Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

зистого слоя. Л. Н. Иншаков и соавт. (1980) к малым ракам от­
носят опухоли диаметром до 2 см; из 1389 больных обнаружили 
малый рак у 27 (1,9%) больных. При рентгенологическом иссле­
довании диагноз малого рака поставлен у 9 больных, у 10 — он 
был неуверенным, а у 8 изменений не было выявлено. 
Л. В. Разоренов (1980), разбирая диагностические ошибки 
при раке пищевода на примере 573 больных, указывает на огра­
ниченные возможности рентгенологического исследования в вы­
явлении ранних стадий. При обоснованном подозрении на рак и 
отрицательных данных рентгенологического исследования автор 
рекомендует обязательно проводить эндоскопию. Этого же мнения 
придерживаются Б. В. Монахов (1979), В. И. Чиссов и соавт. 
(1984) и др. 
По данным A. Vamada (1979), при злокачественной опухоли 
пищевода длиной менее 3 см обычно не обнаруживают метастазы 
в лимфатических узлах, даже при инвазии лимфатических сосу­
дов. L. Zornoza и М. Lindell (1980) описывают 11 больных, у ко­
торых размеры раковой опухоли были от 0,8 до 3,5 см и макро­
скопически проявлялись тремя вариантами: в виде плоской бляш­
ки с ровными четкими контурами и язвенным дефектом, в виде 
плоского дефекта без признаков образования язвы или с язвами 
различной величины. Продолжительность жизни у этих больных 
была такая же, как и у больных с опухолями больших размеров. 
J. Vamamoto и соавт. (1983), изучив данные о 127 больных 
ранним раком пищевода, различают карциному суперфициально-
го типа размером до 30 мм и протрузионного типа размером не 
более 10 мм. Наиболее частой макроскопической формой малого 
рака является первичный эрозивно-язвенный рак, затем следуют 
инфильтративные раки; реже встречается бляшковидный рак. 
Почти у всех больных отмечается стойкая дисфагия в течение 
3—6 мес за счет присоединившегося спазма, особенно при приеме 
грубой и твердой пищи, и лишь у отдельных больных определя­
ются симптомы желудочного дискомфорта. 
Рентгенологическое исследование при подозрении на малый 
(начальный) рак пищевода проводят прежде всего с целью тща­
тельно изучить слизистую оболочку в условиях пневморельефа с 
помощью бариевой взвеси различной консистенции, с использова­
нием различных проекций в вертикальном и горизонтальном по­
ложениях больного. Накопленный нами опыт рентгенологическо­
го исследования больных с пролапсами и инвагинациями слизи­
стой оболочки пищевода, грыжами пищеводного отверстия 
диафрагмы свидетельствует о том, что наиболее выгодным поло­
жением для обязательного детального изучения рельефа и пнев­
морельефа слизистой оболочки и контуров пищевода при полуту­
гом и тугом заполнении является горизонтальное положение боль­
ного на животе с небольшим поворотом его на правый бок 
[Антонович В. В., 1966]. Мы особо подчеркиваем значение про­
свечивания в условиях рентгенотелевидения и серийной прицель­
ной рентгенографии под контролем рентгенотелевизионного экра-
117 

Рис. 53. Аксиальная кар-
диальная нефиксирован­
н а я г р ы ж а пищеводного 
отверстия. 
а — рентгенограмма пище­
вода в левой лопаточной 
проекции. По передней 
стенке VIII сегмента опре­
деляется дефект наполне­
ния размером 1x1,5 см с 
депо бариевой взвеси в цен­
тре и конвергенцией скла­
док; б — схема. 
на в диагностике начальных стадий рака пищевода. В последние 
годы, как указывалось выше, в ежедневной практической работе 
мы широко используем видеомагнитную запись, особенно при изу­
чении быстротекущих процессов, каковым является прохождение 
бариевой взвеси и воздуха по пищеводу. 
Рентгенологическая семиотика начальных стадий рака пище­
вода малохарактерна, поэтому для выявления и оценки этих из­
менений большое значение имеет опыт и компетенция рентгено­
лога. 
Для э р о з и в н о - я з в е н н о й формы малого (начального) 
рака пищевода характерным и постоянным симптомом является 
небольших размеров депо бариевой взвеси в виде пятна или плос­
кого изъязвления на пневморельефе слизистой оболочки, вытяну­
тое своим длинником вдоль продольной оси пищевода. Интенсив­
ность пятна меньше при эрозии и больше при язве. Почти по­
стоянным симптомом является конвергенция складок слизистой 
оболочки в окружности изъязвления. Изъязвление обычно окру­
жено небольшим просветлением — валом, нередко асимметричным 
и в значительной степени обусловленным реактивными измене­
ниями в подслизистом слое и спазмом собственно мышечной обо­
лочки слизистой в участке поражения. При подозрении на малый 
118 

рак особое значение приобретает изучение функционального со­
стояния пищевода, в первую очередь эластичности стенок в зоне 
расположения изъязвления. При раках слизистой оболочки и ин­
вазии в подслизистый слой сократительная способность пищевода 
не изменена. Более того, после спадения стенок пищевода стано­
вится невидимым депо бариевой взвеси, вал и конвергенция скла­
док. В связи с этим оптимальным для изучения внутренней по­
верхности пищевода является состояние пневморельефа. Контуры 
пищевода и перистальтика обычно не изменены. Смещение пище­
вода в вертикальном направлении при глотании и дыхании не на­
рушено. Выявлению этих изменений нередко препятствует выра­
женный рефлюкс-ззофагит, осложняющий часто встречающиеся 
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Примером может слу­
жить следующее наблюдение. 
Б о л ь н о й Б., 59 пет, 30.05.79 г. обратился в консультативную поли­
клинику больницы им. С. П. Боткина с жалобами на боли по ходу пищевода 
во время приема грубой, твердой пищи. Считает себя больным в течение 
5 мес; 10 лет назад опорпровап по поводу рака ободочной кишки. 
Произведена эзофагофиброскоппя, при которой в нижней трети пище­
вода обнаружена небольшая опухоль размером 1,0X1,5 см; произведена би­
опсия. При гистологическом исследовании в полученном материале обнару­
жены пласты утолщенного многослойного плоского зрелого эпителия. На 
одном из участков отмечается нарушение рядности, клетки крупные, урод­
ливые, гиперхромные. О целости базальной мембраны судить сложно, так 
как отсутствуют подлежащие ткани. Указанные изменения соответствуют 
раку in situ. Среди пластов эпителия обнаружен кусочек лекротизирован-
ной ткани с подлежащей грануляционной тканью, в которой располагаются 
разрозненные крупные атипичные клетки. Диагноз: рак. Больной госпитали­
зирован. 
В течение последних 5 мес больному проведено четыре рентгенологиче­
ских исследования пищевода (два последних) при известных уже результа­
тах эзофагофпброскошш, однако изменений не было обнаружено. При по­
следующем рентгенологическом исследовании в VIII сегменте пищевода 
(Тх) при полутугом заполнении на фоне воздуха определяется дефект на­
полнения размером 1X1,5 см с депо бариевой взвеси в центре и конверген­
цией складок к нему (рис. 53). Контуры пищевода п перистальтика не изме­
нены. Складки слизистой оболочки на месте дефекта наполнения не опре­
деляются, а в окружности его они шире обычных; в просвете пищевода име­
ется слизь. Выявляются аксиальная кардпальпая нефиксированная грыжа 
пищеводного отверстия и рефлюкс содержимого желудка в просвет пище­
вода. Заключение: описанная рентгенологическая картина может соответст­
вовать начальному раку пищевода. От операции больной отказался и был 
переведен в радиологическое отделение для лучевой терапии. 
Однако необходимо подчеркнуть, что депо бариевой взвеси 
может быть обусловлено задержкой ее на комке слизи, и только 
при повторении этот симптом имеет диагностическое значение. 
Подобная рентгенологическая картина встречается и при западе-
нии центра небольшой раковой опухоли, без наличия истинного 
дефекта слизистой оболочки — изъязвления. Доброкачественная 
язва пищевода может тоже проявляться в виде пятна бариевой 
взвеси. Таким образом, окончательный диагноз может быть уста­
новлен только при эзофагофиброскопии с биопсией. 
Рентгенологическая картина м а л о г о и н ф и л ь т р а т и в но-
го р а к а , характеризующаяся разрастанием раковой ткани бо-
119 

Рис. 54. Изменения складок сли­
зистой оболочки пищеводно-жеду-
дочного перехода. 
а — прицельная рентгенограмма пи-
щеводно-желудочного перехода в ле­
вой лопаточной проекции (горизон­
тальное положение на животе). 
Складки слизистой оболочки утол­
щены, извитые, местами прерывают­
ся; б — схема. 
лее или менее приподнимающейся над поверхностью окружающей 
здоровой слизистой оболочки, вызывает еще большие трудности 
не только в плане обнаружения этих изменений, но и, особенно, 
в дифференциальной диагностике. Несомненную роль в выявле­
нии этих изменений имеет просвечивание в условиях рентгеноте-
левидеиия в фазе пневморельефа, при котором определяются те 
отклонения внешнего вида складок слизистой оболочки, которые 
вызывают необходимость выполнения серий прицельных снимков 
и видеомагнитной записи данного участка пищевода. 
При этой форме начального рака диагностика часто усложня­
ется из-за наличия эзофагита, который, возможно, и является 
почвой для развития опухоли. Ограниченные изменения складок 
слизистой оболочки при раке трудно отличить от патологической 
перестройки слизистой оболочки при эзофагите, а постоянный 
рефлюкс содержимого желудка в пищевод затрудняет исследова­
ние. В связи с этим выявление на одном и том же участке пище­
вода обрыва складок, утолщения, возвышения одной складки над 
другой, отсутствия изменчивости рельефа слизистой оболочки пос­
ле прохождения перистальтической волны требует дальнейшего 
уточнения с помощью эзофагофиброскопии с биопсией и после­
дующим гистологическим исследованием. 
В качестве примера приводим наблюдение. 
120 

Б о л ь н о й К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г. 
с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много­
кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 
5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее 
также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении 
средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, 
кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В 
просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты. 
Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования 
постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище­
вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши­
рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее 
основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с 
конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь; короткий пи-
щевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер­
стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом. 
При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 
35—37 см от зубов; произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод 
непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком­
плексами малодифференцированного рака. Операция; проксимальная резек­
ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзо-
фагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила 
наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный 
отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по 
большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо­
лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в 
желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже­
нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистоло-
гическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх­
ностной аденокарциноме. 
Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно­
стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче­
ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении 
гистологических препаратов. Следовательно, только применение 
комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено­
логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по­
следующим гистологическим исследованием, является залогом 
успешного распознавания малого (начального) рака пищевода. 
Б л я ш к о в и д н ы й р а к встречается редко; при рентгеноло­
гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта 
на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа 
с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, 
бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров 
тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо­
ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли­
чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной 
опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде­
ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления. 
X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа­
гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, 
входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы 
условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на 
этой основе определено, что к группе повышенного риска отно­
сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче-
121 

тании хотя бы три из следующих параметрически определенных 
фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пище­
вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными 
веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных 
напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное упот­
ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свы­
ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свы­
ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и 
неблагоприятный режим питания свыше 25 лет. 
Как следует из изложенного, при рентгенологическом иссле­
довании можно только заподозрить начальный рак и определить 
уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во­
проса о характере изменений должна быть произведена эзофаго-
фиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис­
следованием материала, полученного при биопсии. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: