VII группа - инородные тела, включает следующие ситуации [10]:
а) пищевые продукты (орехи, кости, семечки); б) бытовые предметы (пуговицы, монеты, ключи, украшения, карандаши, детали игрушек);
в) безоар-конгломерат волос или растительных волокон в желудке
(формируется чаще у девочек с расстройствами эмоционального и психического развития). Чаще всего инородные тела попадают в бронхиальное дерево и пищеварительный тракт. Возможно внедрение инородных тел в кожу и мягкие ткани (например, заноза), при этом можжет происходить инфицирование ребенка. Есть опасность общего заражения крови и гибели ребенка. Встречаются случаи внесения инородных тел в половые органы (бывает сложно извлечь их даже хирургическим путем).
VIII группа - водяной травматизм.
В среднем из года в год в нашей стране погибают на воде около 14000 человек, каждый четвертый из них - ребенок! Из них 10% гибнут в домашних ваннах, 7% - в уличных лужах. Когда купаешь ребенка -не отходи, вот и вся профилактика. По данным РООПСВОДа, 63% утонувших детей умели плавать, однако из-за растерянности, по неопытности ребенок может быть унесен течением, брошен на камень прибоем, затянут омутом, водоворотом, попасть под корпус или винт идущего судна, провалиться в полынью, унесен на льдинке, испытать переохлаждение тела, мышечные спазмы, солнечный удар.
IX группа включает отравления ядами (например, марганцовкой -
смертельно; уксусной эссенцией, соляной кислотой, тормозной жидкостью и другими жидкими ядовитыми веществами), которые по какой-то причине (халатность взрослых) были легкодоступны. Обычно страдают дошкольники. При отравлении многие медики советуют ничего не делать - довериться врачам, чтобы избежать опасных ошибок при лечении доступными методами. Почти все отравления дети получают дома.
В последнее время участились случаи отравлений среди подростков и старшеклассников алкоголем, наркотиками, парами бензина и другими химическими веществами (среди токсикоманов), а также лекарствами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания уже поднялись до ранга национальной проблемы.
И последняя, X группа - жестокость, или синдром избитого ребенка, когда ребенок получает физическую и психическую травму от своих родителей. Жестокость со стороны родителей зависит от уровня культуры, социально-экономического уровня страны, от наличия и эффективности защиты прав ребенка. Каждый ребенок имеет право на счастливое детство. С нарушением прав ребенка борются во всех странах, в том числе и у нас (родителей могут лишить права отцовства или материнства).
1.3. Мероприятия, направленные на снижение детского травматизма
Для того, чтобы показать, каким образом первичные и вторичные профилактические мероприятия как по отдельности, так и в комбинации, применяют с целью контроля детского травматизма, имеющиеся фактические данные представлены по следующим разделам [20, 38]:
- обучение и выработка соответствующих навыков;
- пропаганда использования средств безопасности;
- оказание поддержки путем домашних посещений;
- коррекция условий окружающей среды;
- повышение безопасности предметов потребления;
- законодательные и административные меры, а также контроль за их исполнением;
- экспериментальные программы на уровне местных сообществ.
Обучение и выработка соответствующих навыков. Ценность образовательных программ в качестве средства профилактики травматизма является предметом активных дебатов, поскольку в этом случае речь идет о необходимости индивидуумов изменять свое поведение. Приведенные ниже примеры иллюстрируют применение программ обучения и формирования навыков с целью профилактики травматизма. Эффективность данного подхода значительно повышается при его использовании в комбинации с другими мерами, такими как правовая регуляция или коррекция условий окружающей среды.
Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ в своем обзоре приводит пять исследований, посвященных деятельности детских клубов дорожного движения. В этих клубах родителям и детям предоставлялись образовательные материалы, составленные с учетом возраста аудитории, а также проводилось обучение необходимым навыкам по дорожной безопасности. Клубы на базе школ не оказались эффективными, те же, которые вовлекали непосредственно детей и их родителей, четко продемонстрировали эффект поведенческих изменений, а также некоторые свидетельства в пользу снижения травматизма.
Систематический обзор работ по оценке программ, направленных на формирование у детей навыков поведения в условиях дорожного движения приводит примеры шести экспериментальных и четырех внедренных в широкую практику программ для детей в возрасте 4 - 10 лет. Большинство экспериментальных проектов включали обучение школьников с использованием разнообразных образовательных приемов: симулированную дорожную обстановку, настольные макеты и тренировки в реальных уличных условиях. Результаты оценивались путем наблюдения за поведением детей, а также на основании правильности их решений по выбору безопасного момента и соблюдения других мер предосторожности при пересечении проезжей части. Эти программы способствовали выработке у детей навыков рационального поведения в условиях дорожного движения. Практические занятия на улице составляли важный элемент обучения. Поскольку ни в одном из исследований не проводилось оценки эффекта проводимых программ в отношении показателей здоровья, необходима дальнейшая работа по изучению их возможного влияния на уровень травматизма.
В систематическом обзоре Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ [18] приведены три работы (две из которых – рандомизированные контрольные исследования), посвященные оценке эффективности обучения детей в возрасте 8 – 10 лет навыкам велосипедной езды. В каждом из этих исследований результаты обучения оценивались путем наблюдения за поведением детей во время езды на велосипеде, а также путем тестирования уровня знаний. Хотя полученные данные характеризовались значительной вариабельностью, они в целом свидетельствовали о том, что такие программы обучения могут способствовать формированию у детей навыков более безопасной езды на велосипеде.
Вопросы эффективности кампаний по профилактике домашнего травматизма исследованы недостаточно. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такие программы ведут к снижению частоты травм, требующих медицинской помощи среди детей младшего возраста, а также к поведенческим сдвигам и к коррекции условий окружающей среды.
Пропаганда использования средств безопасности. Систематический обзор выявил четыре исследования по оценке эффективностибесплатной раздачи детекторов наличия дыма (три из них – в районах высокого риска). Одно из данных исследований, включавшее оценку влияния на показатели здоровья,продемонстрировало 80%-ное снижение годового уровня травматизма в течение четырех лет. Европейское бюро ВОЗ в обзоре программ, проводимых на базе медицинских учреждений, выявили семь рандомизированных контрольных исследований, направленных на повышение степени использования домашних детекторов дыма. Все эти программы включали просветительные мероприятия и три из них – также предлагали скидки на приобретение детекторов дыма. Авторы обзора делают вывод, что в тех программах, где проводимая медицинским работником консультация по безопасности жилища сопровождалась выдачей купона на приобретение детектора дыма по сниженной цене, вероятность наличия этого устройства в доме была выше, чем когда проводилась только лишь консультация. В другом обзоре рассмотрены 19 экспериментальных программ популяризации использования велосипедных шлемов детьми и подростками (девять – на базе школ). Было выявлено, что предоставление скидок на приобретение шлемов являлось важным фактором, способствующим их более активному применению. Фактические данные указывают на то, что пропагандистские кампании могут быть эффективным средством повышения степени использования шлемов, особенно среди детей более младшего возраста и девочек. Европейское бюро ВОЗ [18] приводит 11 программ по профилактике травматизма, проведенных среди населения, и отмечают их положительный эффект в плане использования шлемов. В этих программах важное значение придавалось комплексному применению разнообразных мероприятий. Были отмечены также эффекты влияния со стороны сверстников и ролевых моделей взрослых. Систематический обзор выявил 16 исследований, посвященных оценке эффективности образовательных программ, направленных на повышение частоты применения детских автомобильных кресел и ремней безопасности в автомобилях. Для популяризации средств безопасности были использованы разнообразные подходы, при этом все программы включали элементы профессионального консультирования через различные каналы коммуникации. Некоторые программы включали меры поощрения или принуждения, например, штрафы. Было показано, что в результате осуществления данных программ степень использования средств безопасности повысился, хотя этот эффект возможно и не обладает устойчивостью в долгосрочном плане. Последний вывод Европейского бюро ВОЗ подтвердил, что выраженность благоприятных эффектов от таких программ значительно уменьшается через один и более месяцев после завершения мероприятий. Более интенсивные программы, по-видимому, приводят к более выраженному эффекту. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о меньшей эффективности программ в отношении детей более старшего возраста. Два других обзора заключают, что просветительные меры в изолированном виде оказывают весьма скромный эффект в отношения использования автомобильных средств безопасности для детей. Он может быть значительно усилен в отношении детей младшего возраста путем предоставления соответствующих средств безопасности вместе с инструкциями по их применению. Данных о влиянии на уровень травматизма не имеется.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что наличие оконных ограждений способствует снижению частоты падений из окон, в том числе со смертельным исходом. В 1995 г. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ [18] осуществили в США экспериментальную программу для населения, направленную на снижение частоты падений из окон многоэтажных зданий. Программа охватывала детей, проживающих в районах высокого риска, оценка эффекта проводилась по принципу сравнения ситуации «до и после», без контрольной группы. Мероприятия включали индивидуальное консультирование, кампании через средства массовой информации, а также бесплатную установку оконных ограждений. Эта программа оказалась весьма эффективной, однако возможность использования данной методики в других условиях, главным образом, зависит от количества многоэтажных жилых домов в районе охвата.
Выявлены два исследования, специально касающиеся применения защитных приспособлений во время занятий спортом. В первом из них производилась раздача и пропаганда использования внутриротовых шин для защиты зубов (капп) среди участников школьных команд по регби в Новой Зеландии. В результате проведенных мероприятий по отчетам игроков 61% из них стали регулярно использовать каппы, что привело к снижению частоты зубных переломов. Вторая экспериментальная программа популяризировала использование спасательных жилетов среди детей в США: в результате доля детей, имеющих свой собственный спасательный жилет, повысилась с 20% до 29%, а степень использования жилетов – с 69% до 75%. Влияние на показатели здоровья не оценивалось, однако, хорошо известно из других исследований, что применение спасательных жилетов является целесообразным.
Оказание поддержки путем домашних посещений. Обзор ранних публикаций, посвященных исследованию эффективности домашних посещений семей с детьми младшего возраста, включавших оценку безопасности домашней среды и профилактическое консультирование, продемонстрировал в целом положительные результаты проведенных программ, хотя лишь немногие из них были адекватно оценены. Более поздний систематический обзор выявил шесть работ по изучению эффективности домашних посещений с профессиональной оценкой и консультированием по вопросам безопасности условий жилой среды. Некоторые из этих программ включали также бесплатное предоставление защитных приспособлений, две программы осуществлялись параллельно с проведением кампаний в средствах массовой информации на национальном уровне. Результаты не позволили прийти к каким-либо окончательным выводам, однако имеются некоторые свидетельства в пользу наличия благоприятного эффекта от проведения подобных программ. В частности, отмечались определенные поведенческие сдвиги и изменения условий жилой среды в сторону большей безопасности. В двух исследованиях, оценивавших влияние на здоровье с использованием показателя частоты обращений в отделения экстренной медицинской помощи, позитивных изменений обнаружено не было.
Коррекция условий окружающей среды. Изменение условий окружающей среды в сторону большего удобства и безопасности стало одним из общепризнанных подходов к профилактике травматизма не только среди детей, но и для всего населения. Благодаря разнообразным мероприятиям (например, устройство отдельных велосипедных дорожек или улучшение уличного освещения) коррекция окружающей среды обеспечивает реальные возможности для удовлетворения потребностей населения средствами государственной политики на местном и национальном уровне. При таком подходе предотвращение травм и повышение безопасности становятся делом всего сообщества.
Имеющиеся научные данные убедительно доказывают, что программы повышения безопасности, полностью охватывающие определенную территорию, эффективно снижают частоту несчастных случаев и обладают особенно благоприятным действием в отношении более уязвимых участников дорожного движения, таких как дети – пешеходы и велосипедисты. Регулирование дорожного движения в пределах определенной территории направлено на более безопасное распределение транспортных потоков и снижение скорости движения транспорта, особенно на проездах внутри жилых массивов. Влияние на дорожно-транспортный травматизм мероприятий, полностью охватывающих определенную территорию, было исследовано в шести работах; в двух из них были получены данные, касающиеся детей – пешеходов и велосипедистов. Большинство программ использовали различные меры организации дорожного движения: круговые транспортные развязки, запрещение автомобильного движения на определенных участках, создание островков безопасности в середине проезжей части. Три программы представляли собой рандомизированные контрольные исследования, другие три сравнивали ситуацию «до и после». Эффективность программ во всех случаях оценивалась по статистике дорожно-транспортных несчастных случаев, в некоторых исследованиях – за продолжительный период времени. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ приводит 16 контрольных исследований со сравнением ситуации «до и после», посвященных оценке влияния мер по ограничению скорости и интенсивности автомобильного движения на смертность и травматизм во всех возрастных группах в результате дорожно-транспортных несчастных случаев. Делается вывод, что полноохватные меры по ограничению автомобильного движения в населенных пунктах обладают определенным потенциалом в отношении снижения уровня дорожно-транспортного травматизма.
Имеются убедительные научные данные, доказывающие эффективность установления зон ограничения скорости до 30 км/ч в целях снижения как фактической скорости движения, так и частоты несчастных случаев. Выявлена связь между скоростью движения транспортного средства и тяжестью травмы пешехода при несчастном случае. В Соединенном Королевстве введение зон ограничения скорости до 30 км/ч привело к местному снижению частоты несчастных случаев среди детей – пешеходов и велосипедистов соответственно на 70% и 48%. «Миграции» несчастных случаев на соседние территории не наблюдалось.
Снижению детского травматизма на игровых площадках способствуют покрытия из резины или измельченной древесной коры, а также уменьшение высоты установки горизонтальных перекладин для лазания перехватом на руках («обезьяньи перекладины»). Европейское бюро ВОЗ [18] приводит девять исследований, из которых два были посвящены инженерным вопросам использования различных видов покрытий, а семь – просветительным методам. Лишь в трех работах тщательно соблюдались принципы контрольного исследования, и ни одно не имело широкого выхода в практику.
Повышение безопасности предметов потребления. Имеются убедительные научные доказательства того, что использование емкостей с безопасными крышками, недоступными для открывания детьми, весьма эффективным образом способствует снижению смертности детей от отравлений. В Соединенном Королевстве и США внедрение этой меры безопасности привело к уменьшению числа смертельных отравлений на 85%. Систематический обзор, составленный по заказу правительства штата Виктория в Австралии (9), по результатам оценки пяти программ сообщает о снижении смертности на 45% – 60%, а частоты обращений в отделения экстренной медицинской помощи – на 60% – 90%. Уровень эффекта зависит от перечня веществ и препаратов, выпускаемых в емкостях с безопасными крышками. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что введение нормативов по конструктивной безопасности ряда изделий, таких как холодильники, морозильные камеры, пластиковые пакеты и детские кроватки, также в определенной мере способствует снижению уровня травматизма.
Законодательные и административные меры, а также контроль за их исполнением. Законодательные меры зарекомендовали себя как наиболее эффективный механизм профилактики травматизма. Так, в обзоре по вопросам эффективности применения велосипедных шлемов Европейское бюро ВОЗ приводят 13 работ, посвященных соответствующим законодательным мерам; 12 из них касалось деятельности федеральных структур и одна (из Новой Зеландии) относилась к национальному законодательству. Во многих работах описан период агитации и популяризации, предшествующий принятию законодательных мер. Например, в Новой Зеландии к моменту принятия соответствующего закона степень использования шлемов в возрастной группе от 5 до 12 лет составляла 84%. В 10 из 13 работ критерием оценки эффективности служила степень использования шлемов, в четырех работах – показатели здоровья. Была продемонстрирована эффективность законодательных мер в повышении степени использования шлемов и в снижении частоты травм головы. В четырех исследованиях была проведена оценка влияния законодательных мер на интенсивность пользования велосипедом (т.е. уровень воздействия фактора риска). В одной из работ из Австралии было выявлено снижение степени пользования велосипедами на 44% - значительное уменьшение активности. Это свидетельствует о том, что принудительное ношение шлемов может в какой-то мере удерживать детей от езды на велосипеде. Данный факт имеет немаловажное значение в свете проявляемой в настоящее время озабоченности по поводу низкого уровня физической активности среди детей и молодежи [7, 46-49, 62-67, 91].
Законодательные меры, касающиеся использования детьми автомобильных средств безопасности (ремни безопасности и др.), поначалу были введены с целью защиты от травмы наиболее уязвимых – грудных детей и детей младшего возраста. Европейское бюро ВОЗ в обзоре фактических данных для обоснования пяти программ, направленных на повышение степени использования детских автомобильных кресел, на основании анализа 72 работ делают вывод о безусловной эффективности законодательных мер в повышении степени использования средств безопасности и снижении уровня травматизма. Они также сообщают о том, что эффект более выражен при принятии так. наз. «первичных законов» (когда водителя могут остановить и оштрафовать за несоблюдение предписанных правил использования средств безопасности) по сравнению с «вторичными законами» (когда водитель вначале должен совершить какое-либо другое нарушение, чтобы его могли остановить).
Экспериментальные программы на уровне местных сообществ. Профилактика непреднамеренных травм, характеризующаяся значительной вариабельностью как самих возможных повреждений, так и применяемых методов их предотвращения, является подходящей сферой для применения программ на уровне сообщества. Один из систематических обзоров выявил 10 таких программ по профилактике детского травматизма, оцененных с применением тех или иных количественных критериев. Накапливается все больше данных в пользу эффективности программ профилактики травматизма, проводимых на уровне местного сообщества. Для предотвращения травм среди детей применимы законодательные меры, коррекция условий окружающей среды и образовательные мероприятия, при чем большое значение имеет их совместный эффект. Проведение разнообразных мероприятий, повторяемых в разных формах и контекстах, постепенно формирует в обществе своего рода культуру безопасности. Важным видом травмы, профилактике которой было посвящено лишь ограниченное число экспериментальных программ, является утопление. Существует много перспективных профилактических направлений: обучение правилам безопасности на воде, надзор за детьми со стороны взрослых, установка ограждений вокруг открытых плавательных бассейнов и принятие законов, регулирующих эту меру безопасности. Рекомендации ВОЗ по безопасным условиям окружающей среды в местах отдыха на воде содержат полезную сводку данных по этому вопросу и перечень возможных мероприятий.
