Передовая статья
жүктеу/скачать 169,63 Kb. Pdf көрінісі
|
| Затяжная пневмония
А.Г. ЧУЧАЛИН НИИ пульмонологии Минздрава России, Москва, Россия Protracted pneumonia A.G. CHUCHALIN Pulmonology Research Institute, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia Аннотация Обсуждаются современные особенности этиологии, клинического течения затяжной пневмонии (ЗП). Подробно представлены подходы к дифференциальной диагностике ЗП. Рассматриваются факторы риска развития ЗП и подходы к лечению больных с данной патологией. Ключевые слова: затяжная пневмония, факторы риска, критерии диагноза, дифференциальный диагноз. The paper discusses the current characteristics of the etiology and clinical presentation of protracted pneumonia (PP), gives approaches to its differential diagnosis in detail, and considers risk factors for PP and approaches to treating patients with this pathology. Key words: protracted pneumonia, risk factors, diagnostic criteria, differential diagnosis. ГВ — гранулематоз Вегенера ГКС — глюкокортикостероиды ЗП — затяжная пневмония ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром СКВ — системная красная волчанка СРБ — С-реактивный белок ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких α-ФНО — α-фактор некроза опухоли трахеи и бронхов вирусом гриппа А(H1N1). Данные круп- ного международного исследования по эпидемиологии пневмонии свидетельствуют о том, что она встречается у 3—5 человек на 1000 жителей. В России в 2013 г. отмечено увеличение на 8% числа больных, умерших от пневмонии. Таким образом, пневмонию следует отнести к одному из наиболее распространенных заболеваний у человека, эти- ология которых чрезвычайно изменчива и обусловливает необходимость ежегодного уточнения структуры ее возбу- дителей. С больными пневмонией в своей практике встре- чаются врачи разных специальностей: инфекционисты, педиатры, неонатологи, пульмонологи, врачи общей прак- тики, гематологи и онкологи, а также реаниматологи. Это влияет на то, как формируется интерпретация врачебным сообществом пневмонии. Так, трактовка пневмонии с по- зиции врача интенсивной терапии и врачей других специ- альностей может различаться. Возможно, это играет роль в использовании разных терминов для обозначения пневмо- нии: бронхопневмония, крупозная пневмония, интерсти- циальная пневмония, пневмония у алкоголиков или же при иммунодефицитных состояниях, очаговая пневмония и др. В этом ряду различных терминологических обозначе- ний особое место занимает затяжная пневмония (ЗП). Впервые данная тема поднята в клинических лекциях С.П. Боткина, в которых он рассматривал причины запо- здалой регрессии серого опеченения при пневмонии. 5 ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 3, 2015 Затяжная пневмония В отечественной литературе ЗП исследовалась Н.С. Мол- чановым и его учеником В.П. Сильвестровым — автором известной монографии по ЗП. Последнее 4-е издание его монографии по ЗП вышло в 1984 г., т.е. 30 лет назад. За этот период многое изменилось в наших представлениях о пневмонии. Автор данной статьи хотел бы подчеркнуть роль оте- чественной школы в разработке такой клинической про- блемы, как ЗП. Особое место в этом аспекте занимают работы В.П. Сильвестрова. Следует подчеркнуть, что проблеме затяжного тече- ния пневмонии уделяется недостаточное внимание, хотя актуальность этого вопроса очевидна. Достаточно приве- сти данные медицинской статистики по пневмонии МЗ РФ. На стационарное лечение в России ежегодно направ- ляются более 400 тыс. больных с пневмонией. Они посту- пают на стационарное лечение или обращаются к врачам в поликлиники по месту жительства в среднем на 7—9-е сутки от начала заболевания, т.е. многие из больных дан- ной категории поступают с признаками затяжного тече- ния пневмонии. Современная трактовка ЗП основана на замедленном или неразрешенном пневмоническом процессе, несмотря на лечение. Подобного рода определения не относятся к числу надежных клинических рекомендаций, но это лиш- ний раз подчеркивает отсутствие исследований по разделу ЗП с позиций медицины, основанной на доказательствах. При этом предполагается, что аспирационная, больнич- ная (нозокомиальная) пневмонии, включая пневмонию у больных, которые находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких, а также при иммунодефицитных со- стояниях как врожденных, так и приобретенных, не вхо- дят в группу ЗП. При установлении диагноза ЗП всегда исходят из критериев обычного течения пневмонии. Такими крите- риями являются лихорадочный период не более 4 дней, купирование кашля на 4—9-е сутки, регресс аускульта- тивных признаков пневмонии к концу 1-й недели от за- болевания, нормализация числа лейкоцитов к 4-м суткам и уровня С-реактивного белка (СРБ) к 3-м суткам. Ранее отмечался высокий процент больных с ЗП, ежегодно по- ступающих в стационары России. Если основываться на критериях обычного течения пневмонии, то становится понятным, почему данная тема столь актуальна для наше- го здравоохранения. Факторами риска развития ЗП служат фон сопутству- ющих заболеваний, возраст больного человека, степень тяжести воспалительного процесса и вирулентность воз- будителя. Среди сопутствующих заболеваний, которые влияют на развитие ЗП, хроническая обструктивная болезнь лег- ких (ХОБЛ). Пневмония у больных ХОБЛ всегда является признаком, свидетельствующим о тяжелом прогнозе дан- ного заболевания; состояние больных ХОБЛ ухудшается и болезнь приобретает, как правило, инвалидизирующий характер. Другим фактором риска развитии ЗП является чрез- мерное употребление алкогольных напитков, с которыми связано снижение функциональной активности нейтрофи- лов; алкогольное опьянение может сопровождаться разви- тием аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, что сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса, подавляется кашлевой рефлекс. К факторам ри- ска относится большая группа неврологических заболева- ний, для течения которых характерна депрессия кашлевого рефлекса, кашля; у таких больных нарушен мукоцилиар- ный клиренс. ЗП часто развивается у больных с застойной сердечной недостаточностью, что обусловлено нарушени- ем лимфатического дренажа. Другая группа заболеваний, при которых пневмония имеет затяжной характер, связана с хронической почечной недостаточностью. Механизмы, которые лежат в основе развития пневмонии, связывают с гипокомплементемией, сниженной функцией макрофагов и нейтрофилов, а также с нарушением гуморального имму- нитета. ЗП является частым осложнением при злокаче- ственных заболеваниях самой разнообразной локализации. При злокачественных новообразованиях отмечается сни- жение функциональной активности иммунной системы; колонизация различных микроорганизмов развивается на фоне химиотерапии. Особое внимание всегда уделяется та- кому фоновому заболеванию, как сахарный диабет. Разви- тию пневмонии способствует сниженная функция нейтро- филов и клеточного иммунитета. Наконец, следует указать на роль вируса иммунодефицита человека. У больных этой категории пневмония часто служит непосредственной причиной смерти. Возраст является важным фактором, с которым свя- зывают течение пневмонического процесса. Если пнев- мония поражает людей моложе 50 лет, то рентгеноморфо- логические ее признаки, как правило, разрешаются в те- чение 4 нед. У лиц старше 50 лет разрешение пневмонии происходит гораздо позже, даже если отсутствуют сопут- ствующие заболевания. Большую роль в исходе пневмо- нии играет тяжесть воспалительного процесса в паренхи- ме легких. Так, у тяжелых больных рентгенологическое разрешение пневмонии происходит в среднем в течение 10 нед. В настоящее время накоплена клиническая информа- ция о роли возбудителей пневмонии и развитии ее затяж- ного течения. Наиболее частым возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumonia и его чаще других возбу- дителях находят при ЗП. В типичных случаях пневмокок- ковой пневмонии фебрильный период не превышает 2—3 дней, однако при мультилобарном поражении легких и тяжелом течение болезнь приобретает затяжной характер. Температурная реакция может продолжаться до 3 нед, длительно сохраняются аускультативные признаки пнев- монического процесса. В последние годы обсуждается во- прос о роли лекарственной устойчивости S. pneumonia к цефалоспоринам и макролидам и затяжного течения пневмонии. Необходимо подчеркнуть, что распростра- ненность лекарственной устойчивости в разных странах колеблется. В России она выявляется в меньшем процен- те случаев, чем в таких странах, как Испания, Франция. Однако в современной практической деятельности мно- жественная лекарственная устойчивость микроорганиз- мов относится к числу глобальных проблем. Рентгеноло- гические признаки пневмококковой пневмонии могут сохраняться до 3 мес, что особенно характерно для боль- ных той категории, у которых пневмония протекает на фоне бактериемии. При эпидемиологических исследова- ниях установлено, что у 1 / 3 больных при пневмококковой бактериемии развивается затяжной характер пневмонии. |