Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

двенадцатиперстной кишки (супрапапиллярный, перипапилляр-
ный, инфрапапиллярный) чаще всего развивается перипапилляр-
ный рак, остальные два вида встречаются значительно реже [Топ-
чиашвили 3. А., 1959]. По данным Н. Н. Артемьевой (1981), 
перипапиллярный рак составляет 5—20% всех раковых пораже­
ний этого отдела кишки. Значительно чаще двенадцатиперстная 
кишка поражается вторично за счет перехода патологического 
процесса со смежных органов на двенадцатиперстную кишку, что, 
по данным G. Bosse и U. Nelly (1970), наблюдается в 45% слу­
чаев всех злокачественных образований тонкой кишки. 
Учитывая общность проявлений первичных и вторичных ра­
ковых поражений двенадцатиперстной кишки, их объединяют, 
как известно, в общее понятие — р а к п а н к р е а т о д у о д е н а л ь -
н о й з о н ы. Таким образом, этим термином обозначают раковые 
опухоли головки поджелудочной железы, большого сосочка две­
надцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков и пер­
вичный рак двенадцатиперстной кишки, которые составляют 4— 
6% злокачественных новообразований [Шалимов А. А., 1964; Van-
kemmel M. et al., 1973, и др.]. 
Выраженность клинических симптомов зависит от анатомиче­
ской формы опухоли и ее локализации, тем не менее как показы­
вают практический опыт и данные литературы, для панкреато-
дуоденального рака характерно длительное бессимптомное тече­
ние, даже при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 
Симптомы появляются поздно, как правило, при далеко зашедших 
раковых процессах. По данным Ю. Я. Грицмана и соавт. (1975), 
более 50% больных поступают для лечения с метастазами и рас­
пространением опухоли на соседние органы и ткани. Даже при 
размерах опухоли до 2 см имеется обширное метастазирование 
(Н. Н. Артемьева). 
Наиболее частыми клиническими симптомами являются жел­
туха и увеличенный застойный желчный пузырь. Подобных боль­
ных часто госпитализируют в инфекционные отделения. Нередко 
больной обращается к врачу только, когда обнаружено пальпи­
руемое образование. Панкреатодуоденальные раки склонны к кро­
вотечению, поэтому часто заболевание впервые проявляется ост­
рым желудочным кровотечением. У многих больных отмечаются 
анемия, боли, тяжесть в подложечной области, слабость, недомо­
гание, утомляемость. Стенозирование просвета двенадцатиперст­
ной кишки наступает поздно и часто имитирует клиническую кар­
тину стеноза привратника. Также хорошо известно, что рак этой 
локализации нередко протекает под масками холецистопанкреа-
тита, язвенной болезни, гепатита. 
Для диагностики панкреатодуоденалыюго рака используют 
обычное рентгенологическое исследование и специальные методи­
ки (дуоденография в условиях гипотонии, фибродуодепоскопия и 
контрастирование общего желчного протока и протока поджелу­
дочной железы (вирзунгов проток), холангиография, ангиография, 
компьютерная томография и ультразвуковая диагностика. Макро-
299 

Рис. 121. Прицельная рент­
генограмма двенадцати­
перстной кишки. В обла­
сти нижнего изгиба опре­
деляется дефект рельефа 
округлой формы с изъяз­
влением в центре — экзо-
фитный рак. 
скопически различают 
экзофитную, инфиль-
тративиую и язвенную 
формы рака. 
При стандартном 
контрастном рентгено­
логическом исследова­
нии желудка и двенад­
цатиперстной кишки оп­
ределяется краевой или 
центральный дефект на­
полнения с ровными 
четкими или неровными 
нечеткими контурами, 
протяженность которого 
обычно не превышает 
5—7 см (рис. 121, 122). Рельеф слизистой оболочки в об­
ласти дефекта наполнения атипичный, является отображе­
нием макроскопической поверхности опухоли. Атипизм рельефа 
внутренней поверхности более выражен при экзофитных опухо­
лях. Часто выявляется депо бариевой взвеси — признак изъязвле­
ния. В редких случаях наблюдается симптом перевернутой трой­
ки — симптом Фростберга. Соответственно описанному выше де­
фекту наполнения часто пальпируется уплотнение. Выше дефекта 
наполнения развивается более или менее выраженное супрастено-
тическое расширение, нередко переходящее на желудок. В далеко 
зашедших стадиях течения рака может развиться недостаточность 
сфинктера Одди и отмечаются затекание контрастного вещества в 
желчные пути, развернутость подковы двенадцатиперстной киш­
ки, инфильтрация стенок аптрального отдела желудка и его сме­
щение. Все описанные симптомы легко выявляются при больших 
размерах опухоли. 
Многие авторы придают большое значение гипотонической 
дуоденографии в диагностике панкреатодуоденального рака. Наше 
мнение по поводу разрешающей способности методики полностью 
совпадает с точкой зрения Н. Н. Артемьевой, Bourn и Howe (цит. 
по Cohn J., 1976; S. Ariyama и соавт., 1977), которые считают, 
что она является точным методом диагностики далеко зашедших 
опухолей поджелудочной железы. Н. Polland (1975) приводит 
весьма обнадеживающие результаты применения селективной аб-
300 

Рис. 122. Прицельная 
рентгенограмма две­
надцатиперстной 
кишки. Циркулярное 
сужение нисходящего 
отдела с ровными кон-
турами и изъязвле­
нием по наружному 
контуру при инфиль-
тративном раке. 
доминальной ангиографии, считая, что по ангиографической кар­
тине у 95% больных можно установить диагноз рака. По мнению 
К. Olson (1971), ангиография позволяет дифференцировать рак 
двенадцатиперстной кишки от рака поджелудочной железы. В то 
же время М. Brumo и Н. Fein (1970) полагают, что гипотониче­
ская дуоденография и абдоминальная ангиография помогает уточ­
нению диагноза, но не заменяет обычного рентгенологического 
исследования. По мнению Shiff и соавт. (1973), ангиография име­
ет небольшую ценность при подозрении на рак поджелудочной 
железы. 
Б последнее десятилетие широкие возможности уточненной 
диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны открылись в 
связи с применением дуоденофиброскопии для проведения биоп­
сий [Логинов А. С, Васильев Ю. В., 1972; Robins A. et al., 1973; 
Cohn J., 1976, и др.] и ретроградной холангиопанкреатографии 
[Васильев Ю. В., 1973; Gmelin E. et al., 1981; Ariyama W. et al., 
1977, и др.]. По мнению W. Appel и соавт. (1984), компьютерную 
томографию и эхографию целесообразно применять для выявле­
ния регионарных метастазов и метастатического поражения пече-
301 

Рис. 123. Прицельная рентгенограмма двенадцатиперстной кишки. Неравно­
мерное циркулярное сужение кишки с неровными контурами. Кольцо раз­
вернуто. Панкреонекроз. 
ни. По данным А. А. Шалимова и соавт. (1978), применение 
комплексного метода диагностики злокачественных опухолей пан-
креатодуоденальной зоны позволило у 97,3% больных установить 
правильный диагноз. Панкреатодуоденальный рак необходимо 
дифференцировать от постбульбарных язв, кист и доброкачест­
венных опухолей поджелудочной железы, панкреатита, болезни 
Крона, туберкулеза, кольцевидной поджелудочной железы. 
Трудно, а подчас и невозможно провести дифференциальную 
диагностику панкреатита и панкреатодуоденального рака. При 
клиническом и рентгенологическом исследовании органов верхне­
го этажа пищеварительного тракта, включая гипотоническую дуо-
денографию, обычно не удается получить данные, необходимые 
для установления правильного диагноза (рис. 123). Большей раз­
решающей способностью обладают ангиография, дуоденофибро-
скопия с биопсией и ретроградная холангиопанкреатография, 
с помощью которых выявляют симптомы, характерные для добро­
качественного или злокачественного процесса. 
Кольцевидная поджелудочная железа встречается редко. 
У больных обычно отмечается длительный анамнез заболевания. 
При рентгенологическом исследовании выявляется циркулярное 
сужение с ровными и четкими контурами небольшой протяжен­
ности и сохраненным рельефом слизистой оболочки в области 
сужения. 
302 

Рис. 124. Прицельная 
рентгенограмма верх­
них петель тощей 
кишки. Циркулярное 
сужение просвета 
кишки с неровными 
контурами. Нижеле-
жащие петли кишки 
смещены — симптом 
пустоты при раке. 
Рак тощей и подвздошной кишки. Рак этой локализации со­
ставляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишеч­
ного тракта [Атанасян Л. А., Юдин И. Ю., 1979]. Злокачествен­
ные опухоли донкой кишки и ее брыжейки составляют 0,02% 
злокачественных опухолей всех локализаций, 0,5%) опухолей же-
лудочно-кишечного тракта и 8% опухолей кишечника [Тел­
ков В. П., 1977]. Редкое поражение тонкой кишки злокачествен­
ными опухолями объясняется физиологическими и биологически­
ми особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта: 
высокой переваривающей способностью, жидкой консистенцией 
пищевых масс с щелочной реакцией, быстрым их продвижением; 
в связи с этим уменьшается интенсивность воздействия канцеро­
генов, принимаемых с пищей, и создается невосприимчивость к 
развитию злокачественных опухолей. Имеет также значение позд­
няя закладка тонкой кишки в эмбриональном периоде. Наиболее 
частой локализацией злокачественных опухолей является началь­
ный отдел тощей и терминальный отдел подвздошной кишки. 
Среди различных патологоанатомических форм (экзофитная, ин-
фильтративная, язвенная, полипоподобная) наиболее часто встре­
чается инфильтративная, изъязвления могут наблюдаться при 
всех формах. Наиболее частой гистологической формой является 
аденокарцинома. 
303 

Рак тонкой кишки длительное время протекает бессимптомно, 
нередко только пальпируемое образование приводит больного к 
врачу; могут отмечаться кишечные кровотечения, явления непро­
ходимости обычно развиваются в терминальных стадиях заболе­
вания. 
Рентгенологическая картина характеризуется дефектом напол­
нения небольшой протяженности с неровными, а нередко и нечет­
кими контурами, атипичным рельефом внутренней поверхности, 
ригидными стенками и депо бариевой взвеси. Соответственно опи­
санному дефекту пальпируется уплотнение. Супрастенотическое 
расширение длительное время отсутствует (рис. 124). Несмотря 
на редкость рака тонкой кишки, трудностей в дифференциальной 
диагностике обычно не возникает. В литературе [Fischel R., Der-
mer R., 1975] встречаются описания множественных раков тонкой 
кишки. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: