Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга 
(аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной 
нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен­
ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся 
в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин­
ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией 
желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в 
результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейро-
генный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­
стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­
тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор. 
Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются 
определенные предпосылки для медленного, подчас латентного 
течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­
ществовании вариантов врожденных морфологических изменений; 
короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие 
выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дис-
тальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной 
диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они 
проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуа-
торной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­
цию, метеоризмом и болями в животе. 
В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­
гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­
ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной 
и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой 
взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной 
полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­
ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает 
высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­
ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­
дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление 
сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать 
внимание на характер перехода суженного участка кишки в рас-
ширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, 
стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется 
при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация 
сглажена. 
Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) 
аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные 
формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного 
рентгенологического исследования прямой кишки, при котором 
обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой 
кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При не-
аганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­
сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон 
невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение 
прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­
ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или 
иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их 
317 

просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных 
случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют 
ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию 
стенки прямой кишки. 
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ 
Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно 
из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 
1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным 
образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали 
рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­
ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки 
и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­
тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­
скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — 
миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 
1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­
мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет 
кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­
вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­
тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие 
грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­
вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, 
связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­
ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­
ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­
чаев. 
По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот 
показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­
дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% 
лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 
1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, 
где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются. 
Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, 
можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, 
и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, 
проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­
женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый 
случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­
ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­
рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­
шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те­
чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные 
кровотечения). 
Диагноз во всех случаях должен основываться на клинико-
рентгенологических данных, нередко дополненных результатами 
ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про-
318 

Рис. 127. Прицельная 
рентгенограмма уча­
стка левой половины 
ободочной кишки. 
Просвет кишки спа­
стически сокращен, 
складки слизистой 
оболочки широкие, 
поперечно и косо рас­
положенные, по кон­
турам множественные 
дивертикулы с узки­
ми шейками 
изводят исследование толстой кишки через 24
 ч
после перораль-
ного приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­
ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние 
стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень 
спазма, выявить возникшие осложнения. 
Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­
ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­
ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или 
кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе 
(пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­
ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова 
([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные 
(до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — 
маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­
лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­
симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой 
половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­
раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной 
или всей левой половины толстой кишки, которая длительное 
время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­
тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются 
туго, в других — только частично (рис. 127). 
319 

Рентгенологическими симптомами д и в е р т и к у л и т а явля­
ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная 
задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль­
ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­
фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­
ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­
кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими 
складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­
ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, 
у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­
мечается лейкоцитоз. 
К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся пе-
рикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, 
диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. 
При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может 
быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может 
очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от 
нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­
дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­
гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются 
свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­
ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­
ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной 
диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие 
дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­
могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколо-
носкопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­
чаях выявления правостороннего дивертикулита используют 
компьютерную томографию, которая помогает установить связь 
воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­
стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981]. 
ДИСКИНЕЗИИ 
Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 
1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­
варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975, 
и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп 
жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­
ренным изменением характера питания населения экономически 
развитых стран обусловливают возникновение патологических 
признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977; 
Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­
ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний 
толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются 
запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­
ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­
воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре-
320 

деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­
ной толстой кишки). 
В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­
ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального 
приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­
рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­
но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, 
сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­
движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­
пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­
держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке 
устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой 
половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­
ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может 
быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­
мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­
гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и 
неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в 
отдельных сегментах не прослеживаются. 
При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • 
мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой 
кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч 
наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­
ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­
тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­
ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­
лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях 
складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­
блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и 
то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за 
собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­
му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения 
кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­
щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­
вания эти участки расправляются (рис. 128). 
Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­
дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной 
функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­
ний [J. Fielding, T. Poynard и соавт., и др.]. В связи с развитием 
сочетанной дискинезии кишечной деятельности — двигательной 
тонической и секреторной — появился и нашел распространение 
в современной медицине термин « с и н д р о м р а з д р а ж е н н о й 
т о л с т о й к и ш к и » — г р у п п а симптомов со стороны желудочно-
кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­
лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­
щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. 
Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­
чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхож-
дение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981, 
321 

Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм 
кишки при обострении панкреатита. 
а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина 
просвет полностью расправился. 
1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» 
употребили G. Peters и J. Bargen (1944). 
Характерными рентгенологическими симптомами являются 
быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­
ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­
тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­
дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гау-
страция; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом 
заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи­
ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между 
322 

собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой 
взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору 
адекватного лечения. 
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ 
Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки 
занимают большое место среди болезней системы органов пище­
варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко­
торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя­
тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч­
ника при патологических процессах в других органах брюшной 
полости. 
Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний 
толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической 
картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические 
изменения, вызванные различными причинами. При хроническом 
колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом 
в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает 
мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­
ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­
зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, 
усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень­
шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­
теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­
вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв­
ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче­
ского колита, у одного и того же больного в разные периоды 
могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен 
синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеаль-
ный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­
знаком хронического колита является наличие в кале воспали­
тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов. 
Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони­
ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато­
логический процесс локализуется изолированно в тонкой или 
толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают­
ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю­
щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек­
реторной функции. В то же время при длительном течении эн­
терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., 
Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Ха-
шема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу 
хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита. 
Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто 
наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с 
чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и 
фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при 
323 

Рис. 129. Обзорная 
рентгенограмма обо­
дочной кишки. Хро­
нический левосто­
ронний колит (коло-
носкопия). 
биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С, 
1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.]. 
Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю­
чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­
нальные признаки — это различные описанные выше виды диски-
незий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой 
кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью 
клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они 
наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или 
ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­
ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, 
местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один 
из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть 
деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при­
обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут 
быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­
ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­
ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они 
сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­
шем количестве (рис. 129, 130). 
Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных 
колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и 
малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­
ническим симптомом при этой локализации изменений являются 
324 

Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина 
кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег­
ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки 
широкие, косо и поперечно расположенные. 
длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­
той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый 
план выступают деформация слепой и, частично, восходящей
-
кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях 
в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой 
оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм 
не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон­
трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех 
случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­
нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­
него колита, деформация не определяется. Трудности диагности­
ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями 
(рис. 132). 
325 

Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический 
колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле­
пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом. 
Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме­
тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа­
гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки 
и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными 
изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978; 
Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.]. 
Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Ян-
чев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при 
хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла­
дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и 
обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи 
с этим возникла необходимость в проведении более углубленного 
морфологического исследования, что стало возможным благодаря 
развитию методов морфометрического исследования [Иваниц-
кий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клинико-
морфологические сопоставления с использованием комплексного 
обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 
1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из 
326 

Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле­
пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой­
кой складок слизистой оболочки. 
них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол­
стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож­
нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло 
явиться причиной возникновения острого воспалительного процес­
са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным 
можно было бы поставить диагноз хронического колита, если 
учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию 
слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных 
(70) при гистологическом и морфологическом исследованиях ко-
лонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз­
личной степенью выраженности секреторной функции и иммун­
ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ­
циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной 
толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль­
ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен­
ной терапии. 
327 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: