Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

лов случайно обнаруживали при рентгенологическом исследова­
нии. 
Диагностика дивертикулов пищевода основывается главным 
образом па результатах рентгенологического исследования [Та­
лер И. Л., 1947; Рудерман А. И., 1953; Петровский Б. В. и др., 
1963; Кевеш Л. Е., 1966; Каган Е. М., 1968; Рабкин И. X., и др., 
1969; Brombait M., Godart J., 1963; Zaino С, Beneventano Т., 
1977, и др.]. 
Этиологии и патогенезу дивертикулов посвящены многочислен­
ные работы, поэтому отметим лишь, что, по единодушному мне­
нию, пульсиопные дивертикулы образуются вследствие повыше­
ния давления в пищеводе; важную роль играет также слабость 
стенки пищевода вследствие недоразвития мышечного слоя. 
При пограничных или глоточно-пищеводных дивертикулах в 
большинстве случаев отмечаются клинические симптомы: чувство 
першения, слюнотечение, несильный кашель. По мере увеличе­
ния дивертикула вследствие растяжения его стенок скапливаю­
щейся в нем пищей отмечается неприятный запах изо рта, у боль­
ных появляется дисфагия, выраженная в большей или меньшей 
степени. Многие больные сами опорожняют дивертикул, надав­
ливая на выпячивание на шее. Регургитация отмечается не у 
всех больных. При больших дивертикулах может отмечаться 
охриплость вследствие давления на возвратный нерв, при сдавле-
нии трахеи возникает затруднение дыхания. Маленькие диверти­
кулы до определенного времени протекают бессимптомно. 
При рентгенологическом исследовании обычно определяется 
мешковидное выпячивание с четкими ровными контурами по зад-
небоковой стенке на границе глотки и пищевода. Форма и разме­
ры дивертикула зависят от положения, в котором проводят иссле­
дование, степени заполнения его контрастным веществом, нали­
чия в нем содержимого, фазы исследования. Большие дивертикулы 
давят на пищевод, суживая его просвет, эластичность стенок пи­
щевода при этом сохранена. Может также выявляться парез глот­
ки, сопровождающийся длительной задержкой бариевой взвеси в 
валлекулах и грушевидных синусах. Шейка дивертикула не всегда 
четко выявляется, при больших размерах дивертикула она может 
перекрываться его тенью. 
Эпибронхиальные дивертикулы чаще бывают небольших и 
средних размеров, поэтому протекают бессимптомно. При рентге­
нологическом исследовании они выявляются в виде небольших 
выпячиваний переднеправой стенки пищевода с отчетливо опре­
деляемой шейкой, быстро освобождаются от контрастной массы. 
При исследовании в вертикальном положении в просвете боль­
ших дивертикулов образуется горизонтальный уровень жидкости, 
нижний полюс дивертикула может оказывать давление на ниже­
расположенный отдел пищевода. Эпибронхиальные дивертикулы 
чаще одиночные. В этом отделе пищевода могут возникать и 
тракционные дивертикулы после перенесенных воспалительных 
процессов в легких и средостении; затем они становятся тракци-
70 

Рис. 32. Рентгенограм­
ма пищеводно-желу-
дочного перехода и 
желудка в левой ло­
паточной проекции. 
Эпифренальный ди­
вертикул, укорочен­
ный пищевод, фикси­
рованная аксиаль­
ная грыжа пищевод­
ного отверстия. 
онно-пульсионными. На начальном этапе развития тракционные 
дивертикулы имеют конусовидную форму, контуры их нередко 
неровные, вход в дивертикул широкий, через него он быстро осво­
бождается от контрастного вещества. 
При эпифренальных дивертикулах, как правило, отмечаются 
такие симптомы, как чувство жжения, боли за грудиной. При 
рентгенологическом исследовании выявляется мешковидное вы­
пячивание, в которое поступает контрастное вещество. Распола­
гается дивертикул над диафрагмой, может давить на пищевод, 
при больших размерах дивертикула определяется горизонтальный 
уровень жидкости. 
Нередко дивертикулы проявляются клиническими симптомами 
своих осложнений. Самым частым осложнением является острый 
и хронический дивертикулит, который развивается главным обра­
зом при пограничных и эпифренальных дивертикулах. Для ост­
рого дивертикула характерны резкие боли, сопровождающиеся по­
вышением температуры тела. В самом дивертикуле развивается 
отек слизистой оболочки, к которому затем присоединяются из­
менения, характерные для флегмоны. В результате отека слизи­
стой оболочки в области шейки пища находится в полости дивер­
тикула в течение нескольких часов и даже суток, чем и поддер­
живается воспалительный процесс. При хроническом дивертикуле 
боли бывают тупыми и редко сопровождаются повышением тем­
пературы тела [Рид И. А., Пищин Э. М., 1972]. 
77 

Мы наблюдали больную с большим эпифренальным дивертикулом уко-
роченным пищеводом и фиксированной аксиальной грыжей пищеводного от­
верстия диафрагмы (рис. 32), у которой 1—2 раза в год появлялась дисфа-
гия, температура тола повышалась до 38—39
о
С, развивался отек шеи и верх-
пей половины грудной клетки. После консервативного лечения эти явления 
проходили. В период ремиссии больная была оперирована; наложен ана­
стомоз между нижним полюсом дивертикула и грыжевым выпячиванием. 
Следует полагать, что у больной был хронический дивертикул с частыми 
обострениями, который привел к развитию рубцового процесс - укорочению 
пищевода и стойкому перемещению кардии в средостение. 
Характерными рентгенологическими симптомами дивертикули-
та являются горизонтальный уровень жидкости в дивертикуле, 
длительная задержка в нем контрастного вещества, неровные 
очертания, ригидность стенок. Дивертикулы при выраженном 
спазме в области входа в него и отеке слизистой оболочки могут 
не выявляться, контрастная взвесь при этом в дивертикул не по­
падает. В подобных случаях исследование в условиях гипотонии 
помогает выявить дивертикул. 
При длительно текущем воспалительном процессе в диверти­
куле могут развиваться изъязвления, перфорации, возможна ма-
лигнизация [Григорян А. В. и др., 1970]. Дивертикул может при­
вести к развитию медиастинита, перфорации аорты., полой вены 
эмпиемы плевры, образованию пищеводно-трахеального или пи-
щеводно-бронхиального свища. 
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА 
И ЖЕЛУДКА 
Варикозные кровотечения из пищеварительного тркта являются 
одним из наиболее частых и грозных осложнений, развивающих­
ся у больных с синдромом портальной гипертензии [Мешал-
кин Е. Н. и др., 1973]. Б. А. Петров и Э. И. Гальперин (1959) 
писали: «... не подлежит сомнению, что определенной части боль­
ных циррозом печени и внепеченочпой формой п о р т а ь н о й ги-
пертеизии может быть оказана эффективная хирургическая по­
мощь». 
По сводной статистике [Мансуров X. X., Ш л и о в и ч Б. А., 
1973], варикозно расширенные вены в пищеводе больных цирро­
зом печени рентгенологически выявляются у 14—.80%. Первое 
сообщение о прижизненной рентгенологической диагностике ва­
рикозного расширения вен пищевода сделал В. Wolf (1928). В по­
следующем его данные были подтверждены И. Л. Тагером (1947), 
А. И. Домбровским (1951), А. И. Мелик-Арутюновым (1952), 
К. Э. Тавониусом (1957), М. Д. Пациорой и Э. З. Новиковой 
(1960), М. М. Сальманом (1963), П. Berg (1930) R. Helm 
(1931), В. Schatzki (1931, 1933, 1940), В. Prevot (1940) M Brom 
bart (1956) и др. 
Данные А. И. Мелик-Арутюнова (1952), К. Э. Тавониус 
(1957), X. X. Мансурова и Б. А. Шлимовича (1979) Е. Samuel 
78 

(1948), а также собственные данные свидетельствуют о том, что 
может наблюдаться не только одновременное расширение вен пи­
щевода и желудка, но также изолированное расширение вен же­
лудка. По мнению А. И. Мелик-Арутюнова, К. Э. Тавониус, 
И. А. Новосельцевой (1975), Е. Samuel и данным комплексных 
рентгеноспленопортографических исследований, нарушение пор­
тального кровообращения влечет за собой расширение в первую 
очередь венозных сплетений желудка, емкость которых значитель­
но меньше количества направляющейся к ним крови, вследствие 
чего наступает расширение вен пищевода. Распространение гра­
диента повышенного давления из портальной системы прежде все­
го обусловливает расширение кардиофундальных вен. 
Варикозное расширение вен пищевода и желудка может быть 
следствием застоя в портальной системе при циррозе печени, 
тромбозе воротной или селезеночной вены, сдавлении воротной 
вены, ее врожденном или рубцовом сужении, метастатическом 
поражении печени, сердечной декомпенсации и др. Описаны слу­
чаи варикозного расширения вен у пожилых людей, у которых 
отсутствовало какое-либо основное заболевание. 
Клиническая симптоматика варикозного расширения вен пи­
щевода и желудка нехарактерна: жжение и чувство тяжести за 
грудиной, умеренно выраженная дисфагия, регургитация, изжога, 
боли при глотании, обусловленные присоединившимся эзофаги-
том — очень частым осложнением варикозного расширения вен 
пищевода. Тяжелым осложнением является пищеводно-желудоч-
ное кровотечение. 
Большинство исследователей считают рентгенологический ме­
тод основным в диагностике варикозного расширения вен пище­
вода и желудка. В предыдущие годы использовали обычно рент­
геноскопию и рентгенографию в вертикальном и горизонтальном 
положениях больного в различных проекциях. Многие авторы до­
бавляли к бариевой взвеси различные вещества (куриное яйцо, 
сахар или глюкозу, карбоксицеллюлозу и др.) для увеличения ее 
вязкости и более длительного соприкосновения со слизистой обо­
лочкой. При исследовании используют жидкую и густую барие­
вую взвесь. Результаты применения проб Вальсальвы и Мюллера, 
глубокого вдоха и максимального выдоха авторы расценивают 
по-разному. 
А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1971) предложили ком­
бинированную методику рентгенологического исследования пи­
щевода и желудка при портальной гипертензии. Наилучшим кон­
трастным веществом, по их мнению, является густая взбитая та-
нинобариевая смесь, применяемая для изучения рельефа слизи­
стой оболочки. Изучение функционального состояния органов в 
конце исследования производят с жидкой бариевой взвесью. По 
данным авторов, на кровенаполнение расширенных вен пищевода 
и желудка большое влияние оказывает не только перистальтика, 
но и фазы дыхания, функциональные пробы, положение больного 
при исследовании, степень заполнения пищевода и желудка кон-
79 

трастной массой, а также наличие или отсутствие метеоризма и 
асцита. Т. С. Левит (1971) придает особое значение исследованию 
в горизонтальном положении больного для выявления маловыра-
женных изменений. С. Zaino и Т. Beneventano для выявления ва­
рикозного расширения вен применяют методику двойного кон­
трастирования пищевода. 
Несомненную роль в уточненной диагностике варикозного рас­
ширения вен сыграла рентгенотелевизионная кинематография 
[Каган Е. М., 1961; Рабкин И. X. и др., 1969; Кевеш Л. Е, 1970; 
Giarpagli L., Jannaccone G., 1958; Adler R. et al., 1964]. 
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном по­
ложении больного, предпочтение отдают горизонтальному поло­
жению на животе с некоторым поворотом на правый бок. При 
исследовании применяют жидкую и сметанообразную бариевую 
взвесь. 
Рентгенологическая семиотика варикозного расширения вен, 
впервые разработанная R. Schatzki, в дальнейшем усовершенст­
вовалась многими авторами. Атония пищевода, по мнению R. Рге-
vot (1940), является предстадией варикозного расширения веп. 
И. X. Рабкин и соавт. относят тотальную и чаще сегментарную 
гипотонию пищевода, его расширение и медленный пассаж ба­
риевой взвеси, ослабление перистальтики, дискоординацию функ­
ций пищевода к функциональным симптомам варикозного расши­
рения веп пищевода. По данным С. Zaino и Т. Beneventano, наи­
более ранним симптомом является образование утолщенных 
складок слизистой оболочки с волнистыми очертаниями. При не­
большой протяженности эти изменения следует дифференцировать 
от атипичного рельефа при раке. Изменчивость картины в про­
цессе исследования исключает рак. Уместно заметить, что мы 
для этих целей, как и вообще при любом исследовании пищевода, 
используем такие функциональные пробы, как глубокий вдох, 
а также глубокий вдох с последующим выдохом и задержкой ды­
хания. 
Позже появляются дефекты наполнения, расположенные не­
редко в виде цепочки. Почти постоянным симптомом являются 
краевые дефекты, обусловливающие неровность контуров пище­
вода, которую сравнивают с картиной, как бы «изъеденной 
молью», «ниткой жемчуга». Варикозное расширение вен может 
появляться и исчезать в зависимости от выраженности цирроза. 
Описанные выше изменения обычно локализуются в нижней тре­
ти пищевода. Но мнению Е. М. Кагана, протяженность варикоз­
ного расширения вен пищевода может служить косвенным пока­
зателем тяжести процесса, в определенной мере ее можно исполь­
зовать и для определения прогноза. Однако при этом имеет 
значение также анатомическое строение венозной сети. Бариевая 
взвесь в виде отдельных помарок задерживается между дефекта­
ми наполнения. У ряда больных выявляется выраженная картина 
недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. 
А. Н. Кишковский и А. Л. Дударев (1972) предлагают кли-
80 

Рис. 33. Прицельные 
рентгенограммы укоро­
ченного пищевода при 
фиксированной аксиаль­
ной грыже пищеводного 
отверстия диафрагмы. 
Пищевод немного рас­
ширен, на рельефе его 
слизистой оболочки и 
грыжевого выпячива­
ния множественные не­
постоянные дефекты, вы­
тянутые в виде цепочки. 
Складки слизистой обо­
лочки широкие, видны 
неотчетливо из-за нали­
чия слизи. Рефлюкс-эзо-
фагит. 
нико-рентгепологическую группировку расширенных вен пищево­
да и желудка в зависимости от степени выраженности и распро­
страненности патологического процесса: I степень — незначитель­
ные, начальные расширения вен, II — умеренно выраженные, 
III — отчетливо выраженные, IV степень — резко выраженные 
расширения вен. 
Выявление варикозного расширения вен желудка при одновре­
менном поражении пищевода не вызывает трудностей. Чаще ва­
рикозное расширение вен проявляется в изменении складок сли­
зистой оболочки: они становятся более извитыми, чем в норме, 
неравномерно расширены, нередко в проекции кардии определя­
ется дополнительная тень с волнистыми очертаниями, форма и 
размеры которой меняются в процессе исследования. В других 
случаях подобных теней несколько, они обмазаны бариевой 
взвесью. Подобные изменения слизистой оболочки J. Evans и 
F. Delany (1953) образно сравнивают с «крупнопузырчатой мыль­
ной пеной». Следует заметить, что эти изменения локализуются 
главным образом на задней стенке кардиального и субкардиаль-
ного отделов желудка (рис. 33). 
При изолированном варикозном расширении вен желудка опи­
санные выше изменения невозможно дифференцировать от избы­
точной слизистой оболочки и пролапсов. В подобной ситуации 
установить правильный диагноз нередко помогают выявление 
спленомегалии и наличие других симптомов портальной гипер-
тензии. Редко в желудке бывает одиночный варикозно расширен­
ный узел, который проявляется дополнительной тенью на фоне 
желудочного пузыря в проекции кардии. Варикозное расширение 
вен в теле и антральном отделе проявляется множественными 
мелкими и более, крупными дефектами наполнения На фоне ши-
81 

роких, извитых складок слизистой оболочки. Отличить эти изме­
нения от подобных изменений, наблюдающихся при полипозном 
гастрите и полипозе, помогает описанный А. И. Мелик-Арутюно-
вым симптом «отжима». При пальпации дефекты наполнения, 
обусловленные варикозным расширением вен, исчезают вследст­
вие выдавливания из них крови, а затем снова появляются. 
В сложных случаях, особенно когда варикозное расширение 
вен является на данном этапе единственным проявлением пор­
тальной гипертензии, а также для изучения состояния коллате­
рального кровообращения проводят рентгеноконтрастное исследо­
вание портального сосудистого русла [Горбатенко В. П., Матве­
ева Л. С, 1961; Углов Ф. Г., Корякина Т. О., 1964; Шлимо-
вич Б. А., 1969; Мешалкин Е. Н. и др., 1973; Третьяков А. А., 
1973; Короткий В. II. и др., 1975, и др.] и измерение давления в 
венах пищевода и портальной системе [В. X. Василенко и соавт.]. 
По мнению большинства авторов, эзофагофиброскопию для диа­
гностики варикозного расширения вен пищевода следует приме­
нять по особым показаниям. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: