СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 183 [K002027]
1. Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный. HbA1C<6,5%. Осложнение:
кетоацидотическая кома.
2. Диагноз «сахарный диабет» поставлен на основании данных анамнеза (сухость
во рту, жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг),
выделенных синдромов: гипергликемии (сахар – 35,6 ммоль/л), гиповолемии, дистрофии
(низкий ИМТ-13,5 кг/м
2
), кетоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Ацетон ++++),
ацидоза (шумное, глубокое дыхание, ВЕ-8,3).
Механизм образования синдромов: вследствие абсолютной инсулиновой
недостаточности развивается гипергликемия. При повышении концентрации глюкозы
крови выше почечного порога (10,0 ммоль/л), происходит выделение сахара с мочой, что
стимулирует учащѐнное мочеиспускание. В результате организм теряет жидкость,
происходит обезвоживание, что вызывает неутолимую жажду, приводит к сухости,
снижению тургора кожных покровов, снижению веса. Вместе с мочой теряются
электролиты (хлориды, калий, натрий), в результате появляется слабость. При высоких
значениях сахара крови, он не может поступать в клетки из-за отсутствия инсулина,
клетки тела испытывают энергетический голод, компенсаторно в печени происходит
расщепление гликогена до глюкозы, что ведѐт к еще большим цифрам гликемии. Однако
клетки продолжают испытывать энергетический голод, что ведѐт к расщеплению жиров
на кетоновые тела (они попадают в клетку и обеспечивают ее питание без посредничества
инсулина) как альтернативного источника энергии. Но, попадая в кровь, кетоновые тела
(ацетон, бета-оксимаслянная кислота, ацетальдегид) нарушают кислотный баланс, что
приводит к ацидозу и выведению их с мочой (кетонурия). Кетоз, ацидоз, снижение ОЦК,
гиповолемический коллапс, ДВС синдром приводят к ухудшению кровоснабжения почек -
снижения выработки буферных оснований- усугубление ацидоза и электролитных
нарушений, азотемия.
Диабет на основании молодого возраста, дебюта с развития кетоацидотической
комы.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
153
Целевой HbA1C<6,5% - так как молодой возраст и отсутствие тяжелых
макрососудистых осложнений и риска тяжѐлых гипогликемий.
Диагноз «кетоацидотическая кома» выставлен на основании синдромов
кетоацидоза (рН крови - 7,23, ВЕ -8,3, в ОАМ - ацетон 4++++), гипергликемии (35,3
ммоль/л), кишечной и желудочной диспепсии, гиперазотемического синдрома (креатинин
– 135 мкмоль/л, мочевина 12,7 ммоль/л), электролитных нарушений - гипонатриемиии,
гипокалиемии (Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л), гепатомегалии, мочевого
синдрома, комы.
3. Электромиография (норма или снижение проводимости нервного импульса по
двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии, либо ее отсутствие).
МАУ (наличие или отсутствие -небольшая длительность СД), СКФ (нормальные
показатели-небольшая длительность СД, но может быть снижена СКФ). АСТ и АЛТ,
Билирубин (оценить функцию печени- при такой длительность СД, как правило, в норме).
4. Регидратация в/в 0,9% раствором хлорида натрия. При уровне глюкозы ниже 14
ммоль/л - переход на 5-10%-ный р-р глюкозы. При АД ниже 80 мм рт. ст. – в/в
коллоидные плазмозаменители. Скорость регидратации: в 1 час - 1000 мл физ. раствора;
во 2 и 3 часы - по 500 мл физ. раствора; затем по 300 мл физ. раствора. Инфузионную
терапию ограничивают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и
возможности применения жидкости через рот. Инсулинотерапию проводят одновременно
с регидратацией в/в только ИКД. В первый час- 10-14 ЕД ИКД в/в струйно, а затем в виде
медленной капельной инфузии по 6 ЕД в час. Если через 2-3 ч после начала
инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, следует увеличить дозу инсулина в
последующий час. Оптимальная скорость снижения гликемии - 3,89-5,55 ммоль/л в час и
не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении возникает опасность
синдрома осмотического дисбаланса и отѐка мозга).
При гликемии ниже 14 ммоль/л показано уменьшить дозу ИКД до 3-4 ЕД в/в в
«резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора
глюкозы).
При гликемии 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановлении сознания и
стабилизации АД - перевод на п/к дробную терапию.
ИКД: каждые 4-5 ч введение ИКД по уровню гликемии. С первого дня перевода на
п/к инсулинотерапию дополнительно вводят пролонгированный инсулин 2 раза в сутки по
10-12 единиц.
Коррекция гипокалиемии – проводится одновременно с регидратацией. Скорость
введения – 2,0 г/ч (дозы рассчитываются в зависимости от уровня калия: при его значении
менее 3 – вводят 3 г/час, при 3-3,9 вводят 2 г/ч, при 4-4,9 – 1,5 г/ч, при 5-5,9 – 1,0 г/, при
более 6 – не вводить). Если уровень К+ не известен, в/в кап введение препаратов калия
начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ
и диуреза.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
154
Этиологическим лечением метаболического ацидоза являются: инсулинотерапия и
регидратация.
Перевод на обычное питание (стол №9) происходит после улучшения состояния,
восстановления сознания, способности глотать с введением инсулина короткого действия
на принятую пищу (4-8 ЕД).
Для борьбы с ДВС- введение гепарина по 5000ЕД 2 раза в сутки.
5. При своевременной коррекции биохимических нарушений - благоприятный. При
несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через короткую стадию прекомы
переходит в диабетическую кому, летальный исход. Дальнейшее наблюдение у врача-
эндокринолога по месту жительства. Мониторинг пациентов включает в себя:
самоконтроль гликемии - не менее 4 раз ежедневно. Гликированный гемоглобин HbA1c 1
раз в 3 месяцев. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) - по
показаниям. Общий анализ крови 1 раз в год. Общий анализ мочи 1 раз в год.
Микроальбуминурия 1 раз в год. Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин,
ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий,
натрий, расчет СКФ) 1 раз в год (при отсутствии изменений). Контроль АД -при каждом
посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль 2-3 раза в день.
ЭКГ 1 раз в год. Осмотр ног и оценка чувствительности - не реже 1 раза в год, по
показаниям – чаще. Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина - не реже 1 раза в
6 месяцев. Осмотр врачом-офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в
год, по показаниям – чаще. Консультация врача-невролога – по показаниям.
Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год.
Достарыңызбен бөлісу: |