Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально

23 
Предложена 
постконтактная 
профилактика: 
Получено 
информированное 
согласие: 
Препараты: 
Обследования после контакта: 
Общий 
анализ 
крови 
с 
подсчетом 
лейкоцитарной формулы 
1-я неделя 
2-я неделя 
3-я неделя 
4-я неделя 
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через: 
1 месяц
3 месяца
Подпись/Печать 
Дата: 
 
 
 
Печать МО Подписи представителей администрации МО 
 
Дата заполнения «_____»___________2015г. 
В отчете необходимо дать подробное описание выполнявшейся 
манипуляции: когда и как произошел контакт; при ранении острым 
инструментом указать тип и марку инструмента, каким образом и в какой 
момент в ходе манипуляции с инструментом произошел контакт; 
В пункте 
«Подробные сведения о контакте»
дать подробные 
сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или 
материала, глубину повреждения и интенсивность контакта (например, при 
контакте с повреждением кожных покровов — глубину повреждения и факт 
попадания биологической жидкости в рану; при контакте с кожей или 
Сроки начала 
химиопрофилактики 
(дата, время) 
Схематерапии 
Сроки окончания 
химиопрофилактики 
(дата, время) 
Приверженность 
 
 
 
 

24 
слизистыми — примерный объем попавшего на кожу или слизистые 
инфицированного материала и состояние кожных покровов в месте контакта 
(например, обветренная, стертая, или неповрежденная кожа); 
Необходимо 
указать 
подробные 
сведения 
о 
пациенте, с 
биологическими жидкостями которого произошел контакт (например, 
содержал ли биологический материал ВИЧ, вирусы гепатита В или С; если 
известно, что пациент ВИЧ-инфицирован, необходимо указать стадию 
заболевания, привести сведения об APT, вирусной нагрузке и информацию о 
резистентности к АРВ препаратам, если такая информация имеется); 
Необходимо 
указать 
сведения 
о 
медицинском 
работнике, 
подвергшемся риску инфицирования (например, вакцинирован ли он против 
гепатита В и наличие поствакцинального иммунитета), результаты экспресс 
тестирования на ВИЧ; 
Подробные сведения о консультировании, постконтактной АРВ 
профилактике и диспансерном наблюдении. 

жүктеу/скачать 1 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: