Передовая статья

8
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АРХИВ 3, 2015
турой тела, сухим кашлем и появлением плевральной бо-
ли. При рентгенологическом исследовании обнаружива-
ется симптом «матового стекла»; болезнь может приобре-
тать тяжелое течение вплоть до развития острого респира-
торного дистресс-синдрома (ОРДС). При хронической 
эозинофильной пневмонии эффект приносит терапия 
ГКС; данная форма легочного заболевания преимуще-
ственно встречается в женской популяции.
Острая интерстициальная пневмония является ред-
ким заболеванием и характеризуется прогрессирующим 
нарастанием дыхательной недостаточности как проявле-
ния ОРДС; болезнь может драматически протекать в тече-
ние 2—3 нед. Смертность при острой интерстициальной 
пневмонии достигает 70%; эффективность терапии ГКС 
сомнительна.
Определенные формы саркоидоза представляют труд-
ности в дифференциальной диагностике с ЗП. Речь идет 
об инфильтративной форме саркоидоза без лифмаденопа-
тии корней легких. Решающее значение в дифференци-
альной диагностике приобретает трансбронхиальная би-
опсия с последующим гистологическим исследованием 
полученных биоптатов; в случаях саркоидоза выявляется 
типичная картина гранулематозного поражения легочной 
ткани.
Альвеолярный протеиноз относится к группе редких 
заболеваний легких, характеризуется аккумуляцией липо-
протеиновых комплексов в дистальных отделах дыхатель-
ных путей. Рентгенологическая картина альвеолярного 
протеиноза характеризуется диффузными альвеолярными 
инфильтратами. Диагностическое значение приобретают 
бронхоскопия и альвеолярный лаваж; промывные воды 
напоминают молоко.
Особое место в современной респираторной медици-
не занимает проблема лекарственного повреждения ле-
гочной ткани. Наиболее изучена пневмония, которая воз-
никает после применения амиодарона (амиодароновое 
легкое). Клиническая картина характеризуется лихорад-
кой, одышкой и появлением легочных инфильтратов, 
имитирующих пневмонию. Диагностическим тестом яв-
ляется обнаружение в альвеолярных макрофагах специ-
фических включений, содержащих йод.
Сложная диагностика связана с токсическими реак-
циями метотрексата, который часто применяется у боль-
ных ревматоидным артритом. Дифференциальный диа-
гноз проводится с ревматоидным легким, токсическими 
эффектами метотрексата и ЗП; решение данной задачи 
позволяет назначить разные методы лечения. В литерату-
ре накоплен материал по поражению легких при приме-
нении нитрофурановых соединений и блеомицина. В ус-
ловиях эксперимента часто используют модель блеоми-
цина для воспроизведения фиброза легочной ткани.
Современная фармакотерапия пополнилась значи-
тельной группой моноклональных антител, модифициру-
ющих течение злокачественного процесса. Однако боль-
шинство из биологических препаратов вызывают побоч-
ные неблагоприятные реакции легочной ткани. Приво-
дим основные группы моноклональных антител и неже-
лательные реакции, возникающие при их клиническом 
применении.
Ингибиторы α-фактора некроза опухоли (α-ФНО): 
этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб. При применении 
этанерсепта возможны такие инфекционные осложне-
ния, как пневмококковая пневмония, туберкулез и гисто-
плазмоз; в списке неинфекционных заболеваний числят-
ся системная красная волчанка (СКВ) с поражением 
плевры, легочный фиброз, пневмонит, обострение интер-
стициальных заболеваний легких. Другим ингибитором 
α-ФНО является инфликсимаб, на фоне применения ко-
торого могут развиться туберкулез, криптококкоз, гисто-
плазмоз, легионеллез, актиномикоз, кокцидиоидоз, а так-
же пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii). Ин-
фликсимаб может стать причиной развития и неинфекци-
онных заболеваний: гистиоцитоз, альвеолит индуциро-
ванный приемом лекарственного препарата, саркоидоз, 
диффузный альвеолярный геморрагический синдром, 
фиброзирующий альвеолит, СКВ с поражением плевры 
или паренхиматозный тип поражения легочной ткани. 
Следующим ингибитором α-ФНО является адалимумаб, 
при использовании которого описаны такие осложнения, 
как туберкулез, аспергиллез.
Туберкулез может развиться также при применении 
ингибитора интерлейкина-1 анакинра. Абатацепт пред-
ставляет группу костимулирующих блокаторов; побоч-
ный эффект, который может возникнуть при применении 
абатацепта, связан c развитием бактериальной пневмо-
нии. Ритуксимаб — моноклональное антитело, при назна-
чении которого происходит деплеция В-клеток; побочны-
ми эффектами являются неинфекционные процессы: ле-
гочный фиброз и интерстициальная пневмония.
Таким образом, постоянно накапливается новая ин-
формация об участии органов дыхания в метаболизме ле-
карственных средств. Особый интерес представляет новое 
поколение моноклональных и биологических препаратов. 
Легочная ткань оказалась очень чувствительной к назна-
чению моноклональных антител и часто реагирует на их 
назначение либо активацией туберкулеза либо развитием 
бактериальных и грибковых заболеваний, либо аутоим-
мунными воспалительными реакциями такими, как СКВ, 
интерстициальной пневмонией и некоторыми другими 
аутоиммунными заболеваниями.
В дифференциально-диагностический ряд необходи-
мо также включить эмболию в систему легочной артерии, 
которая может приводить к развитию инфарктной пнев-
монии. Приблизительно каждый пятый больной с ин-
фарктной пневмонией имеет выпот в плевральную по-
лость, и разрешение пневмонии затягивается на несколь-
ко недель; множественные инфарктные пневмонии могут 
осложняться развитием абсцессов легочных инфильтра-
тов. В большинстве случаев абсцедирование возникает на 
фоне колонизации дыхательных путей золотистым стафи-
лококком.
Застойная сердечная недостаточность является благо-
приятным фоном для развития пневмонии, которая у 
больных данной категории, как правило, приобретает за-
тяжной характер. Присоединение пневмонии к застойной 
сердечной недостаточности в свою очередь негативно 
влияет на центральную гемодинамику, тем самым усугу-
бляя проявления сердечной недостаточности.
Диагностический алгоритм при развитии ЗП следует 
начинать с тщательно собранного анамнеза, обратив вни-
мание на эпидемиологическую ситуацию в регионе, в ко-
тором проживает пациент. Особенно это важно в период 
эпидемической вспышки острых вирусных заболеваний 
дыхательных путей; в этой ситуации необходимо сформи-

жүктеу/скачать 169,63 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: