Передовая статья

А.Г. Чучалин

9
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 3, 2015
ровать эпидемиологический кластер. В качестве успеш-
ного сбора эпидемиологического анамнеза можно приве-
сти вспышку легионеллезной пневмонии в городе Верх-
няя Пышма (2008 г.), которая произошла в конце июня в 
период жаркого лета из-за нарушения водозабора. В пери-
од ремонтных работ вода забиралась из местного озера, но 
оно было колонизировано Legionella pneumophila, что и 
явилось причиной возникшей вспышки пневмонии в ука-
занном городе. Пневмонию удалось успешно локализо-
вать в предельно короткий срок (3—5 дней).
При сборе анамнеза необходимо особое внимание об-
ращать на возможность развития у пациента приобретен-
ного иммунодефицитного состояния; в современной кли-
нической практике особенно важно учитывать развитие 
ЗП у молодых пациентов. На начальных этапах ведения 
больных с пневмонией большая роль отводится оценке 
степени тяжести, так как при тяжелых формах пневмонии 
вероятность затяжного течения воспалительного процес-
са в легких весьма вероятна. Наконец, аномальное тече-
ние пневмонии часто наблюдается на фоне сопутствую-
щих заболеваний, среди которых наиболее часто встреча-
ется злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, хро-
нические сердечно-сосудистые и легочные заболевания.
Следующим этапом алгоритма является оценка про-
цесса разрешения пневмонии. Если патологический про-
цесс укладывается в 3—4 нед, то его можно рассматривать 
как неосложненное течение пневмонии. В противном 
случае необходимо провести ревизию диагноза, обратив 
особое внимание на характер возбудителя и неинфекци-
онные причины формирования ЗП. С этой целью реко-
мендуются визуализирующие методы диагностики, вклю-
чая компьютерную томографию, и молекулярно-биоло-
гические тесты для верификации возбудителя и оценки 
степени тяжести воспалительного процесса. Компьютер-
ная томография позволяет выявить паренхиматозные 
анормальности, эмфизему легких, узелковые образова-
ния, вовлечение в патологический процесс интерстици-
альной ткани и самое главное распространенность воспа-
лительного процесса. Постоянно происходит обновление 
маркеров воспаления легки и совершенствуются молеку-
лярно-биологические методы определения возбудителей 
пневмонии. В современной практике в диагностике пнев-
монии значение придается определению уровня прокаль-
цитонина и СРБ. Этот этап диагностического алгоритма 
ЗП позволяет уточнить диагноз и адаптировать программу 
лечения к полученным данным. Однако если паренхима-
тозный процесс остается неясным, то рекомендуется про-
ведение бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. 
Этот этап важен в случае, если необходимо исключить ту-
беркулез, атипичные возбудители, грибковую инвазию, 
пневмоцистную пневмонию. Паренхиматозные измене-
ния легочной ткани встречаются при многих заболевани-
ях, поэтому важно получить биоптаты легочной ткани, 
вовлеченной в инфильтративный процесс, чтобы устано-
вить природу повреждения легких (неоплазия, васкулиты, 
пневмониты, гранулематоз и др.). В случаях лимфадено-
патии средостения важным этапом диагностического 
процесса также являются инвазивные тесты, позволяю-
щие произвести трансбронхиальную биопсию (бронхо-
скопия, медиастиноскопия, бронхоскопия с ультразвуко-
вым проводником). Лечение корректируется в зависимо-
сти от результатов морфологического исследования. Од-
нако в тех случаях, когда указанная диагностическая про-
грамма не позволяет установить диагноз, показана видео-
торакоскопия или открытая биопсия легочной ткани.
Таким образом, алгоритм диагностики при ЗП пред-
ставляет несколько этапов и ставит перед собой цель вы-
явить этиологический фактор, сыгравший причинную 
роль в воспалительной реакции легочной ткани; устано-
вить природу воспалительного процесса и исключить зна-
чительную группу заболеваний, которые могут протекать 
под маской ЗП. В заключение необходимо подчеркнуть, 
что ЗП играет важную роль в современной клинической 
практике, несмотря на достигнутые результаты в созда-
нии нового поколения антибактериальных препаратов. 
Клиническое мастерство врача должно постоянно совер-
шенствоваться, так как ЗП относится к числу наиболее 
сложных задач современной клинической практики.
Поступила 28.08.2014
Затяжная пневмония