Клиническая медицина Адрес

72 
Клиническая
 медицина 
7.  Whipple  A.  Surgical  treatment  of  carcinoma  of 
the  ampullary  region  and  head  of  the  pancreas  //
Amer. J. of Surg. − 1938. − V.40. − Р. 260 − 283. 
8.  Whipple  A.  Excision  of  the  head  of  the  pan-
creas //Lancet. − 1996. – V. 2. – Р. 6421 − 6430. 
9.  White  T.  T.  Postoperative  pancreatitis  /T.  T. 
White, A. Morgan, D. Hopton //Ann. J. Surg. – 1970. 
– V. 120. − Р. 132 − 133. 
 
Поступила 12.02.08 
Н. И. Турсынов, В. В. Балковой,  
Ж. С. Каппасов, О. А. Мустафин,  
Ж. Х. Какимжанов 
 
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ ОБЛАСТИ КРЕСТЦА  
У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ  
ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 
 
Доцентский курс травматологии с нейрохирурги-
ей Карагандинской государственной медицинской 
академии, КГКП Жезказганская городская боль-
ница 
 
Пролежни  –  одно  из  частых  осложнений, 
возникающих у больных с травмами позвоночни-
ка,  которые  сопровождаются  повреждениями 
спинного  мозга.  По  различным  данным,  они 
встречаются  у  40-90%  больных  с  травмами  по-
звоночника  и  спинного  мозга.  Довольно  часто 
течение  глубоких  и  обширных  пролежней  в 
некротически-воспалительной  стадии  сопровож-
дается  выраженной  интоксикацией,  септическим 
состоянием и в 20% заканчивается смертельным 
исходом. 
В  литературе  имеется  значительное  коли-
чество работ,  в которых подробно освещены  во-
просы  патогенеза  пролежней  в  различных  обла-
стях,  предложены  классификации,  методы  про-
филактики  и  многочисленные  методики  консер-
вативного  и  хирургического  лечения  пролежней 
различной  локализации.  Однако  вопросам  лече-
ния  и  профилактики  возникновения  пролежней 
области  крестца  у  больных  с  повреждениями 
спинного мозга уделено недостаточно внимания. 
Пролежни  в  области  крестца  по  частоте 
занимают I место (до 70%) и обычно появляются 
в  начальном  периоде  травматической  болезни 
спинного мозга, что препятствует ранним реаби-
литационным мероприятиям и в ряде случаев не 
позволяет  своевременно  осуществить  рекон-
структивные  вмешательства  на  позвоночнике  и 
спинном мозге. 
С  2003  по  2007  г.  в  нейрохирургическом 
отделении ОМЦ г. Караганды, являющимся базой 
кафедры  травматологии,  ортопедии  и  нейрохи-
рургии  Карагандинской  государственной  меди-
цинской  академии,  находились  на  лечении  54 
больных с повреждениями позвоночника и спин-
ного мозга на различных уровнях. Течение трав-
мы  осложнилось  появлением  пролежней  в  раз-
личных  областях  у  38  больных,  24  (62%)  из  них 
были оперированы. У многих из  них  при поступ-
лении в стационар уже имелись пролежни с раз-
личной степенью глубины некроза тканей. 
В ходе настоящей работы материалом для 
исследования послужил анализ лечения пролеж-
ней области крестца у 12 больных. 
При оценке состояния пролежней мы при-
держивались классификации, предложенной А. В. 
Гаркави (1991), в которой выделены 6 стадий: 1) 
первичная  реакция;  2)  некротическая;  3)  некро-
тически-воспалительная; 
4)  воспалительно-
регенераторная;  5)  регенераторно-рубцовая;  6) 
стадия трофических язв. 
В  стадии  первичной  реакции  профилакти-
ку перехода пролежней в более глубокие стадии 
проводили  у  3  (25%)  больных,  консервативное 
лечение у 4 (33,3%). Свободную кожную пласти-
ку  дерматомным  лоскутом  выполнили  при  2 
(16,7%)  пролежнях;  пластику  глубоких  пролеж-
невых 
дефектов 
полнослойными 
кожно-
мышечными лоскутами при 3 (25%). 
Клинически пролежни в стадии первичной 
реакции  (обратимая  стадия)  характеризовались 
ограниченной  эритемой  кожи,  образованием  пу-
зырей в области крестца. В этой стадии проводи-
ли  вскрытие  пузырей,  наложение  асептических 
мазевых  повязок,  а  также  осуществляли  профи-
лактику  перехода  пролежневого  процесса  в  сле-
дующую стадию – снятие давления путем смены 
М. D. Zhumakaev, К. Zh. Musulmanbekov 
IMMEDIATE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC HEAD CANCER 
 
In the present work were given the results of surgical treatment of pancreatic head cancer in 29 patients. 
To reduce the rate of postoperative complications, especially such severe complication as postoperative lethality, 
a new method of pancreatoduodenal invaginational anastomosis was worked out by the authors, which leaded to 
reducing of postoperative lethality till 3,4%. 
М. Д. Жұмақаев, Қ. Ж. Мұсылманбеков 
ҰЙҚЫ БЕЗІ БАСЫНЫҢ РАГЫНА ЖАСАЛҒАН ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМНІҢ ТІКЕЛЕЙ НӘТИЖЕСІ 
 
Бұл жұмыста ұйқы безі басының қатерлі ісігіне жасалған 29 операцияның тікелей нәтижесіне талдау 
жасалған.  Бұл  операциядан  кейін  асқыну  және  өлім  көрсеткіштерінің  негізгі  себебі  болатын  ұйқыбез  – 
ашыішек  жалғауының  кемшілігін  азайту  мақсатында  авторлар  жаңа  инвагинациялық  ұйқыбезі  –  ашыішек 
жалғауын қолдану арқылы операциядан кейінгі тікелей өлім көрсеткішін 3,4% төмендеткен. 

73 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
положения  больного  через  каждые  1-1,5  ч,  обу-
чение  ухаживающих  за  больным  лиц  его  пра-
вильному  приподниманию  и  перемещению,  а 
также использованию специальных приспособле-
ний,  уменьшающих  давление  (резиновый  круг, 
кольца  из  поролона,  подушки,  наполненные  ге-
лем, противопролежневые матрацы и др.), сани-
тарно-гигиеническим  мероприятиям  ухода  за 
функцией  тазовых  органов  и  др.  Благодаря  вы-
полнению  этих  требований  пролежни  в  стадии 
первичной реакции зажили – наступила их эпите-
лизация у 2 из 3 больных. 
У 1 больного мокнущие поверхности обра-
батывали растворами перманганата калия, брил-
лиантового  зеленого,  но,  несмотря  на  частое 
перекладывание, наступил переход в  некротиче-
скую  стадию.  4  больным  с  поверхностными  про-
лежнями  в  области  крестца  (в  пределах  кожи, 
подкожной  клетчатки  и  частично  фасции)  в 
некротической  и  некротически-воспалительной 
стадиях проводили этапные некрэктомии с целью 
быстрейшего  очищения  пролежневой  раны.  Кро-
ме  того,  применяли  перевязки  с  ферментами, 
антисептиками, 
альгинатными 
покрытиями 
(альгимаф) на фоне антибиотикотерапии, восста-
новления  водно-электролитного  баланса  орга-
низма  и  детоксикации.  Соблюдалось  преимуще-
ственное положение в кровати на животе с пери-
одическими  поворотами  на  полубок,  что  способ-
ствовало  восстановлению  нарушенного  кровооб-
ращения в области пролежня крестца. 
Очищение  пролежней  от  остатков  некро-
тических  масс  происходило  через  10-12  сут.  В  3 
наблюдениях  с  появлением  грануляций  в  ране 
отмечалось  начало  краевой  эпителизации.  За-
живление наступило в сроки от 1,5 до 2,5 мес. в 
зависимости  от  площади  дефекта.  У  1  пациента 
краевая эпителизация была крайне замедленной, 
отмечалось появление участков некроза грануля-
ций.  В  последующем,  с  восстановлением  сочных 
розовых  грануляций,  больным  была  проведена 
свободная  кожная  пластика  дерматомным  лоску-
том.  Ближайшие  результаты  у  всех  4  наблюдав-
шихся  больных  этой  группы  были  удовлетвори-
тельными. В отдаленный период у 2 больных при 
очередном  обострении  пиелонефрита  возник 
рецидив пролежня в области рубцовой ткани. У 1 
из них пролежень рубца произошел вокруг пере-
саженных  лоскутов,  сохранивших  жизнеспособ-
ность (рис. 1). 
У 2 пациентов пролежни были поверхност-
ными  (в  пределах  кожи,  подкожной  клетчатки  и 
частично фасции), но с большой (свыше 100 см
2
) 
площадью дефекта. Пациентам этой группы после 
очищения  пролежней  от  некротических  тканей, 
заполнения  дефекта  сочными  розовыми  грануля-
циями  и  появления  краевой  эпителизации  с  це-
лью скорейшего закрытия раневого дефекта была 
выполнена свободная кожная пластика дерматом-
ным  лоскутом.  Лоскут  брали  из  задненаружной 
поверхности  бедра,  боковых  поверхностей  груд-
ной клетки или спины, поскольку в послеопераци-
онный период больные преимущественно находи-
лись  в  положении  на  спине.  Лоскут  состоял  не 
только  из  эпидермиса,  но  и  из  сосочкового  слоя 
кожи.  С  целью  обеспечения  оттока  скопившейся 
крови и лимфы лоскут укладывали на гранулиру-
ющую  поверхность,  предварительно  сделав  на 
нем насечки, по краям накладывали швы. Поверх 
лоскута накладывали повязку с антисептическими 
растворами  и  вазелиновым  маслом  на  3-5  сут. 
Полное приживление лоскутов у данных больных 
наступило на 8-10 сут после операции (рис. 2).  
При  лечении  3  обширных  и  глубоких  про-
лежней,  доходящих  до  костей,  применили  мето-
дику иссечения пролежня «единым блоком» вме-
сте с карманами и рубцово-измененными окружа-
ющими тканями с последующей пластикой полно-
слойными  кожно-мышечными  лоскутами.  В  пери-
од  предоперационной  подготовки  осуществляли 
некрэктомию  и  применяли  консервативные  мето-
ды  лечения  с  использованием  альгинатных  по-
крытий  (альгимаф).  Очищение  пролежневых  ран 
происходило через  10-12 сут. При  ведении  таких 
больных с использованием консервативных мето-
дов  лечения  заживления  ран  полноценными  гра-
нуляциями  не  происходило.  Это  было  связано  с 
постоянной  травматизацией  растущих  грануля-
Клиническая
 медицина 
Рис. 1. Рецидив пролежня крестца через 2 мес. после 
свободной пересадки кожи: в центре видны  
жизнеспособные пересаженные лоскуты, а по  
периферии рубцовой ткани имеются пузырьки,  
заполненные геморрагической жидкостью 
Рис. 2. Отдаленный удовлетворительный результат 
лечения пролежня через 1,5 г. после операции  
свободной пересадки кожи 

74 
Клиническая
 медицина 
ций.  При  выкраивании  лоскутов  в  качестве  мы-
шечной  основы  использовали  большую  ягодич-
ную мышцу. При остеомиелитических поражениях 
пролежень  иссекали  вместе  с  пораженными 
участками подлежащих костей. Лоскуты формиро-
вали  в  бассейне  кровоснабжения  задней  ветви 
верхней ягодичной артерии – в верхневнутреннем 
квадранте  ягодичной  области.  Использование 
этих лоскутов позволило добиться заживления во 
всех случаях: в 2 – первичным натяжением. 
Заживление  вторичным  натяжением  у  1 
пациента  было  связано  с  ранней  нагрузкой  на 
лоскут еще до снятия швов. Появившиеся участ-
ки свежего краевого некроза на вершине лоскута 
зажили  после  некрэктомии  и  применения  мазе-
вых повязок в течение 3 нед. 
Приведем  клинический  пример  лечения 
пролежня крестца:  
Больной П., 45 лет, находился в I нейрохи-
рургическом отделении ОМЦ с 3.03 по 22.04.2004 
г. Поступил с жалобами на высокую температуру, 
недомогание,  слабость,  нижнюю  параплегию, 
недержание кала и мочи и наличие пролежней в 
области  крестца.  Из  анамнеза  известно,  что  в 
1985  г.  в  результате  автомобильной  катастрофы 
получил  тяжелую  травму  позвоночника  с  повре-
ждением спинного мозга на уровне С
6
-С
7
 позвон-
ков.  Сразу  после  травмы  развилась  нижняя  па-
раплегия  с  нарушением  функции  тазовых  орга-
нов,  образовались  пролежни  обоих  вертелов, 
которые зажили после консервативного лечения. 
В  дальнейшем  у  больного  образовались  параар-
тикулярные  гетеротопические  оссификаты  в  об-
ласти  тазобедренных  суставов,  которые  справа 
сдавливали бедренную артерию и в итоге приве-
ли  к  гангрене  правой  нижней  конечности.  По 
этому поводу в 1990 г. осуществлена  ее ампута-
ция на уровне верхней трети бедра. 
За 5 нед. до поступления образовался глу-
бокий  пролежень  крестца.  После  безуспешного 
консервативного  амбулаторного  лечения  и  ухуд-
шения общего состояния больной госпитализиро-
ван.  При  поступлении  в  стационар  –  пролежень 
крестца  площадью  около  200  см
2
  с  рубцово-
измененными подрытыми краями и воспаленными 
окружающими  мягкими  тканями.  Пролежень  до-
стигал  крестцовой  кости,  диагностировалось 
гнойно-некротическое  поражение  подкожной 
клетчатки, фасции и подлежащих мышц (рис. 3а). 
В  стационаре  проводили  детоксикацион-
ную и интенсивную инфузионно-трансфузионную 
терапию белковыми препаратами. Одновременно 
вели  подготовку  к  оперативному  лечению  про-
лежня  (повязки  с  протеолитическими  фермента-
ми  и  антисептическими  препаратами)  путем  ча-
стичной некрэктомии. Улучшение общего состоя-
ния и очищение пролежня от некротических тка-
ней осуществлялось в течение 2 нед. Предприня-
то  удаление  пролежня  «единым  блоком»  вместе 
с  рубцово-измененными  окружающими  тканями. 
Резецированы  пораженные  участки  крестцовых 
позвонков. Затем слева от раны в левой ягодич-
ной  области  выкроен  кожно-мышечный  лоскут, 
который  ротирован  на  дефект  тканей  области 
крестца. Рана послойно ушита наглухо с оставле-
нием хлорвинилового дренажа под лоскутом для 
активной  аспирации  накапливаемой  жидкости  в 
послеоперационный  период.  Донорская  рана 
ушита  край  в  край  без  особого  натяжения  (рис. 
3б).  Заживление  первичным  натяжением.  Дре-
наж удален на 5 сут, швы сняты на 15 сут после 
операции  (рис.  3в).  При  наблюдении  в  течение 
1,5 лет рецидива пролежня не отметили.
 
Профилактические  мероприятия  до  и  в 
стадии  первичной  реакции  (снятие  давления  пу-
тем смены положения больного через каждые 1-
1,5  ч,  обучение  ухаживающих  за  больным  лиц 
его  правильному  приподниманию  и  перемеще-
нию,  использованию  специальных  приспособле-
ний,  уменьшающих  давление:  резинового  круга, 
колец из поролона, наполненных гелем подушек, 
Рис. 3. Пролежень крестца у больного П., 45 лет:  
а – некротически-воспалительная стадия; поражены 
все слои ткани; б – 10 сут после пластики  
ротационным кожно-мышечным лоскутом, под лоскут 
введен микрокатетер для постоянного отсасывания 
жидкости; в – на 15 сут после операции заживление 
по типу первичного натяжения, швы сняты 

75 
Медицина и экология, 2008, 2 
Клиническая
 медицина 
противопролежневых  матрацев  и  др.)  препят-
ствуют  возникновению  пролежневого  процесса. 
Применение дубящих средств (растворов перман-
ганата  калия,  бриллиантового  зеленого)  способ-
ствует поражению сосочкового слоя кожи, разви-
тию глубокого некроза и переходу к более тяже-
лым стадиям поражения. 
Традиционно 
применяющиеся 
ватно-
марлевые, поролоновые кольца и подушечки для 
предупреждения образования пролежней не пре-
пятствуют  их  возникновению,  напротив,  снятие 
давление  кольца  может  способствовать  образо-
ванию  пролежней.  Возрастающее  давление  в 
местах  соприкосновения  с  внутренним  краем 
кольца  нарушает  микроциркуляцию,  а  следова-
тельно, и трофику в тканях над отверстием. 
Консервативное  лечение  целесообразно 
проводить  при  небольших  поверхностных  про-
лежнях.  Глубокие  пролежни,  как  правило,  зажи-
вают с образованием рубцовой ткани и легко под-
вергаются мацерации, а также склонны к изъязв-
лению. Свободная пересадка кожи является мето-
дом выбора при больших поверхностных пролеж-
нях.  При  глубоких,  доходящих  до  кости  пролеж-
нях целесообразно осуществлять пластику дефек-
та кожно-подкожно-мышечными лоскутами. 
Таким  образом,  лечение  пролежней  в  об-
ласти  крестца  должно  проводиться  с  учетом  их 
глубины  и  размеров.  Дифференцированное  про-
ведение профилактических  мероприятий, приме-
нение  консервативных  средств  и  оперативных 
вмешательств позволяют в  большинстве случаев 
добиться  положительных  результатов.  Среди 
оперативных методов лечения пролежней наибо-
лее  эффективны  методы  пластики  полнослойны-
ми  кожно-мышечными  лоскутами  на  питающей 
ножке. 
Поступила 26.02.08 
N. I. Tursynov, V. V. Balkovoi, Zh. S. Kappasov, O. A. Mustafin, Zh. Kh. Kakivzhanov 
TREATMENT OF SACRAL BEDSORES IN PATIENTS WITH SPINAL IMPAIRMENTS 
 
The paper describes the results of various treatments of sacral bedsores in 84 patients with spinal impair-
ment. Prevention of the bedsores transformation into deeper stages was conducted in 23 (27,4%) patients at the 
stage of primary reaction. 24 (28,5%) of patients received conservative treatment. Free skin plastic repair with 
dermatome graft was made in 15 (17,9%) surface and extended bedsores. Plastic repair of very deep (reaching 
the bones) defects with full-thickness dermal-muscular grafts was made in 22 (26,2%) patients. Differential appli-
cation of preventive measures, conservative therapy and surgical interventions in management of sacral bedsores 
in spinal patients brings about positive results in most of the patients. 

жүктеу/скачать 2,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: