12
Рассматриваются так же варианты одновременной химиолучевой
терапии и применение других вариантов радиомодификации [48, 83, 85, 98,
104, 127, 137, 160, 167, 170, 186].
Доза предоперационной лучевой терапии обычно составляет 40–50 Гр.
При сомнении в резектабельности опухоли возможно увеличение суммарной
очаговой дозы до 60–70 Гр в зависимости от ответа на проводимое лечение
[15,157]. Основная
проблема при проведении предоперационной лучевой
терапии связана с увеличением числа послеоперационных осложнений, таких
как нарушение заживления раны, нагноение, формирование оростомы [40,
111, 130].
Установлено неблагоприятное влияние дозы лучевого воздействия на
частоту послеоперационных осложнений и их тяжесть [65,130].
При
проведении лучевой терапии в СОД до 60 Гр послеоперационные
осложнения при последующем хирургическом лечении имели место в 42%
случаях, при СОД больше 60 Гр – в 68% (р<0,05) [23].
Порочным является стремление уменьшить объем хирургического
вмешательства за счет уменьшения размеров опухоли в случае достижения
противоопухолевого эффекта, что позволяет в ряде случаев избежать
отрицательных последствий комбинированных операций в виде развития
послеоперационных осложнений, а так же косметических и
функциональных
нарушений, но повышает риск местного рецидива опухоли за счёт
ограничения объёма операции [14, 57, 64, 116, 118].
В то же время по данным ряда исследователей,
проведение операции на
первом этапе с последующей лучевой терапией показано при местно-
распространенных орофарингеальных опухолях с язвенно-инфильтративной
формой роста, которые сопровождаются болевым синдромом и нарушением
приема пищи. В этой ситуации
проведение лучевой терапии на первом этапе
противоопухолевого лечения в условиях опухолевой интоксикации и
дефицита массы тела на фоне дисфагии приводит к ранним лучевым
13
реакциям (в т.ч. с обострением болевого синдрома), и в итоге не всегда
удается завершить лучевую терапию как первый этап лечения [104].
В случаях, когда операция выполняется на первом этапе
комбинированного лечения, предрасполагающими факторами развития локо-
регионарного рецидива являются наличие клеток опухоли по линии резекции
и экстракапсулярное распространение метастаза в лимфатическом узле [11].
Поскольку
в
последующем
вероятность
повторного
проведения
радикального хирургического лечения в случае рецидива низка, а, при
возможности выполнения, объем операции и предполагаемый риск развития
послеоперационных осложнений будут значительно выше, то в случаях с
крайне высоким прогнозом рецидивирования показано проведение
послеоперационной лучевой терапии [78, 87, 112, 153, 159, 191].
Дополнительным показанием для
проведения лучевой терапии после
операции являются близость края опухоли к линии резекции (<5 мм),
множественные метастазы в лимфатические узлы шеи, переход первичной
опухоли на окружающие мягкие ткани, периневральная инвазия опухоли,
поражение костной и хрящевой ткани [15, 80, 98, 137].
Но
проведение послеоперационной лучевой терапии возможно только в
случае, если операция выполнена до
проведения лучевой терапии или после
предоперационной лучевой терапии с СОД не более 40-50 Гр, так как в
случае предшествовавшей СОД 60-70 Гр возможности лучевой терапии
исчерпаны [23, 82, 122, 132 158].
5>Достарыңызбен бөлісу: