Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

ренесших операции на желудке: страдающих эзофагоспазмом, яз­
венной болезнью, энтеритом и др. 
Этиологии и патогенезу приобретенных грыж пищеводного от­
верстия посвящена многочисленная литература. Кратко резюми­
руя 'данные по этому вопросу, укажем, что совокупность многих 
факторов приводит к ослаблению мышечных и соединительно­
тканных структур в области пищеводно-желудочного отверстия 
и повышению внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. 
По мнению В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), очевидно, 
имеют значение как функционально-анатомическая недостаточ­
ность анатомических образований в области пищеводного отвер­
стия диафрагмы, в результате чего он становится «наиболее сла­
бым местом» стенки брюшной полости, так и то, что орган, уже 
находившийся в отверстии (пищевод), легче, чем любой другой, 
при предрасполагающих условиях пролабирует через него. 
Причиной развития приобретенного укорочения пищевода, по 
мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), А. Ф. Черноусова 
и соавт. (1967), является не только рефлюкс-эзофагит, но и спас­
тическое сокращение гладкой мускулатуры пищевода, сменяю­
щееся затем развитием рубцовой ткани (переход функциональной 
стадии в органическую). В результате спастического укорочения 
пищевода уже вторично образуется скользящая (тракционная 
фиксированная) грыжа пищеводного отверстия. Возникающий при 
этом рефлюкс-эзофагит способствует более быстрому переходу 
функциональной стадии укорочения пищевода в органическую. 
Клиническая картина грыж пищеводного отверстия — это фак­
тически проявления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофаги-
та. Наиболее частым симптомом являются боли; они бывают на­
столько выраженными, что многие авторы выделяют даже боле­
вой синдром. Боли локализуются обычно в эпигастральной 
области, за грудиной, на уровне мечевидного отростка, распро­
страняются на грудную клетку, плечо. Боли обычно жгучего ха­
рактера, усиливаются во время еды или через 1—2 ч после нее, 
в горизонтальном положении, при наклоне. У части больных боли 
напоминают стенокардические. 
Вторым по частоте симптомом является изжога, чаще возни­
кающая после еды, в горизонтальном или наклоннном положении, 
при физических нагрузках. По мнению А. Л. Гребенева и соавт. 
(1971), интенсивность изжоги у большинства больных с рефлюкс-
эзофагитом зависит от выраженности морфологических и двига­
тельных нарушений пищевода, степени недостаточности кардии. 
К относительно редким симптомам относятся тошнота и рвота, 
Часто отмечается отрыжка воздухом или кислым содержимым 
сразу или вскоре после еды. Нередко, особенно в ночное время, 
отмечается срыгивание, которое вследствие попадания пищи в 
дыхательные пути может вызвать мучительный кашель, удушье, 
а иногда приводит к развитию аспирационных пневмоний. 
Дисфагия у больных с грыжами пищеводного отверстия, как 
правило, нерезко выражена, имеет периодический характер. Вне-
60 

запно возникающая дисфагия может наблюдаться при ущемлении 
параэзофагеальной грыжи. Стойкая дисфагия — признак форми­
рования пептической стриктуры пищевода на фоне тяжелого эзо-
фагита. 
При грыжах пищеводного отверстия иногда единственным 
симптомом является анемия, причины которой различны: ущем­
ление, эрозии и язвы, местный застой и др. 
Гигантские грыжи пищеводного отверстия характеризуются пе­
риодически развивающимся нарушением эвакуации из желудка, 
что, по мнению Б. В. Петровского и со авт. (1966), зависит от 
совершающегося у таких больных заворота желудка в грыже. 
Признаком небольших грыж является не столько их форма, 
сколько подвижное, изменчивое (функциональное) состояние в 
различные фазы дыхания, неодинаковое клиническое течение в 
разных возрастных группах. У больных старше 50—55 лет обыч­
но наблюдаются боли в подложечной области, незначительная из­
жога и отрыжка. У лиц 20—45 лет чаще отмечается острое на­
чало заболевания с сильными болями преимущественно в подло­
жечной области [Макаров А. А., 1973]. 
В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) выделяют грыжи 
пищеводного отверстия без синдрома недостаточности кардии, счи­
тая, что в этих случаях боли обусловлены эзофагоспазмом. Авто­
ры предполагают, что при отсутствии соответствующих профилак­
тических мероприятий и лечения у части больных этой группы 
постепенно нарушается замыкательная функция кардии и разви­
вается рефлюкс-эзофагит. 
Грыжи пищеводного отверстия могут протекать бессимптомно; 
по данным разных авторов, такое течение отмечено у 5—40% 
больных. Грыжи пищеводного отверстия сочетаются с другими 
заболеваниями, например с язвенной болезнью, холециститом, эн­
тероколитом и др. В грыжевом выпячивании может развиться 
рак, грыжа может сочетаться с раком желудка или имитировать 
его. 
Б. В. Петровский и соавт. (1966) отмечали, что в связи с 
высокой частотой грыж пищеводного отверстия рентгенологи 
должны отмечать в каждом протоколе исследования желудка на­
личие или отсутствие признаков грыжи независимо от того, вы­
явлено или нет какое-либо иное заболевание желудка. 
Современное методически правильно проведенное рентгеноло­
гическое исследование позволяет не только выявить грыжу пи­
щеводного отверстия, но и определить ее вид, изучить функцию 
пищеводно-желудочното перехода, наличие осложнений. Исследо­
вание, как обычно, начинают с обзорного просвечивания грудной 
клетки и брюшной полости в вертикальном положении пациента 
в прямой, боковой и косой проекциях. Пр(и этом особое внимание 
обращают на срединную тень и область переднего отдела заднего 
средостения, положение, форму и размеры газового пузыря же­
лудка. При наличии фиксированной грыжи на фоне переднего 
отдела заднего средостения может определяться горизонтальный 
61 

уровень жидкости или дополнительная тень, форма которой ме­
няется в процессе исследования. После этого переходят к конт­
растному исследованию пищевода, желудка, двенадцатиперстной 
кишки и верхних петель тощей кишки с жидкой бариевой взвесью 
в обычных положениях, отдавая предпочтение при изучении пи-
щеводно-желудочного перехода и выявлении грыжи пищеводного 
отверстия горизонтальному положению на животе с поворотом в 
левое косое положение на вдохе и выдохе, во время тугого за­
полнения пищеводно-желудочпого перехода. 
Наиболее часто встречаются аксиальные нефиксированные 
грыжи пищеводного отверстия, при которых в грудную полость, 
кроме абдоминального сегмента пищевода, чаще всего смещается 
анатомическая кардия с частью кардиалыюго отдела же­
лудка — к а р д и а л ь и а я г р ы ж а . Реже перемещается не толь­
ко кардия, но и свод (дно) желудка — к а р д и о ф у н д а л ь н а я 
г р ы ж а ; редко — большая часть желудка или весь желудок, со­
ответственно с у б т о т а л ь п а я и т о т а л ь н а я грыжи пище­
водного отверстия без укорочения пищевода. 
При прохождении первого глотка жидкой бариевой взвеси в 
большинстве случаев выявляется более широкий, чем в норме, 
пищеводно-желудочный переход, что является одним из призна­
ков эзофагита. В других случаях определяется чрезмерно длин­
ный и извитой абдоминальный сегмент пищевода, наличие изме­
ненных складок слизистой оболочки. При этом могут выявляться 
Рис. 22. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода и 
грыжевого выпячивания. 
а — в медиальном отделе желудочного пузыря дополнительная тень за счет отечных 
складок; б — абдоминальный сегмент пищевода и кардия перемещены в средостение 
определяются грыжевые ворота. 
62 

Рис. 23. Прицельная рентгенограмма грыжевого выпячивания. Расширенное 
пищеводное отверстие диафрагмы (симптом кольца). 
изменения со стороны желудочного пузыря: уменьшение в раз­
мерах и деформация, дополнительная тень с волнистыми очерта­
ниями в проекции кардии за счет отечных складок, рефлюкс со­
держимого желудка в пищевод. Описанные косвенные симптомы 
служат показанием к проведению исследования в горизонтальном 
положении на животе с поворотом в левое лопаточное. В этом 
положении хорошо виден почти весь пищевод и верхний отдел 
желудка. При средних и больших грыжах один глоток жидкой 
бариевой взвеси позволяет определить, что абдоминальный сег­
мент пищевода, кардия и кардиальная часть, а также другие от­
делы желудка расположены над диафрагмой, выявляются гры­
жевые ворота и в их области более трех желудочных складок 
(рис. 22). 
В норме пищеводное отверстие диафрагмы не имеет прямого 
рентгенологического изображения; при грыже вследствие его рас­
ширения нам в ряде случаев удалось получить косвенное изобра­
жение отверстия в виде проекции его на слизистую оболочку 
верхнего отдела желудка в виде тонкого бариевого кольца, распо­
ложенного поперечно в области грыжевых ворот (рис. 23). В этом 
положении отчетливо определяется рефлюкс и уточняются симп­
томы эзофагита, при котором в просвете пищевода выявляется 
слизь, складки слизистой оболочки могут быть широкими, изви­
тыми или, наоборот, сглаженными, могут отмечаться участки, ли-
63 

шейные складчатости. Важное значение имеет изучение рельефа 
слизистой оболочки грыжевого выпячивания. 
При небольших грыжах часто возникает необходимость в про­
ведении дифференциальной диагностики с пищеводной ампулой. 
В процессе формирования ампулы нередко выявляются рентгено­
логические признаки, каждый из которых в отдельности может 
имитировать небольшую грыжу. Предложен ряд признаков, 
на основании которых можно дифференцировать маленькую гры­
жу от ампулы пищевода. Сформированная ампула пищевода рас­
полагается по продолжению оси пищевода (аксиально), хорошо 
сокращается, при грыже она формируется в интрадиафрагмаль-
ном и абдоминальном сегментах и вплотную соприкасается с ней, 
нередко отделяясь от грыжи характерными «зарубками» или втя-
жением на контурах. Несмотря на то что природа этих втяжений 
на контурах эпифренального тенеобразования окончательно не вы­
яснена, тем не менее их наличие является бесспорным рентгено­
логическим признаком грыжи [Айзенштат А. И., 1964]. 
Результаты наших исследований служат убедительным дока­
зательством того, что во многих случаях ампула формируется у 
лиц разного возраста при обследовании в вертикальном положе­
нии, при этом ее заполнение имеет свои особенности. Мы склон­
ны считать, что размеры ампулы не зависят от величины глотка 
и положения больного: при стандартном глотке (30 мл) у одних 
обследованных в вертикальном положении формировалась боль­
шая ампула, а в горизонтальном — маленькая, у других — наобо­
рот. В горизонтальном положении ампула возникала почти у всех 
обследованных. 
Грыжа пищеводного отверстия пассивно, медленно опорожня­
ется, уходя частично или полностью в брюшную полость. У части 
больных с грыжами пищеводного отверстия определяются сегмен­
тарные сокращения в нижнем отделе пищевода. Нефиксирован­
ные или частично фиксированные грыжи пищеводного отверстия 
медленно увеличиваются в размерах. Размеры полностью фикси­
рованных грыж пищеводного отверстия в течение многих лет 
остаются стабильными [Тагер И. Л., Липко А. А., 1965]. 
Грыжи пищеводного отверстия часто осложняются. Почти по­
стоянным спутником аксиальных грыж является рефлюкс-эзофа-
гит, нередко развиваются пептическая язва, пептическая стрикту­
ра, пищеводно-желудочные кровотечения, инвагинация пищевода 
в грыжевое выпячивание. При длительно текущем пептическом 
эзофагите либо длительном спастическом сокращении продольной 
мускулатуры пищевода при хроническом раздражении блуждаю­
щих нервов [Рабкин И. X. и др., 1969] может развиться при­
о б р е т е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д , при котором большая 
или меньшая часть желудка стойко перемещена в грудную по­
лость. При этом происходит расправление угла Гиса, в результа­
те чего увеличивается желудочно-пищеводный рефлюкс. Несмот­
ря на несомненное значение величины угла Гиса для оценки сте­
пени недостаточности кардии, следует, однако, помнить, что 
64 

Рис. 24. Прицельные рентгенограммы приобретенного короткого пищевода 
при фиксированной аксиальной грыже пищеводного отверстия. 
измерение по рентгенограммам не отражает его истинной вели­
чины, так как пищевод и желудок при этом находятся в разных 
плоскостях. 
При подозрении на наличие короткого пищевода в первую 
очередь следует помнить, что весьма сходная картина наблюда­
ется и при фиксированной грыже, при которой та или иная часть 
желудка также смещена в средостение. 
Основным рентгенологическим признаком короткого пищевода 
[Араблинский В. М., 1965] является фиксация кардии выпрямлен­
ным пищеводом над диафрагмой (рис. 24). К косвенным призна­
кам относят отсутствие или уменьшение размеров газового пу­
зыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную дефор­
мацию верхнемедиального отдела газового пузыря, а также фор­
мирование эпифренальной ампулы на более высоком уровне, чем 
обычно. 
Б. В. Петровский и соавт. (1966) выделяют две степени уко­
рочения пищевода, что имеет значение при выборе операционного 
Доступа: I — кардия фиксирована не выше чем на 4 см над диа­
фрагмой, II — выше чем на 4 см. 
65 

Рис. 25. Рентгенограм­
ма врожденного ко­
роткого пищевода и 
неспустившегося в 
брюшную полость же­
лудка в левой косой 
проекции больного 17 
лет. 
В р о ж д е н н ы й к о р о т к и й п и щ е в о д («грудной желу­
док») является аномалией развития, но в связи с тем, что кли­
ническая картина, методы диагностики и лечения врожденного 
и приобретенного короткого пищевода аналогичны, его рассмат­
ривают в литературе одновременно с грыжами пищеводного от­
верстия. Дифференциальная диагностика приобретенного и врож­
денного короткого пищевода трудна, точный диагноз устанавли­
вают только во время операции или при патологоанатомическом 
исследовании. При врожденном коротком пищеводе клинические 
симптомы рефлюкс-эзофагита появляются обычно в детском воз­
расте. Пищеводно-желудочный переход располагается высоко, пи­
щевод никогда не достигает уровня диафрагмы, имеет прямоли­
нейный ход, контуры его ровные (рис. 25). Е. М. Каган (1968) 
описывает в области перехода врожденного короткого пищевода 
перетяжку с гладкими контурами, вследствие чего переход напо­
минает песочные часы. 
Одним из тяжелых осложнений грыж является их нередкое 
сочетание со злокачественными опухолями пищевода и верхнего 
отдела желудка. Данные о частоте сочетания рака и грыжи пище­
водного отверстия весьма противоречивы — от 4,3 до 10% [Кан-
шин Н. Н., 1965; Гвоздев М. П., 1968; Герке А. А. и др. 1974-
Dunlop Е., 1966, и др.]. По данным J. Resano и соавт. (1957), 
частота такого сочетания при приобретенном коротком пищеводе 
составляет 14%, при врожденном — 37%. 
66 

Длительно существующий хронический рубцово-воспалитель-
ный процесс в пищеводе может служить почвой для развития 
рака [Каган Е. М., 1951; Антонович В. Б., 1965; Teschendorf W., 
1964, и др.]. В то же время D. Smithers (1956) и N. Tanner 
(1955) считают, что рак желудка может способствовать развитию 
грыжи: злокачественная опухоль служит очагом раздражения 
блуждающего нерва, который вызывает укорочение пищевода за 
счет сокращения продольных мышечных волокон, при этом кар-
дия подтягивается через пищеводное отверстие в заднее средосте­
ние; сама опухоль также может растягивать пищеводное отвер­
стие и способствовать развитию грыжи. 
Практический опыт показывает, что подобное сочетание встре­
чается чаще. Мы наблюдали его у 21 (19,2%) из 109 больных 
раком верхнего отдела желудка [Антонович В. В., 1965], а в 
последующем это сочетание обнаруживалось с большей частотой, 
что объясняется усовершенствованием методики рентгенологиче­
ского исследования, использованием рентгенотелевидения и целе­
направленным изучением эзофагокардиальной области. 
Грыжа пищеводного отверстия не только сочетается со злока­
чественной опухолью, рак может прорастать грыжевое выпячи­
вание и, наконец, грыжа может имитировать рак верхнего отдела 
желудка. 
Г р ы ж и п и щ е в о д н о г о о т в е р с т и я п а р а э з о ф а г е -
а л ь н о г о т и п а характеризуются перемещением в средостение 
какого-либо отдела желудка (при нормальном положении кардии 
в брюшной полости) или других органов брюшной полости. По 
общему мнению исследователей, эти грыжи встречаются редко, 
а выделение их в особую группу обусловлено склонностью к 
ущемлению. Основным видом грыж параэзофагеального типа яв­
ляется фундальная грыжа пищеводного отверстия. Кардия при 
этой грыже остается на обычном месте под диафрагмой, а свод 
(дно) желудка пролабирует в средостение через пищеводное от­
верстие рядом с пищеводом. Если с течением времени в резуль­
тате расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны сместит­
ся вверх и кардия, то грыжа из фундальной превратится в кар-
диофундальную, т. е. в грыжу скользящего типа. Такая грыжа 
уже не будет склонна к ущемлению, в связи с чем установление 
правильного диагноза приобретает большое практическое значе­
ние [Петровский Б. В. и др., 1966]. По данным Е. М. Кагана 
(1951), у одного и того же больного грыжа пищеводного отвер­
стия может быть то параэзофагеальной, то эзофагеальной. 
К очень редко встречающимся грыжам параэзофагеального ти­
па относятся антральная, кишечная, кишечно-желудочная грыжи, 
при которых через пищеводное отверстие в средостение переме­
щаются соответственно антральный отдел желудка, петли тонкой 
или толстой кишки, часть желудка в сочетании с кишечной гры­
жей, малый сальник. Еще более редкой разновидностью грыж па­
раэзофагеального типа являются врожденные [Каншин Н. Н., 
1967; Рабкин И. X., Акпербеков А. А., 1973; Gremmel П.; Vie-
67 

Рис. 26. Рентгенограм­
ма пищевода в пра­
вой косой проекции. 
Неравномерное цир­
кулярное сужение 
просвета, V—VI пи­
щеводных сегментов 
( T v I I — v I I I ) с уме­
ренным супрастено-
тическим расшире­
нием. 
Рис. 27. Рентгенограм­
ма заднего средо­
стения. Контрасти-
роваппый пищевод, 
начиная с уровня III 
сегмента (TIv), сме­
щен кзади грыже­
вым выпячиванием 
(ущемление). Абдо­
минальный сегмент 
пищевода впадает в 
желудок под диаф­
рагмой. 

Рис. 28. Рентгенограмма 
пищевода и желудка. Со­
четание аксиальной фикси­
рованной грыжи пищевод­
ного отверстия и параэзо-
фагеальной грыжи. 
ten H., 1961] и приобре­
тенные [Haubrich R., 
1956, и др.] грыжи об­
щего пищеводно-аор-
тального отверстия. 
В зарубежной литера­
туре такие грыжи на­
зывают пищеводно-аор-
тальными. 
Клиническая карти­
на параэзофагеальных 
грыж многообразна и 
зависит от содержимого 
грыжевого выпячива­
ния. Наиболее частым 
симптомом являются бо­
ли в эппгастральной об­
ласти и за грудиной. 
По данным И. X. Рабкина и А. А. Акпербекова, при грыжах 
общего пищеводно-аортального отверстия преобладают боли и 
чувство стеснения в области сердца и за грудиной, усиливаю­
щиеся после приема пищи, при сгибании туловища вперед и в 
горизонтальном положении. По мнению большинства авторов, при 
грыжах пищеводного отверстия параэзофагеального типа желу-
дочно-пищеводный рефлюкс не наблюдается. Однако И. X. Раб-
кип и А. А. Акпербеков наблюдали отчетливый рефлюкс-эзофагит, 
что подтверждают и наши данные. У одного из наблюдавшихся 
больных параэзофагеальная грыжа сочеталась с аксиальной. 
При обзорном рентгенологическом исследовании в проекции 
заднего средостения определяется горизонтальный уровень жид­
кости или дополнительная тень, как и при фиксированных акси­
альных грыжах. Первоочередной задачей является определение 
расположения кардии при прохождении первых глотков бариевой 
взвеси. Поддиафрагмальное расположение кардии, характерное 
Для параэзофагеальных грыж, позволяет установить правильный 
диагноз. 
Клиника и рентгенологическая картина ущемления имеет свои 
особенности. 
Мы наблюдали больного 70 лет, у которого после приема пищи внезап­
но наступила острая непроходимость пищевода, сопровождавшаяся сильны­
ми болями в эппгастральной области и за грудиной. При проведении рент­
генологического исследования пищевода с бариевой взвесью обнаружена 
69 

задержка контрастного вещества в средней трети пищевода и его сужепие 
с неровпыми контурами протяженностью 4—5 см (рис. 26), в связи с чем 
был поставлен диагноз обтурирующего рака пищевода. Больной поступил 
в клинику. Во время эзофагофиброскоппи удалено много пищи и жидко­
сти. При рентгенологическом исследовании на фоне средостения определял­
ся большой горизонтальный уровень жидкости. После прохождения первых 
глотков бариевой взвеси была выявлена фупдальная грыжа параэзофагеаль-
ного типа с расположением кардии под диафрагмой (рис. 27). Последующие 
эзофагофнброскоппи с откачиванием содержимого привели к перемещению 
в средостение всего антрального отдела желудка. В связи с ухудшением со­
стояния больной был оперирован, исход операции благоприятный На опера­
ции обнаружена почти тотальная параэзофагоальная грыжа. 
Может наблюдаться сочетание аксиальной и параэзофагеаль-
ной грыж у одного и того же больного (рис. 28). 
Таким образом, при современном квалифицированном рентге­
нологическом исследовании можно получить все данные о гры­
жах пищеводного отверстия, необходимые для выбора адекватно­
го метода лечения. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: