Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
100
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 135 [K000936]
1. Сахарный диабет, 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень НвА1с 6,5%.
Гипертоническая болезнь, 2 стадия, 3 степень, риск 4. Неалкогольный стеатогепатит.
Ожирение I cт. Дислипидемия.
2. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типа» установлен на основании жалоб на
жажду, сухость во рту, учащѐнное мочеиспускание, особенно ночью, повышенного
уровня глюкозы в крови, глюкозурии. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)»
установлен на основании жалоб больного на боли в затылке, особенно после стрессов;
установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия
АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень
риска ССО поставлена на основании наличия ожирения, атерогенной дислипидемии,
отягощѐнной по ГБ наследственности, мужского пола. Диагноз «неалкогольный
стеатогепатит» установлен на основании данных пальпации, лабораторного и
инструментального обследования - повышеного АЛТ и УЗИ (увеличение размеров печени,
нарушение структуры «блестит»). Диагноз «ожирения I ст.» установлен на основании
повышенного ИМТ и ОТ. Диагноз «атерогенная дислипидемия» установлен на основании
повышенных общего холестерина и ТГ и сниженного уровня ЛПВП.
3. Пациенту рекомендовано: исследование дневной гликемии через 2 часа после
основных приѐмов пищи и натощак на фоне лечения для оценки эффективности
проводимой терапии и компенсации диабета; проведение суточного мониторирования АД
для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭХОКГ для
оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия
гипертонической ретинопатии; УЗИ почек, уровень креатинина крови и расчѐт скорости
клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии для оценки поражения
органа-мишени почек, допплерография сонных артерий (для выявления ранних признаков
атеросклероза: бляшки, утолщение слоя интима-медиа).
4. Для лечения СД бигуанид - Метформин 1000 мг по 1 т. на ночь и ингибитор
ДПП-4 Галвус 50 мг утром перед едой под контролем гликемии назначены в соответствие
с алгоритмом ведения больных - отсутствие гипогликемий и метаболическая
нейтральность, максимальное сохранение инсулиновой секреции в условиях ожирения и
инсулинорезистентности, то есть патогенетически подобранное лечение. Для лечения ГБ:
ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из
этих групп основан на их метаболической нейтральности и кардиопротективных
свойствах. В связи с наличием поражения печени предпочтителен ингибитор АПФ
Лизиноприл. Учитывая 3 степень, необходима комбинированная терапия на старте:
ИАПФ/сартаны + дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного
действия, в том числе фиксированные комбинации. Для лечения дислипидемии
необходим фенофибрат: Трайкор в связи с механизмом действия - снижает триглицериды
и повышает ЛПВП, нефропротективным и ретинопротективными эффектами
(профилактика поражения микроциркуляторного русла и диабетических осложнений).
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
101
5. Отменить Галвус и оставить Метформин с коррекцией дозы. Продолжить
антигипертензивную терапию с коррекцией дозы или Периндоприла до 10 мг/сутки, или
Амлодипина до 10 мг/сутки; отменить Трайкор¸ продолжить динамическое наблюдение.
Продолжить рекомендовать рацион с ограничением жиров, быстроусвояемых углеводов и
соли, продолжить дозированные физические нагрузки с целью снижения веса.
Достарыңызбен бөлісу: |