть для предотвращения передозировки при лечении рахита). Состав минеральных веществ в адаптированных смесях разный (количество некоторых приблизить к женскому молоку пока не удалось): • например, калия в женском и коровьем молоке и адаптированных смесях имеется соответственно 55, 140,50-80 мг/100 мл; • железа в коровьем молоке мало — 0,05 мг/100 мл. А количество железа в смесях увеличено специально, так как его усвояемость ниже — до 10% (0,8-1,3 мг/100 мл — указанное максимальное количество железа имеется в смесях, применяемых во втором полугодии); • иинк: на фоне интенсивного роста организма запасы цинка в печени быстро уменьшаются. В период введения прикорма ребенок должен получать цинк с пищевыми продуктами (в искусственных смесях его количество 0,5-0,9 мг/100 мл). Однако (вспомните!— это указано при рассмотрении особенностей женского молока) чрезмерное количество железа может негативно повлиять на всасывание цинка. Рекомендуемое соотношение Fe/Zn - 1,4 (например, 1,3 мг/100 мл железа и 0,9 мг/100 мл цинка); • потребность в меди, способствующей росту ребенка, тоже увеличивается на втором полугодии жизни (накопившийся во внутриутробном периоде запас к этому времени уже заканчивается). Количество меди в адаптированных смесях (0,04-0,09 мг/100 мл) несколько велико, однако это сделано специально, так как медь из пищи всасывается в небольшом количестве; • количество йода, на основании последних научных исследований и по рекомендациям ВОЗ, увеличено до 10 мкг/100 мл; • кальций — в смесях 41-80 мг/100 мл; • Фосфор — в смесях 21-42 мг/100 мл (соблюдается необходимое соотношение кальция и фосфора 1,8-2). Немаловажное значение имеет показатель осмоляриости молочных смесей. Еще недавно он был равен 320-330 мосм/л, что намного ближе к осмо-лярности женского молока (260-270 мосм/л), нежели к аналогичному показателю коровьего молока (400-420 мосм/л). В последнее время многие смеси имеют осмолярность, соответствующую осмолярности женского молока («NAN» — 260 мосм/л, «Nestogen» — 270 мосм/л, «Детолакт-соя» — 280-300 мосм/л). Еще одним преимуществом адаптированных смесей является их стерильность. При производстве сухой порошок или жидкая смесь расфасовываются в стерильные пакеты, где воздух предварительно заменяется инертным газом. Разные адаптированные смеси детского питания по составу несколько отличаются между собой. Для расчета вскармливания всегда необходимо воспользоваться цифровыми показателями основных ингредиентов и дополнительных частей, указанных на упаковке смеси. Рассмотрим особенности приготовления. Большинство адаптированных смесей выпускаются в сухом виде. Однако существует небольшое количество смесей в готовом для использования виде. Так, смесь «Туттели» (Финляндия) — это готовое для приема ребенком молоко в объеме 200 мл. Желательно только подогреть смесь перед применением. Но в некоторых случаях (в дороге) ее можно дать малышу без подогревания. Смесь «Малютка», выпускаемая в нашей стране, применяется для детей первых 2-3 месяцев жизни, «Малыш» — с 3-месячного возраста. Правила приготовления этих сухих смесей: - перед кормлением необходимое количество порошка нужно развести в определенном количестве воды (см. упаковку) и кипятить 3 минуты; - ребенок может принять готовую смесь после охлаждения до 37°-38°С. Кипячение этих смесей является их отличием от других. Смеси «Детолакт», «Дншряика» применяются от рождения до конца первого года жизни. Специальной мерной ложкой, которая имеется в каждой упаковке, нужно взять аналогичное объему ложки количество порошка, развести его в указанном объеме кипяченой воды (температура 37°-38°С) и размешать до гомогенной массы. Смесь готова к употреблению (англ. use). Не кипятит*»! Сроки применения смеси «Виталакт» аналогичны смеси «Детолакт». При этом иметгся две формы выпуска этой смеси: первая — нужно кипятить, вторая — необходимо только развести в теплой воде. Одними из лучших смесей являются «Нутрилон», применяемая от рождения до 6 месяцев, и «Нутрилон-2», используемая от 6 месяцев до 2 лет. Обратите внимание на количество ингредиентов в этих смесях (см. «Приложение №4»). Их разница соответствует возрастным потребностям ребенка (см. «Питание детей преддошкольного возраста»). В настоящее время разработано несколько видов смеси «Детолакт», в том числе «Детолакт-2», рекомендуемый детям 5-12 месяцев, «NAN» (с 6 месяцев), «HiPP-l» (с первого дня жизни) и «HiPP-2» (с 5 месяцев). Эффективными, часто незаменимыми являются полноценные специальные смеси, применяемые с профилактической и лечебной целью: • «Нутрилон Антирефлюкс» — это смесь для грудных детей, страдающих срыгиванием, частота которых составляет 1/5 от общего количества малышей первого года жизни. В смеси низкое содержание жиров — 3 г/100 мл. Такое же назначение смесей «Nestogen», «Детолакт-антирефлюкс». • 2/3 малышей, страдающих аллергией на белок коровьего молока, прекрасно переносят сою. Для таких малышей изготавливаются смеси «Нутрилон-соя», «Детолакт-соя», «Tutteli-соя». Иногда в таком случае бывает полезной смесь из козьего молока — Vitacare «НЭННИ». С такой же противоаллергической целью (в зависимости от состояния и причин аллергической реакции) рекомендуются смеси «Alfare» (ос-молярность меньше осмолярности грудного молока — 175 мосм/л), «NAN-кисломолочный», «NAN 1 Н.А. Гипоаллергенный» и «NAN 2 Н.А. Гипоаллергенный» — с 6 месяцев и др.; • «Детолакт-2» — рекомендуется с целью профилактики анемии; • «Детолакт-бифидус» — эффективен при дисбактериозе кишечника. Методика приготовления большинства сухих смесей, изготавливаемых в разных странах мира, аналогична смеси «Детолакт». Однако для предотвращения ошибок в каждом случае врач должен внимательно прочитать инструкцию на упаковке и подробно рассказать правила родителям. При расчете вскармливания также необходимо пользоваться количеством белков, жиров и углеводов в смесях, указанных на упаковке. Адаптированные кисломолочные смеси Адаптированные кисломолочные смеси — «Виталакт», «Нутрилон», «Бона», «NAN-кисло-молочный» и др. — имеют как сухой, так и жидкий вид. Отличием их приготовления на производстве является бактериальная ферментация или добавление кислот. По составу ингредиентов (соотношение между альбумино-глобулинами и казеином, количество жира, углеводов, витаминов и тд.) они приближаются к женскому молоку. Кисломолочные смеси, по сравнению со сладкими, обладают следующими преимуществами и отличиями: - белок в них находится в створоженном (англ. curdle) состоянии; - эти смеси стимулируют функцию слюнных желез; - медленно эвакуируются из желудка, что способствует повышению секреторной функции желудочно-кишечного тракта; - легче перевариваются; - способствуют всасыванию пищи в кишечнике; - в толстой кишке имеют антибиотическую активность на патогенную микрофлору, защищают от развития острой диареи, формируют нормяльный биоценоз (так, в смеси «NAN-кисломолочный» количество Bifidobacterium lactis Bdl2 человеческого происхождения составляет 2х107/1г порошка); - способствуют секреции поджелудочной железы (трипсин) и кишечных ферментов (энтерокиназы); - усиливают желчевыделение; - нормализуют обмен веществ; - стимулируют гемопоэз; - благоприятно воздействуют на неспецифический иммунитет; - способствуют физическому развитию ребенка. Кисломолочные смеси применяются при искусственном вскармливании детей 1 года жизни как основной вид питания и составляют полный или частичный объем одного кормления. Как видно из преимуществ, особое значение они приобретают при вскармливании недоношенных детей, кишечных расстройствах, гипотрофии, дисбактериозе, аллергическом диатезе, рахите и других заболеваниях, при которых наблюдается угнетение функций желудочно-кишечного тракта и нарушения процессов обмена веществ. Внимание! При использовании кисломолочных смесей следует помнить, что их осмолярность может быть выше осмолярности сладких смесей. При вскармливании ими в организм вводится большое количество кислых радикалов и отмечается повышенное выведение солей. Прием большого объема может стать причиной патологического нарушения обмена веществ. Следует отметить, что в последнее время выпускаются кисломолочные смеси с осмолярностью, соответствующей осмолярности материнского молока («NAN-кисломолочный» — 270 мосм/л), давать которые можно с большей смелостью. Неадаптированные молочные смеси Неадаптированные молочные смеси — это продукты питания ребенка 1 года жизни, приготовленные из свежего или сухого молока животных без специальной его обработки. Они бывают сладкие и кисломолочные. Неадаптированные сладкие молочные смеси Сладкие неадаптированные молочные смеси — это обычное молоко животных. В нашей стране чаще всего применяется коровье молоко. Так как цельное коровье молоко по составу значительно отличается от женского, его перед употреблением необходимо развести (англ. dilute). Лучше не водой, а крупяным отваром. Приготовленный кипячением 5% отвар (1 чайная ложка рисовой или гречневой крупы на 100 мл воды) процеживается (англ. pass through a sieve) и молоко разводится полученной жидкостью. Все неадаптированные смеси, в зависимости от степени разведения, делятся на 2 группы — смесь 2 (или Б-смесь) и смесь 3 (или В-смесь). Ребенок в первые 2 недели жизни получает смесь 2 (Б-смесь), в которой соотношение коровьего молока н отвара 1:1 (например: 50мл молока и 50мл отвара). В зависимости от состава отвара такие смеси называются Б-рис, Б-гречиха. С 2 недель до 3 месяцев применяется смесь 3 (В-смесь=В-рис, В-гречиха), где соотношение коровьего молока н отвара 2:1 (пример: 100мл молока и 50мл отвара). Внимание! Прием малышом до 3 месяцев неразведанного молока вызывает гиперосмолярность и гипернатриемию. Указанные нарушения могут привести к судорогам, повреждению центральной нервной системы, летаргии (состояние патологического сна с ослаблением физиологических процессов, понижением обмена веществ, отсутствием реакции на звуковые, тактильные и болевые раздражители). Опасность особенно возрастает при значительных внешних потерях жидкости (высокая температура окружающей среды, гипертермия, заболевания желудочно-кишечного тракта). После 3 месяцев используется цельное коровье молоко. Разведение молока приводит к значительному уменьшению углеводов, количество которых в коровьем молоке и так меньше, нежели в женском — соответственно 4,7 и 7,0 г/100 мл. Поэтому все эти смеси необходимо обогатить 5% сахара. Неадаптированные кисломолочные смеси Применяются разнообразные недатированные кисломолочные смеси: кефир, разбавленный рисовым отваром Б-кефир и В-кефир (методика приготовление отвара та же), ацидофильное молоко, смесь «Биолакт» и др. Изготавливаются они из цельного коровьего молока путем заквашивания (англ. ferment) его кисломолочными бактериями. По составу основных ингредиентов неадаптированные кисломолочные смеси значительно отличаются от коровьего молока. В некоторых из них больше витаминов С и группы В, ферментов, свободных аминокислот, антибиотических веществ, микроэлементов («Биолакт»), меди, железа, вит. Е и лизоцима. Общие дани: -пе^гва ^.ШТНИЮПГ^К 1и1ШМВ пНГ'цх смесе," и давила их применения аналогичны адаптированным. Внимание! Несмотря на то что правила кормления ребенка грудного возраста неадаптированными смесями рассмотрены, это сделано исключительно по той причине, что иногда родители не могут или не хотят покупать адаптированные смеси. Однако, как Вы, уважаемые студенты, уже знаете, последние по всем параметрам являются наиболее рациональными для кормления ребенка 1-го года жизни при искусственном вскармливании. И Вашей обязанностью, врачи скорого будущего, станет необходимость убедить в этом родителей малыша. Особенности правил искусственного вскармливания и его расчета 1. Приготовленную свежую искусственную смесь ребенок получает из бутылочки с соской. Держать бутылочку при кормлении нужно под наклоном так, чтобы воздух не поступал в ротовую полость (значительное глотание воздуха приводит к срыгиванию — вспомните об аэрофагии и рвоте). 2. Для постепенного поступления пищи отверстие в соске должно быть таким, чтобы молочная смесь из бутылочки не текла струей, а выходила каплями (для этого в продаже имеются соски с соответствующими отверстиями согласно месяцу жизни ребенка). Внимание! В настоящее время педиатры многих стран это правило кормления ребенка из бутылочки считают неверным. Основная причина: даже если у матери есть еще хотя бы незначительное количество молока (меньше 1/5необходимого объема — вскармливание искусственное), его, учитывая преимущества молока, ребенок обязательно должен высосать. А после легкого поступления смеси в большом количестве из бутылочки приведет к тому, что «трудиться» возле материнской груди дитя откажется. И, таким образом, откажется от необходимого материнского молока. Кроме того, в последнее время установлено, что даже незначительное кормление грудью может стимулировать лактацию и в дальнейшем увеличить количество молока. На основании этого более рационально кормить малыша не из бутылочки, а с маленькой ложечки. 3. Смесь должна быть стерильной и подогретой до 37-38°С. 4. В случае необходимости приготовленную смесь можно сохранять при комнатной температуре не более 2 часов, а в холодильнике — до 24 часов. 5. Суточный объем пищи при искусственном вскармливании отвечает возрастному объему при естественном вскармливании. 6. Если придерживаться регулярности, то суточное количество кормлений до введения прикорма на одно меньше, чем при естественном вскармливании, те. 6 раз в сутки с первого месяца жизни. В неонатальном периоде, особенно недоношенных, ослабленных детей, можно кормить 7-8 раз в сутки. Наиболее оптимальным является свободный режим. После введения прикорма режим кормлений одинаков при всех видах вскармливания — 5 раз в сутки. 7. Правила дачи пищевых добавок аналогичны естественному вскармливанию. 8. Прикормы вводятся на 4 недели раньше, чем при естественном вскармливании, т.е. I прикорм — в 3,5-4 месяца и тд. Остальные правила дачи 1-Ш прикормов прежние. 9. Ребенок, который находится на искусственном вскармливании, должен получать белка больше, чем при естественном (внимательно рассмотрите табл. 27). Кроме того, количественная необходимость белка у такого малыша зависит еще от вида получаемых искусственных смесей, так как интенсивность всасывания белков неадаптированных смесей меньше, чем адаптированных. Поэтому при приеме неадаптированных смесей потребность в белках еще выше (например: ребенок 2 мес. получает «Детолакт» — потребность в белках 3 г/кг м.т.; малыш 2 мес. получает В-смесь — 4 г/кг м.т.). 10. Необходимое количество жиров н углеводов одинаково при всех видах вскармливания (табл. 27). 11. Энергетическая потребность в килокалориях не зависит от вида вскармливания (табл. 26). 12. В случае необходимости перевода ребенка с естественного вскармливания на искусственное необходимо при каждом кормлении вначале дать искусственную смесь, после чего докормить грудью. Объем смеси постепенно увеличивается до полной замены. Примеры решения задач Задача 1 Ребенку 4,5 месяца, масса тела при рождении 4000 г. В связи с заболеванием матери в 4 месяца ребенок переведен на искусственное вскармливание. Составьте диету на один день. Решение задачи Долженствующая масса тела = 4000 + 600 + 800x2 + 750 + 350 = 7300г. Суточный объем пищи = 7300: 7 = 1043 = 1000мл. Объем пищи на одно кормление 1000:5 = 200мл. Потребности ребенка: белки — 3,5 х 7,3 = 25,5 г, жиры —6x7,3 = 43,8 г, углеводы — 13 х 7,3 = 94,9 г. Расчет вскармливания
Лист питания
Задача 2 Масса тела ребенка при рождении 3000 г. В настоящее время ему 3 мес. Мама выходит на работу, будет отсутствовать с 9.00 до 18.00. Грудные железы заполняются молоком только к утру, количества молока в обеих железах достаточно на одно утреннее кормление. Составьте диету на один день. Решение задачи По двум причинам (отсутствие матери в течение всего дня, значительное торможение лактации — молока достаточно только на одно кормление, что меньше 20% от суточного объема) ребенок может быть только на искусственном вскармливании. Долженствующая масса тела = 3000 + 600 + 800 х2 = 5200 г. Суточный объем пищи = 5200: 6 = 866 = 870мл, на одно кормление = 870:6 = 145мл. Потребности ребенка: белки — 3 х 5,2 = 15,6г (Будьте внимательны!Рассчитывая потребности в белках при искусственном и смешанном вскармливании, необходимо учесть какую смесь — адаптированную или неадаптированную — будет принимать малыш. В данном случае — см. ниже — он получает адаптированную смесь «Детолакт»), жиры —6x5,2 = 31,2 г, углеводы — 12 х 5,2 = 62,4 г. Расчет вскармливания
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Смешанным называется вскармливание, когда ребенок на первом полугодии жизни в течение суток получает материнское молоко и искусственную смесь. Возможные соотношения между объемом указанных питательных продуктов: 2:1,1:1 и 1:2. Если материнское молоко составляет больше половины общего объема (2:1), то такой вариант смешанного вскармливания приближается к естественному. Если в суточном объеме преобладает приготовленная смесь (1:2), такое вскармливание ближе к искусственному. Получение искусственной смеси при смешанном вскармливании называется докорм. Причины и показания смешанного вскармливания: - гипогалактия; - социально-бытовые условия (мама выходит на работу, занимается в учебном заведении и т.п.); - компенсированные заболевания матери (сердечно-сосудистой, почечной и других систем); - неполноценное материнское молоко (недостаточное количество ингредиентов), когда у ребенка постепенно при естественном вскармливании развиваются гипотрофия и анемия тяжелой степени. Существует 2 методики смешанного вскармливания (в зависимости от его причины): 1. При гипогалактии и неполноценности грудного молока (в последнем случае часть его необходимо заменить более калорийным продуктом) при каждом кормлении после грудного молока ребенок получает искусственную смесь. Почему вначале малыша нужно приложить к груди? Потому что: именно тогда у ребенка наиболее выражено чувство аппетита, и он активно будет сосать грудь, пока не высосет все молоко. Если же сначала дать ребенку искусственную смесь, то мы, во-первых, не знаем, какое количество ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита малыш не захочет сосать грудь. Таким образом, для максимального его сосания мать всегда должна вначале приложить ребенка к груди, а потом докормить заранее приготовленной искусственной смесью. Эта методика смешанного вскармливания является более оптимальной. 2. В случае социально-бытовых условий при лечении некоторых заболеваний матери ребенок в течение дня 2-4 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления — грудное молоко. От."мчга правил cveui?.'.'njr.» ;хка:"'.:иы1ния v. eiv шсчстз 1. Как уже было рассмотрено, более рационально докорм тоже давать чайной ложечкой н после кормления, так как ребенок, привыкая получать смесь из бутылочки через соску без особых усилий, все чаще менее охотно будет сосать грудь, что будет способствовать усилению гипогалактии. Кроме того, малыш может вообще от груди отказаться. 2. Даже при очень небольшом количестве молока необходимо как можно дольше придерживаться смешанного вскармливания, не забывая о преимуществах трудного молока. 3. Остальные правила кормления (стерильность, температура смеси, ее хранение) аналогичны правилам искусственного вскармливания. 4. Частота кормлений до введения прикорма может быть уменьшена на 1 раз по сравнению с естественным вскармливанием, если по соотношению между объемом грудного и искусственного молока смешанное вскармливание приближается к искусственному. Однако по современным данным наиболее рациональным является свободный режим кормления. 5. Прикорм вводится на 2-4 недели раньше, чем при естественном вскармливании. 6. Для расчета потребностей в белках (табл. 27) учитываются: - возраст ребенка; - к какому виду вскармливания — искусственному или естественному — приближается питание малыша: • а) цифру можно взять меньшей величины (например: ребенку 5мес. — 3 г/кг м.т.), если количество грудного молока превышает половину суточного объема: • б) при расчете учитывается более высокая цифра (например: ребенку 5мес. — 3,5г/кгм.т.), если в питании ребенка преобттягает искусственная смесь: - учитывается вид применяемых смесей — адаптированные или неадаптированные (например: ребенок 3 мес. получает «Виталакт» — 3 г/кг м.т., малыш Змее, получает В-смесь — 3,5г/кг м.т.). Примеры решения задач Задача 1 Ребенку 3 недели. Масса тела при рождении 3300 г, в настоящее время 3400 г. Мама обратилась к врачу в связи с частым беспокойством ребенка, просыпанием после кормления через 1-1,5 часа. Успокаивается, если пососет грудь. При осмотре кожа сухая. Оправляется 1-2 раза в сутки, кал плотный. Ваши рекомендации с упорядочением диеты на 1 день. Решение задачи Долженствующая масса тела = 3300 + 400 = 3700 г. Дефицит массы тела — 3700 — 3400 = 300 г = 8%. Необходимый суточный объем пищи = 3400:5 = 680мл, на одно кормление = 680: 7 =97мл = 100 мл. Потребности в ингредиентах: белки — 3x3,4= 10,2 г, жиры — 6,5х 3,4= 22,1 г, углеводы —14x3,4 = 47,6 г. При контрольном взвешивании установлено, что за каждое кормление ребенок высасывает 30-40 мл молока. В течение суток он получает 35 х 7 = 245мл молока. При нажатии сосков после вскармливания из грудных желез выделяются единичные капли молока. Установлено, что в 100 мл материнского молока имеется 1,2 г белка, количество других ингредиентов соответствует нормативным данным. При сравнении необходимого объема пищи и получаемого молока видно, что у матери выражена гипогалактия. Кроме того, молоко по составу белка ниже нормы. Этим обоснована необходимость перевода ребенка на смешанное вскармливание. Расчет вскармливания На одно кормление у матери в среднем имеется 35 мл молока, а нужно 100 мл. В виде докорма попробуем воспользоваться искусственной смесью «Детолакт».
Лист питания 6.00 | 9.00 | 12.00 [ 15.00 | 18.00 | 21.00 | 24.00 _Каждое кормление: грудное молоко — 35 мл, «Детолакт» — 65 мл_ Полученные данные удовлетворяют потребности ребенка. Рекомендации матери: 1) примерно 100 мл смеси «Детолакт» нужно готовить перед каждым кормлением; 2) при каждом кормлении ребенка вначале нужно приложить к груди и после ее опорожнения докормить смесью «Детолакт»; 3) через 2 недели прийти в поликлинику для контрольного осмотра. Задача 2 Ребенку 5 месяцев, получает материнское молоко 6 раз в сутки. Мама идет на занятия, будет отсутствовать с 9.00 до 15.00. Масса тела ребенка при рождении 3100 г, в настоящее время 6800г. Ваши рекомендации по вскармливанию с расчетом. Расчет вскармливания
Лист питания
Задача 3 Масса тела мальчика при рождении 3400г. В данное время ему 3,5 месяца, фактическая масса тела 5400г. При осмотре мама высказала волнения о беспокойстве ребенка, кратковременном сне, частом активном сосании груди (через 1,5-2 часа). При сборе анамнеза и наблюдении установлено: малыш находится на естественном вскармливании, при каждом кормлении высасывает по 150 мл, после чего в грудной железе остается 70-80мл молока. 1) Оцените физическое развитие ребенка. 2) Дайте оценку вскармливания с расчетом. Решение задачи Долженствующая масса тела= 3400 + 600 + 800 х2 + 375 = 5975г, дефицит массы тела =5975—5400 = 575 = 9,6%. При такой недостаче массы тела возникает мысль о развивающейся у малыша гипотрофии. Долженствующая масса тела = 3100 + 3650 = 6750г. Фактическая масса тела соответствует норме. Необходимый суточный объем пищи = 6800: 7 = 970мл, на одно кормление = 970:5 = 194 = 195мл. Потребности в ингредиентах: белки — 3 х 6,8 = 20,4 г, жиры —6x6,8 = 40,8 г, углеводы —14x6,8 = 95,2 г. Ребенку в 5 месяцев необходимо ввести прикорм, которым будет заменено одно кормление во время отсутствия матери, а на второе кормление — дать искусственную смесь. Необходимый суточный объем пищи = 5 400:6 = 900мл, на одно кормление = 900:6 = 150мл. Следовательно, ребенок принимает необходимое количество пищи. Почему же до гипотрофии остался один шаг? Может, в получаемом молоке не имеется полного состава ингредиентов? После лабораторного обследования установлено, что в 100 мл материнского молока имеется: белков — 0,7 г, жиров — 2,5 г, углеводов —6 г. Полученные данные указывают на низкую ценность молока, в связи с чем естественное вскармливание должно быть переведено на смешанное, часть грудного молока должна быть заменена на искусственную смесь. Кроме того, необходимо добавить сок, а с целью коррекции — творог и сливочное масло. Потребности ребенка: белки — 3x5,4 = 16,2 г, жиры —6x5,4 = 32,4 г, углеводы —12x5,4 = 64,8 г. Расчет вскармливания
Лист питания
Интересующимся студентам. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время в медицинскую терминологию вводятся такие названия относительно естественного вскармливания по составу пищи и технике кормления (Ведения лак-таци та грудного вигодовування. ПосХбник для медичних пращвникХв системы охорони здоров'я Mamepi i дитини. Кшв, 2001. — 52 с); 1) «исключительно грудное вскармливание» — кормление только грудным молоком с момента рождения как непосредственно из груди, так и сцеженным молоком. Используются только лечебные дЪормы витаминов и минеральных солей (по показаниям); 2) «преимущественное грудное вскармливание» — то же самое, но возможно использование воды, фруктового сока, а также густого прикорма не более чем 30 мл в сутки (за счет овощного или фруктового пюре); 3) «дополненное» вскармливание — женское молоко плюс адаптированные молочные смеси более чем 100 мл регулярно или густые прикормы более 30 г регулярно, или параллельное их использование (соответствует смешанному вскармливанию или грудному с прикормом); 4) «вскармливание из бутылочки» — определяет только технику кормления из бутылочки через соску любой пищевой смесью или сцеженным грудным молоком; 5) искусственное вскармливание — питание из бутылочки заменителями женского молока, независимо от наличия или отсутствия прикорма. ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Вскармливание недоношенных детей характеризуется значительными отличиями. Возникающие у неонатологов сложности связаны со слабой выраженностью или даже отсутствием безусловных рефлексов — глотательного и сосательного. Интенсивность нарушения нервно-психического развития новорожденного зависит от степени недоношенности. Материнское молоко является наиболее оптимальным продуктом для недоношенных детей. В случае агалактии или противопоказаний грудного молока применяются специальные адаптированные смеси («Nenatal», «PreNAN ДЛ ПНЖК», «Детолакт-пре» и др.). Правила первых кормлений ребенка (табл. 30) зависят от гестационного возраста. Таблица 30 Общие правила первых кормлений недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста
* ребенок получает грудное молоко в том случае, если нет срыгиваний после приема 5% глюкозы В таблице 31 представлены потребности недоношенного ребенка в ингредиентах, а также показатели необходимых килокалорий для расчета суточного объема пищи (по Маслову). Таблица 31 Потребности недоношенного ребенка
АКТУАЛЬНЫЙ ВОПРОС Согласно рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ с целью повышения частоты и продолжительности естественного вскармливания все медицинские учреждения, оказывающие родовспомогательные услуги и осуществляющие наблюдение за новорожденными, должны выполнять следующие 10 принципов успешного грудного вскармливания: 1) иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всему медико-санитарному персоналу; 2) обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики; 3) информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания; 4) помогать матерям начинать грудное вскармливание на протяжении первых 30 минут после родов; 5) показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей; 6) не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний; 7) практиковать круглосуточное совместное размещение матери и новорожденного в одной палате; 8) поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; 9) не давать новорожденным, которые находятся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаивающих); 10) поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из больницы или клиники. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПРЕДДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА После первого года жизни осуществляется постепенный переход от вскармливания ребенка к питанию — так называется кормление детей после грудного периода. Режим питания. До 1,5 лет большинство детей находятся на 5-разовом питании. После 1,5 лет ребенок переходит на 4-разовое питание. Интервалы между приемами пищи становятся неодинаковыми, однако необходимо четко придерживаться часов кормления. Пример: завтрак — 8.00, обед — 13.00, полдник — 16.00, ужин — 19.00. Последний прием пиши должен быть за 1,5-2 часа до сна. Соблюдение режима питания способствует опорожнению (англ. evacuate) желудка, полноценному перевариванию пищи, что повышает аппетит и нормализует работу желез пищеварения. Немаловажным является продолжительность приема пищи: завтрак и ужин —15-20 минут, обед — 20-25 минут, полдник — 5 минут. Не рекомендуется давать детям в промежутках между временами питания сладкие продукты, так как это уменьшает аппетит и выработку соков пищеварения. Суточный объем пищи для детей 1-1,5 лет — 1100-1200 мл, а затем увеличивается до 1500-1600 мл. Кроме того, в течение дня отличается количество принятой пиши при разных приемах. Например, у ребенка 3 лет при завтраке она составляет приблизительно 400 мл, обеде — 550 мл, полднике — 200 мл, ужине — 350 мл. Одновременно отличается калорийность продуктов в разные часы приема: на завтрак и ужин приходится по 25% всей суточной калорийности пищи, на обед — 35% и на полдник—15%. Особенности состава пищевых продуктов у детей преддошкольного возраста: - в связи со значительной затратой энергии на фоне подвижной деятельности ребенка и усиленными метаболическими процессами, в организме потребность в основных пищевых веществах выше, чем у ребенка грудного возраста. Количество их в течение суток составляет: белков — 50 г, жира — 50 г и углеводов — 210 г. Таким образом, соотношение между основными пищевыми ингредиентами - 1:1:4; - калорийность пищи на протяжении суток — 1500 ккал; - для обеспечения пластической функции растущего организма и формирования центральной нервной системы 70% поступающего белка должно быть животного происхождения; полноценными белковыми продуктами являются мясо, печень (85 г/сутки), нежирная рыба (25 г/сутки), яйцо (1/2 на день), в которых, кроме того, имеются калий, натрий, магний, кальций, железо, витамины A, D, Е и группы В; - для обеспечения поступления с пищей необходимого для роста количества полиненасыщенных жирных кислот жиры растительного происхождения должны составлять 10% от общего их количества; сливочное масло и растительные жиры не должны подвергаться термической обработке; - молоко и кисломолочные смеси в этом возрасте остаются главными и составляют до 600 мл в сутки; необходимыми являются творог и сыр (50 г/сутки), с которыми поступают кальций, калий и фосфор; часто применяется сметана; - ежедневно ребенок должен получать богатый углеводами и растительными белками хлеб (60-90 г); - каждый день применяются разнообразные крупяные каши (рисовая, гречневая, овсяная, манная); в рацион входят макаронные изделия; - необходимым продуктом питания является сахар (50 г/сутки), однако для организма является вредным перекармливание углеводами; такая ошибка часто допускается родителями; - овощи и фрукты (до 350 г/сутки), ассортимент которых у детей значительно расширяется, имеют много преимуществ: повышают аппетит, улучшают всасывание белков, моторику кишечника, возбуждают секрецию желез, являются источником витаминов и минеральных веществ, обладают фитонцидными свойствами. Особенности миготовления блюи и времени их приема. На 2 году жизни у детей происходят существенные изменения системы пищеварения: появляются коренные зубы, формируются слюнные железы, развивается жевательный аппарат, увеличивается объем желудка. Процесс жевания развивается постепенно, часто бывает сложным для ребенка второго года жизни, и малыш не может жевать твердую пищу. В связи с этим необходимо до 1,5 лет давать блюда в протертом виде, а затем постепенно вводить все более густую пищу. В раннем возрасте продолжается формирование печени и поджелудочной железы, их незрелость тоже требует щадящей пищи по составу и плотности. Необходимо правильно распределить вид пищи в течение дня. Блюда, бо-Т '№ fif"lvn" "if 'aTrPit) ЛТННЧИ ПВ1"Р'"ГПЯ"" \f m *vo пакт, и готовой половине дня, так как они могут возбуждать нервную систему и нарушать сон. Белки и жиры будут плохо перевариваться в ночное время, так как для этого необходимо большое количество соков пищеварения, выделение которых ночью уменьшено. В вечернее время лучше применять каши, овощные и молочные блюда. Порции в горячем виде у детей должны быть во время каждого приема пищи, так как холодные блюда нарушают пищеварение. Свежие фрукты и овощи в этом возрасте ребенок может получать при любом кормлении. ДИЕТИЧЕСКИЕ СТОЛЫ Меню здорового ребенка при многих патологических состояниях неприемлемо. В связи с этим в зависимости от вида заболевания врачи-диетологи: - видоизменили количественный и качественный состав получаемых продуктов, приспособив их как к патологическому состоянию организма, так и к потребностям ребенка в пищевых ингредиентах; - специальными кулинарными обработками облегчили усвоение пиши; - разработали необходимый режим питания. При некоторых врожденных нарушениях обмена веществ — группа энзи-мопатий — диетические столы являются единственным методом лечения. Только специальное меню может предотвратить смерть или развитие глубокой умственной неполноценности и инвалидности ребенка. В других случаях лечебное питание является одним из основных методов лечения, без которых другие терапевтические средства малоэффективны. Например, при аллергических заболеваниях, особенно пищевого генеза, в составе меню значительно уменьшен объем или из него полностью исключен соответствующий ингредиент. При сахарном диабете количество углеводов значительно уменьшено, а при воспалении печени — увеличено. При ожирении калорийность принимаемой пищи снижена, при истощении — повышена. На первый взгляд лечебное питание при некоторых хронических заболеваниях почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата не является главным фактором в лечении болезни. Тем не менее специально разработанные диетические столы, постоянно действуя на обмен веществ, повышают эффективность других терапевтических мероприятий. При составлении диет приняты во внимание многие факторы: характер заболевания, особенности патогенеза и нарушения обмена, возраст ребенка. Форма и стадия болезни (острый период, ремиссия), применяемые лекарственные препараты, режим питания, продолжительность диеты, спосо-бы приготовления пиши и т.д. В зависимости от состава получаемого меню при разных заболеваниях диетологами разработаны специальные диетические столы (см. «Приложения №5»). жүктеу/скачать 381,59 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||