Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2018 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по


СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 320 [K003302]



Pdf көрінісі
бет236/271
Дата22.09.2023
өлшемі1,97 Mb.
#109841
түріЗадача
1   ...   232   233   234   235   236   237   238   239   ...   271
Байланысты:
otvety-k-sz lechebnoe-delo-2018

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 320 [K003302] 
1. Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия 
II степени. Хроническая болезнь почек С2. 
2. Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)» установлен на основании 
жалоб пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и 
антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной 
гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме 
того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии, 
гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают 
предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании 
анамнеза – отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному 
гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т. 
д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте. 
Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. 
Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2» определѐн по снижению СКФ до 
88 мл/мин. 
3. Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения 
(АРС) после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для 
контроля АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз 
будет подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и 
повышенной секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят 
дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и 
гиперплазии коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом, 
Каптоприлом, Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации 
образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного 
пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования 
либо выявления гиперплазии коры надпочечников. Консультация врача-офтальмолога и 
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; 
проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и 
систолической функции, состояния клапанного аппарата. 
4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не 
только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий 
уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в 
минимально эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг 
в сутки или более. 


Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
284 
Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки – селективный 
антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и 
прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При 
недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция. 
Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска, 
формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о 
важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые 
калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления 
растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров) и постепенное 
увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание, 
фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД. 
5. Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной 
терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачом-
эндокринологом. При невозможности провести обследование в амбулаторных условиях 
(КТ, нагрузочные пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое 
отделение. При выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) - 
осмотр врачом-хирургом и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для 
оперативного лечения (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей 
заместительной терапией). 
В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врача-
эндокринолога и врача-кардиолога. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   232   233   234   235   236   237   238   239   ...   271




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет