Таблиця 1 Віруси, асоційовані із міокардитом

У к р а ї н с ь к и й р е в м а т о л о г і ч н и й ж У р н а л • № 3 ( 8 5 ) • 2 0 2 1
3
ві та стафілококові інфекції, скарлатину, висипний 
тиф, кандидоз, актиномікоз, гістоплазмоз, аспер-
гільоз [15]. Відомі випадки виникнення міокарди-
ту при отруєнні токсичними речовинами, зокрема 
миш’яком, свинцем, кобальтом, кадмієм [17]. У лі-
тературі описані випадки захворювання на міокар-
дит після прийому доксорубіцину, антрациклинів, 
стрептоміцину, циклофосфаміду, пеніциліну, лево-
міцетину, сульфаніламідів, ацетамінофену, катехо-
ламінів, зидовудину, спіронолактону, амфетаміну, 
кокаїну [16]. Реакції гіперчутливості, що виникають 
після укусів змій і комах, також можуть призводити 
до запального ушкодження серцевого м’яза. Із за-
пальним процесом у міокарді можуть асоціювати-
ся саркоїдоз, хвороба Крона, неспецифічний ви-
разковий коліт, гранулематоз Вегенера, хвороба 
Кавасакі, системний червоний вовчак, склеродер-
мія, ревматоїдний артрит, дерматоміозит [14]. За-
пальні зміни міокарда іноді виникають і після транс-
плантації серця [15].
На сьогодні доведено, що запальний процес 
у міокарді не може розвиватися спонтанно, для його 
запуску необхідний ініціальний вплив тригерного 
фактора, основним з яких є вірус [8, 40, 45].
Роль імунних клітин у патогенезі міокардиту про-
довжує вивчатися. Пошкоджувальний вплив іму-
нопатологічних реакцій можна розділити на три 
взаємопов’язані складові: а) ушкодження міокар-
да та інших тканин серця, зумовлене реакціями клі-
тинного імунітету; б) ураження, зумовлене впли-
вом гуморальних факторів, у першу чергу антитіл 
до скоротливих білків різноманітних структур сер-
ця; в) патологічні ефекти прозапальних цитокінів, 
що активно синтезуються імунними клітинами [14, 
36, 38, 52].
В основі патогенетичних механізмів вірусного 
міо кардиту лежить комплекс чинників — пряма ци-
тотоксична дія вірусу на кардіоміоцити (КМЦ), акти-
вація процесів апоптозу, а також реакцій первинно-
го і вторинного імунітету, ураження мікросудинного 
русла, ремоделювання скоротливого апарату сер-
цевого м’яза [16, 40]. Ці процеси, як правило, про-
ходять три послідовні фази.
У початковій фазі захворювання відбувається 
проникнення вірусу в КМЦ, ендотеліальні клітини і 
фібробласти шляхом ендоцитозу [75]. Пошкоджен-
ня міокарда може реалізовуватися шляхом прямо-
го вірусопосередкованого лізису КМЦ або через ак-
тивацію первинної імунної відповіді [14, 75]. У разі 
блискавичних форм міокардиту масова загибель 
КМЦ може призводити до серйозного порушення 
скоротливої функції серця і швидкого прогресуван-
ня серцевої недостатності (СН). Макрофаги і нату-
ральні кілери посилюють пошкодження серцевого 
м’яза, знищуючи інфіковані вірусом КМЦ за допо-
могою перфоринів і гранзимів, а також підтриму-
ють активне запалення в міокарді, продукуючи про-
запальні цитокіни [75]. Початкова фаза міокардиту 
в разі адекватної імунної відповіді може закінчува-
тися повною елімінацією вірусу з міокарда із по-
дальшим одужанням, проте може перейти в другу 
фазу — аутоімунну.
Друга фаза вірусного міокардиту починаєть-
ся, як правило, через 10–14 днів після проникнен-
ня вірусу в міокард і характеризується активацією 
реакцій вторинного (специфічного) імунітету із ви-
робленням специфічних антиміокардіальних іму-
ноглобулінів класів G, M і A плазматичними кліти-
нами і проліферацією клонів антигенспецифічних 
Т-лімфоцитів [1, 31, 65]. Специфічні Т-лімфоцити 
інфільтрують міокард і розпізнають копії деградова-
них фрагментів вірусу в головному комплексі гісто-
сумісності 1-го типу на мембрані інфікованих клітин. 
Взаємодія специфічних Т-лімфоцитів із інфіковани-
ми вірусом КМЦ здійснюється через молекули між-
клітинної адгезії за участю прозапальних цитокінів, 
які виробляються імунними клітинами у вогнищі за-
палення, основними серед яких є γ-інтерферон (γ-
ІФ), фактор некрозу пухлини α (ФНП-α), інтерлей-
кін (ІЛ)-1β, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-17А, ІЛ-23 [1, 65, 52, 75].
Цей процес завершується не тільки знищенням 
вірусних частинок, але й пошкодженням структур-
них елементів міокардіальної тканини — КМЦ, ен-
дотеліоцитів, компонентів міжклітинного матриксу, 
білків міолеми і сарколеми та ін. [12, 14, 16]. Даний 
аутоімунний процес стосується і гуморальної лан-
ки імунітету та відображає власне сутність поняття 
«імунопатологічна реакція».
У разі тривалого запального процесу в сер-
цевому м’язі відбувається перехід захворювання 
в третю, хронічну фазу, в якій основним патологіч-
ним процесом є ремоделювання серцевого м’яза 
з прогресуючою дилатацією серця і розвитком ХДМ 
з хронічною СН [7, 17, 26, 51]. При гістологічному 
дослідженні ознаки запалення в міокарді можуть 
не виявлятися, проте глибокі структурно-функціо-
нальні зміни контрактильного апарату серця із роз-
витком фіброзу, як правило, незворотні. Надалі 
може відбуватися трансформація захворювання 
в дилатаційну кардіоміопатію (
рисунок
) [15].
Іншим патогенетичним механізмом пошкоджен-
ня серця при міокардиті є розвиток імунопатоло-
гічних реакцій гуморального типу, що супроводжу-
ються синтезом аутологічних антитіл різних класів. 
В експериментальних моделях на лабораторних 
тваринах показано, що синтез аутоантитіл до різ-
них структур серцевого м’яза може зумовлювати 
тяжке запальне ураження серця [52, 75]. Під дією 
вірусних частинок відбувалося виділення кардіаль-
ного міозину в кровотік, що призводило до синтезу 
аутоантитіл, до тяжкого ланцюга міозину й уражен-
ня основного скоротливого білка міокарда, причо-
му цей патологічний процес тривав навіть після елі-
мінації вірусу з міокарда.
У патогенезі аутоімунного ураження сер-
ця важлива роль відводиться антитілам до β
1
-
адреноцерецептора (β
1
-АР). У декількох дослі-
дженнях показано, що введення лабораторним 
тваринам антитіл до β
1
-АР призводить до розвитку 
стійкої дилатації і систолічної дисфункції серця че-
рез 6–9 міс [52, 73]. Довготривала стимуляція β
1
-АР 
супроводжується активацією апоптозу КМЦ і підви-
щенням ризику виникнення аритмій внаслідок зрос-
тання внутрішньоклітинної концентрації іонів Са
2+
. 
К Л І Н І Ч Н І Н А С Т А Н О В И 

4
У к р а ї н с ь к и й р е в м а т о л о г і ч н и й ж У р н а л • № 3 ( 8 5 ) • 2 0 2 1
Одним із механізмів, за допомогою яких здійсню-
ється шкідлива дія β-агоністів на міокард, є гіпер-
продукція прозапальних цитокінів, що відмічаєть-
ся при активації симпатоадреналової системи [75]. 
Основною гіпотезою, що пояснює гіперпродукцію 
антитіл до β
1
-АР, є феномен «молекулярної мімік-
рії», сутність якого полягає в схожості антигенної 
структури вірусів до антигенів макроорганізму, зо-
крема β
1
-АР [55].
У сучасній вітчизняній і зарубіжній літературі та-
кож описані інші види антитіл, що можуть зумовлю-
вати аутоімунне ураження серця при міокардиті: ан-
титіла до холінергічних рецепторів, антимітохон-
дріальні та антицитоплазматичні антитіла, антитіла 
до актину, кардіального міозину, тропоніну І, ламіні-
ну, віментину, фібронектину, колагену, транспорт-
ного білка Са
2+
АТФ-ази [14, 52, 54].
У патогенезі ураження екстрацелюлярного ма-
трикса серцевого м’яза, що зумовлює прогресуван-
ня порушень систолічної і діастолічної функції серця 
та розвиток СН, важливу роль відіграють матриксні 
металопротеїнази (ММП). У численних експеримен-
тальних дослідженнях доведено, що прозапальні ци-
токіни регулюють утворення й активацію ММП: гіпе-
рекспресія ФНП-α та ІЛ-1β обумовлює активацію син-
тезу ММП 2-го і 9-го типу [34, 66]. Нині вважається, 
що довготривала гіперпродукція ММП під впливом 
прозапальних цитокінів на фоні хронічного запально-
го процесу в міокарді обумовлює незворотне уражен-
ня компонентів строми серцевого м’яза [12, 52, 66].
Протягом останніх років із прогресивним роз-
витком молекулярно-біологічних технологій поча-
ла з’ясовуватися роль експресії різних типів мік-
роРНК в патогенезі міокардиту. Вже доведено, що 
одночасна гіперекспресія мікроРНК 146b та мік-
роРНК 499 є високоспецифічним маркером фуль-
мінантного міокардиту; окрім цього, встановле-
но значиму роль мікроРНК-21, мікроРНК-155, мік-
роРНК-221 та мікроРНК-222 як предикторів тяжкого 
перебігу хронічного міокардиту [23, 35, 46, 80, 83].
На сьогодні доведена важлива роль Toll-подібних 
рецепторів (TLR) в активації імунних клітин і кардіо-
міоцитів. Вони експресуються на поверхні різних 
типів клітин серцевої тканини: КМЦ, ендотеліаль-
них клітин, клітинах гладких м’язів, причому най-
більш активно відбувається експресія TLR2, TLR3 та 
TLR4 [22, 74]. Особливо важливу роль TLR 2-го і 4-го 
типу відіграють в активації запального ураження 
серця та розвитку прогресуючої СН [74, 84]. Про-
запальні ефекти стимуляції TLR2 та TLR4 здійсню-
ються шляхом активації ендонуклеарного фактора 
kappa-B, що, у свою чергу, зумовлює синтез про-
запальних цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-6, та ФНП-α, а також 
інтерферону β [1, 22, 84]. Ще одним важливим ме-
ханізмом, через який здійснюється патологічний 
вплив TLR2 та TLR4 при аутоімунному міокардиті, 
є їх медіаторний вплив на активацію Т-хелперів 17-
го типу з гіпер продукцією ІЛ-17 та ІЛ-6 [22]. Роль гі-
перекспресії TLR4, що супроводжується синтезом 
ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-6 як одного з ключових механіз-
мів, які зумовлюють запальне ураження міокарда, 
є настільки значимою, що нині проводяться клініч-
ні дослідження, переважно 2-ї фази, із застосуван-
ням інгібіторів TLR4, таких як, наприклад, ериторан 
та птеростілбен, з метою пригнічення цього пато-
генетичного шляху [22, 84].

жүктеу/скачать 352,45 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: