ТЕМА: «Острый аппендицит»

Больной 36 лет, обратился с жалобами на внезапно появившиеся боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и правую поясничную область. Заболел 2 часа назад. Раньше подобных болей никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 уд. в мин., язык влажный, обложен белым налетом. Живот в правой половине болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по правой поясничной области положительный. Лейкоцитоз 14,0•10⁹/л. В общем анализе мочи следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в п/з, выщелочнных эритроцитов 1-2 в п/з, лейкоцитов 8-10 в п/з. Был госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом мочекаменная болезнь, правосторонняя почечная колика. Через 3-е суток от начала заболевания появились положительные симптомы Образцова и Щеткина-Блюмберга. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на хирургическое заболевание.

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   С чем была связана диагностическая ошибка и какие методы исследования помогли бы ее избежать, их результаты?
   
3. 
   Назовите шесть основных возможных положений червеобразного отростка.
   
4. 
   Какие возможны особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от варианта положения отростка?
   
5. 
   Назначьте послеоперационное лечение.
   
6. 
   Проведите экспертизу нетрудоспособности.
   

1. 
   Острый аппендицит.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз. Методы диагностики должны быть направлены на дифференцировку таких патологических состояний, как МКБ, правосторонняя почечная колика, острый холецистит, острый аппендицит, с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка. Клинически острый аппендицит с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка может симулировать клинику МКБ, правосторонней почечной колики. В общем анализе крови будет нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, в общем анализе мочи может быть повышенное количество лейкоцитов, эпителия, следы белка, но при УЗИ почек не будут выявляться признаки МКБ: расширение чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в почечном синусе, с четкой акустической тенью, визуализация мочеточника, который в норме может быть виден только в месте его выхода из почечной лоханки. При хромоцистоскопии по выделению окрашенной мочи можно определить наличие или отсутствие блока правого мочеточника, характерного для мочекаменной болезни. При экскреторной контрастной урографии можно обнаружить наличие рентген- и УЗ-негативных конкрементов, расширение мочеточника, наличие рентгенологического симптома «культи». Для дифференциальной диагностики с острым холециститом также необходимо выполнение УЗИ, при котором будет определяться увеличение размеров желчного пузыря более 7 х 3 см, утолщение стенки более 3 мм, наличие конкрементов. Если перечисленные методы не позволяют точно поставить диагноз, необходимо выполнить лапароскопию, которая позволяет осмотреть желчный пузырь – выявить наличие воспалительных изменений в его стенке (гиперемия, отек, инъецированность, наличие налета фибрина или участков деструкции), червеобразный отросток при его переднем, медиальном, тазовом, восходящем положениях – обнаружить наличие гиперемии, отека его серозной оболочки, налета фибрина или участков деструкции, распространенных или ограниченных скоплений гноя в брюшной полости. В случае если червеобразный отросток осмотреть не удается, необходима операция – лапаротомия в правой подвздошной области.
   
3. 
   Положения червеобразного отростка.
   

1. 
   Переднее
   
2. 
   Медиальное
   
3. 
   Восходящее (высокое)
   
4. 
   Нисходящее (тазовое)
   
5. 
   Ретроцекальное
   
6. 
   Ретроперитонеальное
   

1. 
   Особенности клинических проявлений в зависимости от расположения.
   

1. 
   При переднем и медиальном положении отростка наблюдаются, как правило, типичные кли­нические проявления острого аппендицита.
   
2. 
   При высоком (подпеченочном) расположении отростка трудно бывает отличить его от ост­рого холецистита.
   
3. 
   При ретроцекальном и ретроперитонеальном положениях отростка острое воспаление его может вовлечь в воспалительный процесс мочеточник, что будет проявляться дизуриче­скими расстройствами, положительным симптомом поколачивания справа, изменениями в клиническом анализе мочи. В связи со значительным удалением отростка от передней брюшной стенки напряжение мышц живота может отсутствовать.
   
4. 
   При нисходящим (тазовом) положении отростка его воспаление может вовлечь в процесс мочевой пузырь, что будет проявляться дизурическими расстройствами, изменениями в клиническом анализе мочи; при вовлечении в процесс стенки прямой кишки возможно по­явление признаков острой дизентерии (понос, тенезмы); при вовлечении в процесс при­датков матки могут быть признаки острого аднексита.
   
4. 
   Послеоперационное лечение
   
   1. 
      Постельный режим в первые сутки.
      
   2. 
      На вторые сутки полупостельный режим.
      
   3. 
      Жидкость можно принимать в первые сутки после операции.
      
   4. 
      Принимать пищу в пределах первого стола можно после восстановления функции кишечника.
      
   5. 
      Антибиотикотерапия в течение 10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или анти­биотики широкого спектра действия
      
   6. 
      Швы снимать на 5-6 сутки после операции, при условии, что рана зажила первичным натяжением.
      
5. 
   В течение месяца больной нетрудоспособен.