Практический навык №1. Диагностический алгоритм обследования лиц с подозрением на туберкулёз. Шаги диагностического алгоритма
Практический навык №7. Основные принципы и методы лечения больных туберкулезом
жүктеу/скачать 54,47 Kb.
|
Навыки ФТИЗ
| Практический навык №7. Основные принципы и методы лечения больных туберкулезом.
При проведении химиотерапии врачи – фтизиатры должны придерживаться следующих рекомендаций и принципов: Перед назначением лечения необходимо исследовать мокроту для определения лекарственной чувствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам непрямым микробиологическим методом или в системе BACTEC. До получения микробиологических данных лекарственной чувствительности МБТ следует ориентироваться на эпидемиологические данные первичной и вторичной МЛУ Лечение следует назначать непосредственно после установления и подтверждения диагноза. Необходимо применение одновременно нескольких (не менее 5-6) противотуберкулезных препаратов. Необходимо регулярное ежемесячное исследование мокроты методами микроскопии, посева на питательные среды. Необходим медицинский контроль над проведением химиотерапии на протяжении всего периода лечения. Лечение больных активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью: интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам; лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E); по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза; при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц; при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения; при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность; при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход "перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" и назначается укороченный или длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность; при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения "переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда"; поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R); при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев; при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Исходы лечения больных активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью: 1) "излечение" – пациент с легочным туберкулезом с бактериологическим подтверждением на момент начала лечения, у которого результаты мазка или посева в течение последнего месяца лечения и, хотя бы один раз до этого, были отрицательными; 2) "лечение завершено" – пациент с туберкулезом, который завершил полный курс терапии и у которого отсутствуют признаки неэффективного лечения, но нет данных о том, что результаты мазка мокроты или посева в течение последнего месяца лечения или хотя бы один раз до этого были отрицательными (либо вследствие того, что исследование не проводилось, либо из-за отсутствия результатов); 3) "неэффективное лечение" – пациент с туберкулезом, у которого результаты мазка мокроты или посева были положительными в течение 5-го месяца лечения или на более поздних сроках химиотерапии; пациент, у которого возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты; пациент, у которого исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза, по меньшей мере, к рифампицину, при отсутствии данных теста на лекарственную чувствительность и при полирезистентности; пациент, у которого исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения, независимо от данных теста на лекарственную чувствительность; 4) "смерть" – пациент с туберкулезом умер по любой из причин до начала лечения или во время курса химиотерапии; 5) "потеря для последующего наблюдения" – пациент с туберкулезом, который не начинал лечение или лечение было прервано на 2 месяца подряд (или больше); 6) "результат не оценен" – пациент с туберкулезом, у которого результат лечения не был установлен. Сюда входят случаи, "переведенные" в другое медицинское подразделение, а также случаи, результаты лечения которых неизвестны подразделению, осуществляющему отчетность; 7) "переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" – пациент с лабораторно подтвержденным туберкулезом с лекарственной устойчивостью, пациент с подозрением на туберкулез с лекарственной устойчивостью при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с больным туберкулезом с лекарственной устойчивостью без бактериовыделения. Классификация противотуберкулезных препаратов, рекомендованных для лечения устойчивого туберкулеза: 1) группа A: фторхинолоны (левофлоксацин (Lfx) и моксифлоксацин (Mfx)), бедаквилин (Bdq) и линезолид (Lzd), которые являются высокоэффективными противотуберкулезными препаратами и при отсутствии противопоказаний включаются во всех случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза; 2) группа B: клофазимин (Cfz) и циклосерин (Cs) являются препаратами второго выбора для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза; 3) группа C: этамбутол (Е), деламанид (Dlm), пиразинамид (Z), имипенем-циластатин (Ipm-Cln) или меропенем (Mpm), амикацин (Am) или стрептомицин (S), этионамид (Eto) или протионамид (Pto), паpа-аминосалициловая кислота (PAS), которые используются в тех случаях, когда невозможно подобрать необходимое количество эффективных препаратов из групп A и B. Укороченный режим лечения назначается больным с рифампицин-устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, ранее не получавшим противотуберкулезные препараты второго ряда или получавшим их в течение не более одного месяца и у которых отсутствуют: 1) подтвержденная устойчивость к фторхинолонам и (или) инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда; 2) данные, подтверждающие устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза к двум и более препаратам, используемым в схеме укороченного режима лечения; 3) контакт с больными, имевшими устойчивость к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда; 4) данные, подтверждающие непереносимость препаратов, входящих в схему укороченного режима; 5) беременность; 6) внелегочный туберкулез (туберкулезный менингит или туберкулез центральной нервной системы); 7) любая внелегочная форма туберкулеза у пациентов с ВИЧ; 8) факторы риска для безуспешного лечения (распространенные и осложненные формы туберкулеза, сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации); 9) недоступность одного или нескольких препаратов, присутствующих в составе укороченного режима лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза – 4-6 Bdq “бедакливин” (6 месяцев) – Lfx “левофлоксацин” – Cfz “клофазимин” –Z “пиразинамид” – E “этамбутол” – Hh “”-Eto “этионамид”; поддерживающая фаза – 5 Lfx “левофлоксацин” - Cfz- “клофазимин” - Z “пиразинамид” – E “этамбутол”. При укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев. Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных препаратов из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных препаратов, перечисленных выше, можно добавить несколько препаратов из группы С, чтобы общее число препаратов равнялось пяти-шести. Продолжительность длительного режима лечения составляет 20 месяцев, по показаниям продлевается до 24 месяцев и более, прием препаратов – ежедневно 7 дней в неделю. жүктеу/скачать 54,47 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|