Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

активности делит все неэпителиальные опухоли желудка на 
доброкачественные зрелые опухоли, доброкачественные проли-
ферирующие (потенциально злокачественные) и злокачествен­
ные. 
В литературе преобладает мнение, что больные с доброкачест­
венными неэпителиальными опухолями желудка имеют длитель­
ный «желудочный» анамнез [Мельников А. В., 1954; Камар-
дин Л. Н., 1956—1957; Palmer E., 1951, и др.]. В то же время, 
по данным Е. А. Кузеева (1966), у преобладающего большинства 
наблюдавшихся им больных длительность заболеваний желупка 
до обнаружения опухоли не превышала 1 года. Практический 
опыт и данные литературы показывают, что рассматриваемые 
опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста. 
Клинические проявления доброкачественных неэпителиальных 
опухолей желудка чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено 
многообразием морфологических форм (фиброма, липома, неври-
нома, нейрофиброма и др.), различной локализацией (кардиаль-
ный отдел, тело, антральный отдел), формой роста (эндо- и эк-
зогастрально, интрамурально), размерами новообразования, состоя­
нием желудочной стенки и опухоли (кровоизлияние, изъязвление), 
а также сочетанием опухолей с другими заболеваниями желудка. 
Большинство авторов выделяют бессимптомное, с клиническими 
проявлениями и осложненное течение процесса. Л. С. Розенштра-
ух и соавт. (1973) выделяют следующие варианты клинического 
течения заболевания: 1) преобладание желудочных расстройств 
(по типу гастрита); 2) острые желудочные кровотечения; 3) пре­
обладание общих расстройств (слабость, похудание, потеря аппе­
тита); 4) по типу стеноза привратника; 5) бессимптомное. 
Э. И. Папис (1974) различает три варианта клинической картины 
опухолей: 1) без диспептических расстройств, бессимптомное те­
чение и случайное обнаружение опухоли; 2) сходная с клиниче­
ской картиной язвенной болезни желудка, опухоль не пальпиру­
ется; 3) сходная с проявлениями злокачественной опухоли; 
а) симптомов нет, пальпируется опухоль, б) диспептические рас­
стройства, анемия, пальпируется опухоль. 
У наблюдавшихся нами больных отмечалось бессимптомное те­
чение и клинически проявлявшееся тупыми поющими постоянны­
ми болями в эпигастральной области, чаще не связанными с прие­
мом пищи. Часто наблюдались диспептические расстройства, чув­
ство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, 
выраженность которых зависела от локализации, формы роста и 
размеров опухоли. Нередко отмечались снижение аппетита, поху­
дание, слабость. Е. А. Кузеев (1966) наблюдал интересный факт: 
уменьшение массы тела у больных не сопровождалось, как прави­
ло, снижением аппетита. Сравнительно частый симптом — крово­
течение с типичной клинической картиной: рвота с примесью кро­
ви, дегтеобразный стул, снижение уровня гемоглобина с последу­
ющим развитием слабости, головокружения и коллаптоидного 
состояния. Описаны случаи прободения опухолей. 
219 

По материалам И. В. Азаровой (112 доброкачественных и 
61 злокачественная опухоль), доброкачественные опухоли нередко 
протекали бессимптомно или сопутствовали другому заболеванию. 
При клиническом проявлении доброкачественной опухоли в одних 
случаях анамнез был длительным при небольшой опухоли, в дру­
гих — коротким при значительных размерах опухоли или желу­
дочном кровотечении. У больных с пролиферирующими доброка­
чественными опухолями длительность болезни не превышала од­
ного года, симптоматика прогрессивно нарастала. 
Неэпителиальиые опухоли желудка, как правило, одиночные 
образования. В противоположность данным литературы о преиму­
щественной, до 70% случаев, локализации опухолей в антральном 
отделе в наших наблюдениях
2
/з опухолей локализовались в верх­
нем отделе и теле желудка. 
Большинство авторов считают, что неэпителиальные соедини­
тельнотканные опухоли развиваются из элементов стенки желудка 
(подслизистой и подсерозной оболочек) и лишь отдельные иссле­
дователи связывают их происхождение с соединительнотканными 
оболочками нервов. Наиболее часто из опухолей соединительно­
тканного происхождения встречается ф и б р о м а , составляющая, 
по данным Л Н. Камардина (1957), 22,5%, Я. М. Сипухина 
(1974)—23,6%, И. В. Азаровой ( 1 9 7 8 ) — 8 , 9 % доброкачествен­
ных опухолей желудка. Фибромы локализуются преимущественно 
в антральном отделе желудка, на передней и задней его стенках. 
Чаще наблюдается эндогастральный, реже — экзогастральный и 
интрамуральный рост опухолей. В отдельных случаях опухоль 
имеет отчетливо выраженную ножку. Чаще фиброма имеет вид 
одного узла округлой формы, размеры ее могут быть различными. 
В зависимости от соотношения клеточных элементов и стромы фиб­
ромы могут быть твердыми и мягкими. Деструктивные изменения 
в тканях опухоли встречаются редко. 
Наиболее многочисленны фибромы, протекающие с клиничес­
кими проявлениями. Больные предъявляют разнообразные жало­
бы, но основным является болевой синдром. Боли обычно постоян­
ные, тупые, не связаны с приемом пищи. При фиброме, как и при 
других неэпителиальных опухолях, часты диспептические явления, 
которые можно объяснить снижением кислотности желудочного 
сока и нарушением эвакуации. Нередко больные жалуются па не­
мотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение тру­
доспособности. 
При эндогастралыгом росте фибром и расположении их в верх­
нем отделе желудка на фоне желудочного пузыря, как правило, 
медиально, определяется дополнительная тень, на фоне которой 
видны складки слизистой оболочки и которая особенно отчетливо 
видна при применении методики двойного контрастирования или 
париетографии. Как уже указывалось, фибромы чаще локализуют­
ся в антральном отделе, образуя при этом дефект наполнения либо 
дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными кон­
турами и гладкой поверхностью. Дополнительная тень и дефект 
220 

наполнения в большинстве случаев одиночны. При дольчатом стро­
ении опухоли или наличии дегенеративных изменений контуры 
дефекта наполнения могут быть неровными, волнистыми, а при 
мягкой фиброме и недостаточной компрессии — и нечеткими; это 
усложняет дифференциальную диагностику доброкачественного и 
злокачественного процесса. 
Фибромы склонны к изъязвлению, в этих случаях в области 
дефекта наполнения или на поверхности дополнительной тени оп­
ределяется депо бариевой взвеси различного размера и формы. 
Фибромы могут содержать известковые включения. Располагаясь 
в антральном отделе у большой кривизны или непосредственно на 
ней, фиброма может вызвать значительно выраженную деформа­
цию выходного отдела желудка, характеризующуюся неровностью 
или даже втянутостью контура большой кривизны. Рентгенологи­
ческая картина иногда напоминает таковую при раке. Дифферен­
циальная диагностика осложняется также тем, что фиброма боль­
ших размеров, не поражая мышечную оболочку, но занимая весь 
просвет выходного отдела желудка, затрудняет перистальтику. 
В связи с большой удельной плотностью опухоли ее можно обна­
ружить, применяя методику пневмогастрографии. Рельеф слизи­
стой оболочки вокруг фибромы, как правило, не изменен, в области 
расположения опухоли складки ее раздвинуты, огибают дефект на­
полнения, а при больших размерах образования полностью сгла­
живаются. 
И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952), которым удалось почти 
во всех случаях поставить диагноз доброкачественной подслизис-
той опухоли желудка до операции, четко сформулировали рентге­
нологические симптомы соединительнотканных образований: из­
менчивость и перемещение дефекта наполнения, его гладкие кон­
туры, исчезновение и появление складок слизистой оболочки, ос­
тающихся как бы раздвинутыми, смещаемость желудка, сохране­
ние перистальтики и пальпирование опухоли под контролем экра­
на. При экзо- и эндогастральном росте и опухолях больших разме­
ров может нарушаться перистальтическая функция желудка. 
Фиброма, имеющая ножку, может пролабировать в двенадцати­
перстную кишку; обычно эти образования рентгенологически ква­
лифицируют как полипы на ножке. 
При экзогастральном сравнительно редко встречающемся росте 
опухоли рельеф слизистой оболочки желудка не изменен. Фибро­
ма, растущая в направлении брюшной полости, натягивает часть 
стенки желудка в области своего основания, вследствие чего на 
этом участке постоянно задерживается бариевая взвесь, имитируя 
картину изъязвления. В зарубежой литературе эта задержка ба­
риевой взвеси получила название симптома ямочки (рис. 95). При 
больших размерах экзогастральная опухоль может смещать желу­
док. В большинстве случаев фиброму трудно дифференцировать 
от других доброкачественных новообразований желудка. 
Л и п о м ы желудка составляют всего 2 — 5 % доброкачествен­
ных неэпителиальных опухолей желудка [Мельников А. В., 1954; 
221 

Рис. 95. Обзорная 
рентгенограмма же­
лудка. Симптом ямоч­
ки по большой кри­
визне антральиого от­
дела при экзогаст-
ральной фиброме же­
лудка. 
Palmer E., 1951]. На материале Т. А. Суворовой и соавт. (1973) они 
составили 8,83%. Е. Palmer считает, что лишь 5% липом желу­
дочно-кишечного тракта локализуется в желудке. По данным 
В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), в отечественной литера­
туре до 1964 г. описано 166 случаев липом желудка, из них 65 — за 
последние 10 лет. Три собственных наблюдения авторов приходят­
ся на 1785 операций на желудке и 20 839 вскрытий, произведенных 
на протяжении 20 лет. Мы совместно с Л. Н. Мушиной и В. И. Ов­
чинниковым (1968) описали 5 случаев липом, а за последние годы 
наблюдали еще 5 больных. Липомы в 80% случаев локализуются 
в аптральном отделе желудка [Lapeyre N., Carabalona P., 1955]. 
Как правило, отмечается эндогастральный рост опухолей: размеры 
их варьируют в широких пределах — от небольших до очень круп­
ных (28X16X9 см) [Кемтер Г. С, 1961]. Консистенция опухолей 
мягкоэластическая или тестовидная. Деструктивные изменения в 
липомах описаны многими авторами. 
В большинстве описанных в литературе случаев и наших на­
блюдениях "желудочный" анамнез у больных с липомами желуд­
ка колеблется в пределах 1 года. Клиническое течение заболевания, 
как и при фибромах, может быть бессимптомным, а также сопро­
вождаться клиническими проявлениями и осложнениями. Бессимп­
томное течение липом желудка встречается редко. В половине слу-
222 

чаев наблюдается выраженная клиническая картина заболевания. 
У 20—30% больных при значительных размерах опухоли или ос­
ложненном течении процесса клиническая картина опухоли ана­
логична наблюдающейся при хроническом гастрите [Буянов В. М., 
Хомяков А. Е., 1966]. Ведущим симптомом является болевой синд­
ром. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они 
постоянные, ноющие. Нередко наблюдаются диспептические яв­
ления. Иногда удается пальпировать липому под контролем эк­
рана. 
Первыми признаками болезни могут быть развившиеся ослож­
нения, наиболее грозным из которых является желудочное крово­
течение, встречающееся но данным Г. П. Галайко (1961), Е. Pal­
mer в 30—80% случаев. Иногда кровотечения бывают профузными. 
При липомах антрального отдела нередко встречается такое ослож­
нение, как частичная непроходимость привратника. Клиническая 
картина нагноения липом характеризуется выраженными болями 
в эпигастральной области, диспептическими расстройствами с по­
вышением температуры тела, ознобом, нейтрофильным сдвигом и 
лейкоцитозом в крови. Малый удельный вес липом позволяет иног­
да получить их изображение на нативных снимках. В остальном 
рентгенологическая картина липом не отличается от картины дру­
гих доброкачественных опухолей. 
Величина дефекта на рельефе при исследовании изменяется в 
зависимости от степени компрессии, поэтому определяется с тру­
дом; большое значение этому признаку придают И. Л. Тагер и 
А. С. Рубинович (1952). Складки слизистой оболочки на границе 
с липомой обрываются не резко, как это наблюдается при эпите­
лиальных опухолях, а как бы постепенно теряются из-за растяги­
вания оболочки над интрамуральным образованием. При тугом за­
полнении желудка дефект наполнения чаще имеет правильную 
округлую или овальную форму и четкие очертания. В некоторых 
случаях достичь четкости контура удается лишь при значительной, 
избыточной компрессии, что можно объяснить незначительным вы­
буханием опухоли в просвет желудка. Опухоли больших размеров 
могут значительно суживать и деформировать антральный отдел. 
Л. Н. Камардин (1957) указывает, что доброкачественные под-
слизистые опухоли при рентгенологическом исследовании могут 
давать картину, напоминающую таковую при давлении извне, т. е. 
характеризующуюся расплывчатым контуром [Антонович В. Б. и 
др., 1968]. Симптом изъязвления, характерный для лейомиомы, 
по-видимому, не менее демонстративен и при липоме. Перисталь­
тика обычно сохранена, хотя при крупных опухолях может наблю­
даться ее выпадение в выходном отделе. 
Париетография позволяет изучить состояние стенки желудка, 
установить направление роста опухоли, лучше различить ее поверх­
ность и контуры. Как показывает наш опыт, в дифференциальной 
диагностике доброкачественных и злокачественных процессов име­
ет значение величина угла между основанием опухоли и стенкой 
желудка, на которой она расположена. Если на париетограмме угол 
223 

острый, то опухоль, как правило, имеет доброкачественный харак­
тер. Естественно, что, основываясь на этом симптоме, нельзя про­
вести дифференциальную диагностику внутри группы неэпители­
альных опухолей. 
Ф и б р о л е й о м и о м а характеризуется признаками, свойст­
венными фиброме и лейомиоме; Е. А. Кузеев (1966) отмечал при 
этой опухоли более длительный, чем при других неэпителиальных 
образованиях, «желудочный» анамнез. Реже встречается фиброли-
пома желудка. 
Наиболее распространенной доброкачественной неэпителиаль­
ной опухолью из мышечной ткани является л е й о м и о м а ; по 
данным Я. М. Сипухина (1974), из 140 доброкачественных неэпи­
телиальных опухолей было 37 (26,5%) лейомиом; на материале 
Е. Eliason (1922), она встретилась в 79,9 % случаев, в наблюдениях 
Е. Palmer (1951) -в 41,7%. 
Данные о локализации лейомиом разноречивы; одни авторы 
чаще обнаруживали их в антральном отделе и теле желудка, дру­
гие — в кардиальном, более часто по большой кривизне. Е. Palmer 
считает типичной локализацией лейомиом кардиальный отдел (дно 
и передняя стенка), что подтверждают и наши данные. Практиче­
ский опыт и данные литературы показывают, что чаще наблюдает­
ся эндогастральный рост лейомиом. Обычно они одиночные, имеют 
округлую форму, редко имеют ножку. Деструктивные изменения 
(изъязвление, некроз и др.) в лейомиомах наблюдаются часто. 
В большинстве случаев заболевание протекает с определенной 
клинической симптоматикой. Длительность «желудочного» анам­
неза — до 1 года и более. В клинике лейомиом преобладает боле­
вой синдром. Диспептические явления наблюдаются нередко, они 
более выражены при локализации опухоли в кардиальном отделе 
по малой кривизне желудка, что объясняется сдавлением ветвей 
блуждающего нерва. Между тем при расположении лейомиомы в 
кардиальном отделе ни в одном случае не отмечено дисфагии. 
При значительных размерах опухоли иногда удается ее пальпи­
ровать через брюшную стенку. Наиболее частым и грозным 
осложнением лейомиом желудка является острое кровотечение. 
Почти у половины больных в кале обнаруживают кровь. Реже 
встречается непроходимость привратника, обусловленная ростом 
опухоли в просвете выходного отдела желудка. 
Рентгенологически лейомиома проявляется дополнительной 
тенью на фоне газового пузыря желудка (рис. 96) либо дефектом 
наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными, 
даже гладкими краями. При наличии ножки местоположение де­
фекта наполнения может меняться. Несмотря на то что слизи­
стая оболочка над лейомиомой обычно сохранена, рельеф скла­
док в области дефекта полностью отсутствует из-за разглажива­
ния складок на опухоли. Иногда складки раздвигаются, в ряде 
случаев они как бы обрываются у края образования. Состояние 
слизистой оболочки в области расположения лейомиомы зависит 
от ее размеров и направления роста. В отдельных случаях на 
224 

Рис. 96. Обзорная рентгепо-
грамма желудка в левой ло­
паточной проекции, выпол­
ненная в горизонтальном 
положении обследуемого. 
В субкардиальном отделе 
дополнительная тень ново­
образования, поверхность 
которого перекрыта склад­
ками слизистой оболочки 
(лейомиома). Аксиальная 
кардиальная нефиксиро­
ванная грыжа пищеводного 
отверстия диафрагмы. 
Рис. 97. Обзорная рентгенограмма желудка. Желудок смещен латералыю 
экзогастрально растущей неэпителиальной опухолью с глубоким распадом. 

месте расположения опухоли удается увидеть складки двух сте­
нок. 
При опухоли, характеризующейся экзогастральным ростом, 
наблюдаются симптомы давления извне: дефект наполнения с 
гладкими ровными контурами, дугообразное искривление складок, 
смещение желудка (рис. 97). Для лейомиомы характерны глубо­
кие изъязвления, проявляющиеся на рентгенограммах в виде де­
по бариевой взвеси. Подобные глубокие кратеры распада встре­
чаются также при соединительнотканных саркомах, однако по­
следние, как правило, располагаются на большой кривизне и ха­
рактеризуются соответствующей клинической картиной. 
Н о в о о б р а з о в а н и я из н е р в н о й т к а н и , по данным 
литературы, наблюдаются в 17,9—20,5% случаев доброкачествен­
ных неэпителиальных опухолей желудка. На материале И. В. Аза­
ровой (1978), они встретились в 29,4% случаев. По нашим на­
блюдениям, что подтверждают и данные В. Н. Лепорского (1982), 
нейрогенные опухоли в практической диагностике встречаются 
редко. 
В трактовке происхождения этих опухолей в настоящее вре­
мя определились два направления. Одни авторы считают, что 
неэпителиальные опухоли развиваются из эмбриональных клеток 
шванновской оболочки, т. е. имеют нейроэктодермальное проис­
хождение. Другие исходят из концепции мезодермального разви­
тия этих опухолей, доказательством чего служит наличие в них 
нейрогенно-мезенхимальных элементов. Из опухолей этой группы 
наиболее распространены н е в р и н о м ы (нейринома, шваннома, 
лемомма, неврилемомма, периферическая опухоль). Они могут ло­
кализоваться в любом отделе желудка, но чаще располагаются в 
теле и антральном отделе. По мнению Ю. Н. Соколова и П. В. Вла­
сова (1968), видовой особенностью неврином является их лока­
лизация на большой кривизне. Обычно наблюдается эндогастраль-
ный рост опухолей; они имеют округлую форму, четкие контуры, 
иногда достигают больших размеров. Множественные опухоли 
встречаются редко. Характерной чертой неврином желудка счита­
ют развивающиеся в них деструктивные процессы, которые опре­
деляются в 50—80% случаев. Различают шесть типов неврином: 
I, II и III типы протекают доброкачественно, IV, V, VI — харак­
теризуются чертами злокачественного роста. 
Невриномы, как и другие доброкачественные неэпителиаль­
ные опухоли, могут протекать бессимптомно, сопровождаться кли­
ническими проявлениями и, наконец, иметь осложненное течение. 
Бессимптомное течение встречается редко. Основными симптома­
ми являются боли, а также диспептические расстройства (тошно­
та, отрыжка, рвота). Осложнения (кровотечение) наблюдаются 
значительно чаще, чем при других доброкачественных неэпители­
альных опухолях желудка. 
Н е й р о ф и б р о м ы встречаются сравнительно редко. Рентге­
нологическая картина опухолей, развивающихся из нервной тка­
ни, аналогична таковой при других доброкачественных опухолях. 
226 

Дефект наполнения с гладкими четкими контурами, медленный 
рост опухоли, нередкая локализация на большой кривизне позво­
ляет заподозрить нейрофиброму. 
О п у х о л и из с о с у д и с т о й т к а н и , по данным разных 
авторов, составляют 3,9—6,6% доброкачественных опухолей же­
лудка. Они отличаются большим разнообразием форм: гемангио-
ма, ангиофиброма, гломусная опухоль, лимфангиома и др. Чаще 
эти опухоли локализуются в антральном отделе и растут пре­
имущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опу­
холевого узла, имеют округлую форму. В клинической картине 
сосудистых опухолей преобладает болевой синдром. Рентгеноло­
гическая картина не имеет особенностей, за исключением нечасто 
встречающихся теней мелкоточечных флеболитов [Сипухин Я. М., 
1974]. 
Таким образом, ни клиническое течение, ни рентгенологиче­
ские признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей 
не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную 
диагностику. По справедливому мнению большинства исследова­
телей, дать точную характеристику доброкачественных опухолей 
желудка можно только при гистологическом исследовании. Рент­
генолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными кон­
турами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохране­
нии эластичности и нередко сократительной способности желудка, 
имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачествен­
ной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным вспомога­
тельным диагностическим методом служит гастроскопия с биоп­
сией и цитологическим исследованием опухолевой ткани [Петер-
сон Б. Е. и др., 1979]. 
Доброкачественные неэпителиальные опухоли могут малигни-
зироваться, что определить трудно, поскольку регионарные лим­
фатические узлы поражаются не всегда [Петров Ю. В., 1962; 
Мирзаев А. П., Азарова И. В., 1973]. И. В. Азарова (1978) счита­
ет, что выделение пролиферирующих форм опухолей среди наи­
более часто встречающихся доброкачественных опухолей свиде­
тельствует о потенциальной возможности их малигнизации. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: