Г л а в а X.  Методика рентгенологического исследования толстой

ПРЕДИСЛОВИЕ 
Общепризнана ведущая роль рентгенологического исследования в 
комплексной диагностике заболеваний органов пищеварительного 
тракта, частота которых и в настоящее время остается высокой. 
Между тем своевременная диагностика является залогом адекват­
ного лечения. 
В отечественной и зарубежной литературе прошлых десятиле­
тий имеется много работ, посвященных различным вопросам, ка­
сающимся методик рентгенологического исследования, рентгено­
логической семиотики и дифференциальной диагностики заболе­
ваний пищевода, желудка и кишечника. Многие из них актуаль­
ны и в настоящее время. 
Создание усилителя рентгеновского изображения и использо­
вание на его основе рентгенотелевидения, видеомагнитной запи­
си, флюорографии значительно расширили диагностические воз­
можности рентгенологического исследования. В настоящее время 
накоплен большой опыт клинико-рентгеноэндоскопических и 
ренггенохирургических сопоставлений при заболеваниях пищево­
да, желудка и кишечника. Все ото привело к необходимости пе­
ресмотреть ряд имевшихся положений на основе современных 
достижений рентгенологии, что нашло свое отражение в вышед­
ших в первую половину 90-х годом монографиях и руководствах 
[Соколов Ю. Н., Антонович В. В., 1981; Клиническая рентгено-
радиология /Под ред. Г. А. Зедгенидзе, 1983; Кишковский А. Н., 
1984; Рабухина Н. А., 1985; Розеннгтраух Л. С. и др., 1985; Маг-
shak В., Lindner А., 1976; Marshak В. et al., 1983, и др.]. 
Однако еще не дано систематическое изложение с современ­
ных позиций вопросов рентгеноанатомии пищевода, желудка, нару­
шения функции кардии при заболеваниях желудка, тонкой кишки 
и желчного пузыря, а также язвенной болезни, симптоматических 
язв, хронических энтероколитов, неспецифического язвенного ко­
лита и др. 
Настоящее руководство представляет собой попытку осветить 
проблему в целом. Оно основано на многолетнем опыте практиче­
ской работы автора в области реитгеногастроэнтерологпи и пре­
подавания этого раздела на кафедре рентгенологии Центрального 
ордена Ленина института усовершенствования врачей Министер­
ства здравоохранения СССР. В работе изложено современное со­
стояние рентгенодиагностики заболеваний желудочно-кишечного 
тракта, дано систематическое описание рентгенологической карти­
ны заболеваний пищевода, желудка, кишечника. Особое внимание 
5 

уделено изложению рентгенодиагностики функциональных забо­
левании органов как ранней стадии болезни. Показаны преиму­
щества интеграции клиники, рентгенологического и эндоскопиче­
ского метода исследования в диагностике заболеваний указанных 
органов. 
Мы сочли возможным не освещать паразитарные и редкие за­
болевания тонкой кишки, а также состояние тонкой кишки при 
заболеваниях других органов, так как они подробно описаны в 
монографии Л. С. Розенштрауха и соавт. (1986); R. Marshak и 
A. Lindner (1976). 
Все критические замечания в адрес предлагаемой вниманию 
читателей книги будут приняты с благодарностью. 

Г л а в а I 
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО 
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА 
Целеустремленное и методически правильно выполненное рентге­
нологическое исследование пищевода — залог успешной диагно­
стики как органических, так и функциональных его заболеваний. 
Оно является частью исследования верхнего отдела желудочно-
кишечного тракта и должно проводиться только после тщательно­
го изучения желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных 
отделов тощей. Такой порядок рентгенологического исследования 
исключает возможность пропустить патологические изменения в 
этих органах, заполнив их слишком большим количеством барие­
вой взвеси. Во всех случаях ему предшествует обзорное исследо­
вание грудной клетки и брюшной полости, при котором оценива­
ют состояние позвоночника, хрящевой гортани, теневых полосок, 
имеющих отношение к пищеводу, срединной тени, легочных по­
лей и плевры, диафрагмы и газового пузыря желудка. При этом 
можно выявить наличие воздуха и жидкости в просвете пищево­
да, дивертикулах или грыже пищеводного отверстия диафрагмы, 
увеличение лимфатических узлов средостения, состояние газового 
пузыря желудка. Далее с помощью одного — двух глотков барие­
вой взвеси определяют проходимость пищевода и затем обычным 
способом изучают желудок и двенадцатиперстную кишку. После 
этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта 
глотания и пищевода. 
В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь 
различной консистенции или, по показаниям, другие контрастные 
вещества. Стандартная бариевая взвесь представляет собой 50% 
водную суспензию (100 г порошка сульфата бария и 100 мл во­
ды), однородность и мелкую дисперсность которой обеспечивают 
путем тщательного перемешивания механическими смесителями 
типа «Воронеж» или кипячением. Регулируя содержание воды, 
получают бариевую взвесь другой консистенции: жидкую, более 
густую или бариевую пасту. Применение каждой из них опреде­
ляется диагностическими задачами. Жидкая бариевая взвесь в 
нормальных условиях свободно проходит по пищеводу и почти 
не прилипает к стенкам. Ее задержка в просвете, не связанная 
с глубоким вдохом, свидетельствует об органическом сужении, 
либо о нарушении пропульсивной способности пищевода [Ка­
ган Е. М., 1968; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. Вслед­
ствие этого жидкую бариевую взвесь используют для определе­
ния проходимости пищевода и состояния его тонуса. 
Стандартная бариевая взвесь имеет консистенцию негустой 
сметаны, обладает хорошими адгезивными свойствами, ее продви-
7 

жение по пищеводу обеспечивается перистальтикой, поэтому та­
кую взвесь можно использовать для изучения как морфологии, 
так и двигательной активности пищевода. При полутугом запол­
нении или в условиях пневморельефа стандартная бариевая взвесь 
позволяет выявить небольшие изменения контуров и внутренней 
поверхности, а при спадении пищевода она задерживается в бо­
роздах между складками и способствует получению их прямого 
изображения. Для лучшего выявления рельефа слизистой обо­
лочки в бариевую взвесь добавляют йодолипол [Грановская Ф. М. 
и др., 1967] или минеральные масла [Zaino С, Beneventano Т., 
1977]. 
Гусгая бариевая взвесь, или паста, неравномерно контрастиру­
ет пищевод, прилипает к стенкам и длительно задерживается в 
просвете, а также вызывает изменения конфигурации пищевода и 
грубое усиление моторики. При этом невозможно выявить тонкие 
анатомические изменения, затруднено исследование рельефа сли­
зистой оболочки, а при наличии стойких сужений просвета барие­
вая взвесь такой концентрации может вызвать неприятные ощу­
щения у больного и помешать проведению полноценного иссле­
дования. Густую бариевую взвесь обычно применяют для тугого 
заполнения глотки и верхнего отдела пищевода с целью обеспе­
чить лучшую визуализацию этих быстро опорожняющихся отде­
лов, предварительно убедившись в отсутствии выраженных суже­
ний или нарушений акта глотания. 
Для определения уровня сужения в пищеводе, обусловленного 
опухолью, инородным телом или спазмом, применяют желатино­
вые капсулы с барием, таблетки сульфата бария или содержащие 
другое контрастное вещество (холевид, телепак и др.), а также 
смоченные бариевой взвесью кусочки алтейного корня. Контраст­
ное вещество при этом недолго задерживается над сужением и 
после растворения капсулы или таблетки обычно проходит сужен­
ный участок, не причиняя особых беспокойств больному. 
Применение водорастворимых контрастных веществ на основе 
диатризоатов (гастрографин, урографин, верографин и др.) огра­
ничено из-за малой интенсивности даваемой ими тени, быстрого 
прохождения но пищеводу и низких адгезивных свойств, в связи 
с чем затруднено изучение рельефа. Они показаны при обтурации 
пищевода или ого перфорации [Щербатенко М. К. и др., 1983]. 
При попадании этих препаратов в бронхиальное дерево могут 
возникнуть химические пневмонии и отек легкого. Из-за гиперос­
мотического эффекта их обычно не назначают детям. 
При подозрении на кровотечение из пищевода (синдром Мал-
лори — Вейсса, распадающаяся опухоль, изъязвления) в барий до­
бавляют перекись водорода, которая при контакте с кровоточащим 
участком вызывает образование пузырей во взвеси бария, что видно 
во время просвечивания [Ominsky S., Margulis A., 1981]. При за-
грудинных болях неясной природы для установления связи вы­
явленной дискинезии с эзофагитом определяют чувствительность 
нижнего отдела пищевода к кислоте. Для этого к 15 мл стан-
s 

дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 
1
/з стакана бариевой взвеси —
1
/
2
чайной ложки лимонной кислоты 
[Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст­
ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз­
никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой 
взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных 
препаратов (гидрокарбонат натрия). 
Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода 
применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­
галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­
трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу­
ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по­
рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, 
не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за­
держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про­
извести тщательное изучение стенок и контуров. 
Для двойного контрастирования пищевода используют барие­
вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­
ми или водой. Существует много способов получения пневморель-
ефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие­
вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного 
вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; 
Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов 
[Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных 
приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и га-
зогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности 
в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все 
эти способы позволяют получить удовлетворительную картину 
пневморельефа, однако при необходимости определить степень 
растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдав-
ления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве­
дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­
тельное проглатывание бариевой взвеси и чистой воды [Gold­
stein Н. et al., 1976]. 
Рентгенологическое исследование пищевода включает просве­
чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз­
личных моментов исследования с помощью разнообразных мето­
дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве­
дущей методикой исследования является рентгеноскопия, 
поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто­
янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло­
виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить 
не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, 
но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях 
диагноз может быть установлен уже на основании результатов 
просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис­
пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгено-
телевпдения. Р е н т г е н о г р а ф и я (обзорная и с помощью при­
цельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проана-
9 

лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, 
уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди­
мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк­
тура поверхности патологического образования, небольшое вари» 
козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм 
позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения 
(кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). 
С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, 
диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу­
бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку. 
Применение р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв­
ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции, 
так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд­
ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. 
Этих недостатков лишена в и д е о м а г н и т н а я з а п и с ь , кото­
рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи­
ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за­
меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено­
графии. 
К о м п ь ю т е р н а я т о м о г р а ф и я н а основе рентгеновского 
излучения или я д е р н о - м а г н и т н о г о р е з о н а н с а откры­
вает дополнительные возможности в исследовании пищевода. 
Главным достоинством этой новой методики является возможность 
с ее помощью уточнить характер роста и распространенность 
опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме­
нения в окружающих тканях. 
При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи­
тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ­
циональных и анатомических особенностей окружающих тканей, 
положения больного и проекции, в которой проводят исследова­
ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование 
необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, 
косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или 
латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты 
контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис­
пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл­
лера и др.) и фармакологические препараты. 
Оценку морфологического состояния пищевода следует произ­
водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и 
при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого 
заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой 
оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 
1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и 
контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива­
ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. 
По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют 
характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на 
основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя 
изображение пищевода при разной степени заполнения, получают 
10 

представление о функциональных характеристиках пищевода и 
его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк­
теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи­
щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать 
в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика 
пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие 
чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араб-
линский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе­
нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про­
исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про­
тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических 
изменений. Состояние физиологической кардии также более на­
глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе­
нии в косых проекциях. 
При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­
тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­
следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­
му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде­
ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и 
функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой 
проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус­
тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления 
и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в 
просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце­
нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­
ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба­
риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище­
вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­
нограммах. 
При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального 
изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­
верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­
должить исследование в горизонтальном положении в косых про­
екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-же-
лудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в 
момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­
сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения 
после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­
ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­
граммах, флюорограммах или другим способом. 
Для уточнения характера двигательных расстройств, а также 
при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­
ний пищевода широко используют фармакологические пробы. 
При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты 
(ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи­
щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при 
ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода 
[Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и 
основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло-
11 

гии и органических сужений дистального конца пищевода. Хо-
линолитические препараты (атропин, метацин, бускопан) оказы­
вают выраженное спазмолитическое действие, снижают мышеч­
ный тонус пищевода, значительно ослабляют перистальтику, сни­
мают спазмы [Гребнев А. Л., 1967; Моргенштерн А. 3., 1968; Ра-
бухина Н. А., 1971; Niemann H. et al., 1970, и др.]. В связи с 
этим данные препараты применяют для уточнения характера дви­
гательных расстройств в различных отделах пищевода, распро­
страненности опухолевого процесса, при диагностике варикозно 
расширенных вен. При кардиоспазме наиболее эффективны мио-
релаксанты прямого нейротропного действия: нитроглицерин, 
но-шпа, папаверин [Власов П. В., и др., 1979, и др.]. 
В связи с анатомо-функциональными особенностями различ­
ных отделов пищевода и развивающихся в них патологических 
процессов необходим дифференцированный подход к применению 
методик рентгенологического исследования [Власов П. В. и др., 
1976, и др. . Выбор методики исследования верхней трети пище­
вода определяется высокой двигательной активностью, в этих слу­
чаях следует применять специальные средства регистрации быст­
ротекущих динамических процессов, адекватные особенностям мо­
торики: видеомагнитную запись в условиях рентгенотелевидения, 
программированную флюорографию с использованием фотоплен­
ки шириной 70 и 100 мм. Хорошие результаты дает релаксаци­
онная фарингоэзофагография [Грановская Ф. М., 1965; Holtz S. 
et al., 1963, и др.]. В средней трети пищевода бариевая взвесь 
продвигается более медленно, поэтому при исследовании этого от­
дела эффективны стандартные методики исследования, двойное 
контрастирование и париетография. При исследовании нижней 
сфинктерной зоны большое значение имеют фармакологические и 
функциональные пробы, а также различные положения больного. 
При проведении рентгенологического исследования пищевода сле­
дует учитывать возрастные особенности больного. 

Г л а в а I I 
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА 
У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод 
вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус­
ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­
свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется 
в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой 
оболочки или в результате нескольких пустых глотков. 
При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­
екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная 
между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­
бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела 
прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­
нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще преверте-
бральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­
ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже 
хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­
личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого 
сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе 
превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую 
полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади 
глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой 
полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Wha-
len J., Woodruff L., 1970, и др.]. 
На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще 
несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу 
[Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли­
ния образуется между сближающимися листками плевры позади 
пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­
хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном 
направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­
граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­
стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­
церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, 
она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме­
диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­
вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые 
параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку 
между пищеводом и плеврой. 
Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофа-
гоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя 
о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие 
13 

этих структур указывает на патологические изменения пищевода 
или окружающих его тканей. 
Рентгенологическая картина контрастированного пищевода 
непостоянна и динамична. В ней можно выделить несколько фаз, 
следующих одна за другой [Кевеш Л. Е., 1970]. Вначале наблю­
дается тугое заполнение просвета бариевой взвесью. Во второй 
фазе движущийся вслед за контрастной массой воздушный столб 
вместе с осевшей на стенках пищевода бариевой взвесью образу­
ет картину пневморельефа или двойного контрастирования. После 
этого пищевод частично спадается и создаются наиболее благо­
приятные условия для изучения рельефа слизистой оболочки. 
В дальнейшем пищевод полностью спадается и освобождается от 
бариевой взвеси. Рентгенологическая картина пищевода также су­
щественно зависит от функциональных и анатомических особен­
ностей окружающих органов и структур, фазы глотания и дыха­
ния, положения обследуемого и проекции исследования. 
При тугом заполнении пищевод имеет вид слегка изогнутой 
лентовидной тени шириной 1,5—3 см [Каган Е. М., 1968; Рудер-
ман А. И., 1982; Zaino С, Beneventano Т., 1975]. Его положение 
и конфигурация определяются окружающими органами, некото­
рые из которых вызывают нормальные вдавления или сужения 
просвета. Эти вдавления и суженные участки лучше видны при 
полутугом заполнении бариевой взвесью. 
Глотка и верхний отдел пищевода заполняются бариевой 
взвесью как единое целое; в прямой проекции они имеют вид 
булавы, в боковой — неправильной воронки [Даниленко С. С., 
1952; Кевеш Л. Е., 1970; Vantrapen G., Hellemans J., 1974, и др.]. 
Границу между ними чаще всего можно определить лишь прибли­
зительно (рис. 1, 2). В прямой проекции ей соответствует пере­
ход суживающегося просвета глотки в линейную тень пищевода. 
Иногда здесь можно видеть неглубокое кольцевидное сужение 
[Templeton F., 1964], которое более отчетливо видно при неболь­
шом глотке, а также в начальный момент поступления бариевой 
взвеси в пищевод. В боковой проекции верхний конец пищевода 
определяют по зарубке или неглубокому вдавлению на переднем 
контуре бариевого столба, обусловленному нижним краем перст­
невидного хряща. На задней стенке этому вдавлению соответству­
ет более широкое вдавление от перстневидно-глоточной мышцы, 
а сужение просвета между двумя вдавлениями является отобра­
жением верхнего пищеводного сфинктера. Это первое сужение 
пищевода в зависимости от фазы глотания располагается на уров­
не
C V I — С V I I . ЕГО
глубина и протяженность варьируют у разных 
лиц и даже в различные моменты одного глотательного движения 
(Л. Е. Кевеш). 
После опорожнения глотки верхний пищеводный сфинктер со­
кращается и принимает вид тонкой линии, ниже которой виден 
расширенный контрастным веществом или воздухом шейный от­
дел пищевода, а выше — остатки бариевой взвеси в грушевидных 
синусах. В боковой проекции эта контрастная полоска располага-
14 

Рис. 1
.
Рентгенограм­
ма глотки и шейного 
отдела пищевода при 
тугом заполнении в 
прямой проекции. 
Рис. 2. Рентгенограм­
ма глотки и шейного 
отдела пищевода при 
тугом заполнении в 
боковой проекции. 
1 — граница глотки и 
пищевода; 2 — верх­
ний пищеводный сфинк­
тер. 

Рис. 3. Рентгенограмма гло-
точио-пищеводного пере­
хода после прохождения 
бариевого комка в прямой 
проекции. 
1 — стрелкой указан верхний 
пищеводный сфинктер. 
ется посредине между 
позвоночником и трахе­
ей и нередко образует 
легкий изгиб кпереди 
(рис. 3, 4). При пробе 
Вальсальвы в модифи­
кации Бромбара этот 
изгиб резко выражен 
вследствие опускания 
глотки относительно 
фиксированного шейно­
го отдела пищевода 
[Л. Е. Кевеш, С. Zaino 
и Т. Beneventano и др.]. 
Верхний пищевод­
ный сфинктер или, по 
образному выражению 
G. Killian (1908), «рот» 
пищевода, является 
функциональным механизмом, роль которого выполняют волокна 
циркулярного мышечного слоя, расположенного на верхнем конце 
пищевода, и перстневидно-глоточная мышца, поскольку четкой 
анатомической границы между ними не существует. Расслабление 
и сокращение этого сфинктера являются интегральными состав­
ляющими нормального акта глотания, пусковым механизмом пер­
вичной перистальтической волны и глоточно-кардиального реф­
лекса. 
В прямой проекции верхняя треть пищевода отклоняется вле­
во от срединной линии. Дуга аорты смещает его вправо на уровне 
Tiv. Ниже бифуркации трахеи ход пищевода непостоянный и за­
висит от состояния нисходящей аорты и левых отделов сердца, 
которые смещают пищевод вправо. Это смещение более заметно 
у пожилых людей и больных с эмфиземой легких, однако пище­
вод никогда не выходит за правый контур срединной тени. От 
уровня
TvIII
пищевод постепенно отклоняется влево в направле 
нии пищеводного отверстия диафрагмы. Абдоминальный отдел пи­
щевода впадает в желудок под острым углом (Гиса), величина 
которого непостоянна, но в нормальных условиях не превышает 
90° [Миртаниев Ш. М., 1965; Каган Е. М, 1968; Vantrapen G., 
Hellemans J., 1974, и др.]. 
По левому контуру контрастироваиного пищевода определя-
16 

Рис. 4. Рентгенограмма гло-
точно-пищоводного пере­
хода после прохождения 
бариевого комка в боковой 
проекции. 
1 — спавшиеся грушевидные 
синусы; 2 — верхний пище­
водный сфинктер. 
ются вдавления от дуги 
аорты и левого главно­
го бронха и несколько 
выбуханий: над аортой, 
между аортой и левым 
главным бронхом, меж­
ду бронхом и левым 
предсердием. 
Промежуток между 
тенью контрастирован-
ного пищевода и краем 
легкого описывают как 
«параэзофагеальные по­
лоски» [G. Vantrapen и 
J. Hellemans и др.]. Они 
являются отображением 
стенки пищевода и пе-
риэзофагеальной жиро­
вой ткани. Эти светлые полоски шириной 4—5 мм, повторяющие 
ход пищевода, более постоянно видны справа, начиная с уровня 
бифуркации трахеи. Слева эти полоски выявляются реже и толь­
ко в нижнегрудном отделе, что обусловлено положением медиа-
стинальной плевры. В составе параэзофагеальных полосок на то­
мограммах между более светлой жировой тканью и бариевой 
взвесью в пищеводе определяется мягкотканная линейная тень 
пищеводной стенки. Правая параэзофагеальная полоска имеет 
диагностическое значение; она может быть смазанной или пере­
крываться при расширении правого корня, увеличении левого 
предсердия, плевральных выпотах и т. д. 
В боковой проекции тень контрастированного пищевода рас­
полагается между позвоночником и воздушным столбом трахеи, 
а в ретрокардиальном пространстве плавно отклоняется кпереди 
в направлении кардии. Дуга аорты и левый главный бронх обра­
зуют вдавления на переднем контуре тени пищевода, между ко­
торыми образуется выбухание. Контур задней стенки пищевода 
зависит от состояния позвоночного столба. У высоких субъектов 
может определяться плоское вдавление по заднему контуру тенй 
пищевода соответственно расположению нисходящей аорты. 
Сужения просвета пищевода, обусловленные дугой аорты и ле­
вым главным бронхом, и выбухание между ними лучше видны в 
. 17 

Рис. 5. Сегменты пищевода по Бром-
бару в прямой проекции (схема). 
Объяснение в тексте. 
Рис. 6. Сегменты пищевода по Бром-
бару в боковой проекции (схема). 
Объяснение в тексте. 
правой косой проекции. В левой косой проекции пищевод выгля­
дит почти прямым, за исключением вдавления на уровне Tv—T
VI
, 
вызванного прилеганием нисходящей части грудной аорты. При 
этом в правой косой проекции краеобразующими являются перед-
нелевая и заднеправая стенки пищевода, а в левой косой проек­
ции — соответственно переднеправая и заднелевая стенки. 
Для того чтобы точно определить локализацию патологических 
изменений в пищеводе, выделяют несколько сегментов. Наиболь­
шее распространение получило предложенное Бромбаром (1956) 
деление пищевода на девять сегментов: 1) трахеальный (надаор-
тальный); 2) аортальный; 3) межаортобронхиальный; 4) брон­
хиальных!; 5) подбронхиальный; 6) ретрокардиальный; 7) над-
диафрагмальный; 8) внутридиафрагмальный; 9) поддиафрагмаль-
ный, или абдоминальный (рис. 5, 6). 
Т р а х е а л ь н ы й (I) сегмент пищевода имеет длину 8—10 см 
и протяженность от уровня Cvi до верхнего края дуги аорты. 
В прямой проекции он имеет вид постепенно расширяющейся 
лентовидной тени, которая в дистальном направлении смещается 
влево. При увеличении щитовидной железы ее доли могут обус­
ловить симметричные вдавления ниже глоточно-пищеводного пе­
рехода. На уровне верхнего отверстия грудной клетки из-за ле­
востороннего смещения этого сегмента часто наблюдается косо 
идущее просветление по правому контуру пищевода, обусловлен-
18 

ное трахеей. При узкой апертуре грудной клетки оно может иметь 
вид глубокого вдавления или дольчатого дефекта наполнения на 
уровне GvII—TI, который особенно хорошо виден в правой косой 
проекции. Это вдавление уменьшается или полностью исчезает 
при наклонах головы кпереди или поворотах влево. 
В боковой проекции задняя стенка контрастированного пище­
вода идет параллельно передней поверхности позвоночника и от­
стоит от нее па 2—3 мм. В зависимости от состояния позвоночни­
ка наблюдается слабовыраженная или значительная волнистость 
контура задней стенки. Передняя стенка пищевода плавно повто­
ряет контур воздушного столба трахеи и отделена от него мягко-
тканной полоской, ширина которой определяется суммой теней 
стенок пищевода и трахеи и в нормальных условиях одинакова 
на всем протяжении. 
А о р т а л ь н ы й (II) сегмент пищевода соответствует уровню 
Tiv и продолжается от верхнего края дуги аорты до верхнего 
края бифуркации трахеи. Его длина зависит от протяженности 
грудной аорты и составляет 2,5—3 см. Характерны вдавление на 
левом и переднем контурах и сужение просвета до 1,5 см, обус­
ловленные дугой аорты. Это второе физиологическое сужение пи­
щевода. Степень выраженности сужения пищевода изменяется с 
возрастом: у детей оно выражено слабо или отсутствует, а у ста­
риков аорта не только сдавливает, но и в некоторых случаях сме­
щает этот сегмент пищевода, а сборенные складки слизистой обо­
лочки могут обусловить зубчатость контура. Над участком суже­
ния может наблюдаться кратковременная задержка контрастного 
вещества с образованием более или менее выраженного расшире­
ния выше дуги аорты. 
М е ж а о р т о б р о н х и а л ь н ы й (III) сегмент длиной 2—3 см 
соответствует участку пищевода от нижнего края аортального 
вдавления до верхнего края левого главного бронха. Его называ­
ют также аортобронхиальным треугольником. Для этого сегмента 
характерно расширение просвета пищевода в правой косой проек­
ции. У пожилых людей и больных с эмфиземой легких оно мо­
жет принимать вид псевдодивертикула. При воспалительных про­
цессах в смежных органах и медиастинитах этот сегмент может 
деформироваться. 
Б р о н х и а л ь н ы й (IV) сегмент является местом расположе­
ния третьего физиологического сужения пищевода, вызванного 
давлением левого главного бронха. Длина сегмента равна 1— 
1,5 см и определяется углом бифуркации трахеи: чем он острее, 
тем на большем протяжении бронх контактирует с пищеводом. 
Прилегающий бронх в прямой проекции обусловливает косое ли­
нейное просветление тени контрастированного пищевода, а в бо­
ковой и правой косой проекциях — вдавления на переднем или 
переднелевом контурах. Эти вдавления более выражены при ши­
рокой бифуркации трахеи. При увеличении бронхопульмоиальных 
лимфатических узлов сужение просвета пищевода на этом уров­
не становится более выраженным. 
19 

Рис. 7. Рентгенологическое 
изображение кардиального 
отверстия желудка. 
Рис. 8. Нижняя сфинктер-
ная зона (схема). 
1 — ампула пищевода; 2 — 
физиологическая кардия меж­
ду листками френоэзофагеаль-
ной мембраны; 3 — желудок. 
П о д б р о н х и а л ь н ы й (V) сегмент длиной 5 см простирает­
ся от бифуркации трахеи до нижнего края левого главного брон­
ха или до верхнего края левого, предсердия. Нисходящая аорта 
может давать плоское вдавление на левой стенке этого сегмента 
пищевода, а при расширении смещать его вправо и кпереди. Из 
многочисленных лимфатических узлов, окружающих пищевод на 
этом уровне, ближе всех к передней поверхности прилежат брон-
хопульмональные. При их увеличении контрастированный пище­
вод смещается кзади и вправо. 
Р е т р о к а р д и а л ь н ы й (VI) сегмент — часть пищевода, тес­
но прилежащая к перикарду левого предсердия и левого желудоч­
ка сердца. Он простирается от нижнего края левого главного брон­
ха до Туш. Нисходящая аорта пересекает этот сегмент слева на­
право и оттесняет от позвоночника. В левой косой проекции у 
высоких субъектов она образует плоское вдавление на заднелевой 
стенке контрастированного пищевода. Увеличенные левые отделы 
сердца отклоняют пищевод вправо и кзади, что лучше видно в 
правой косой проекции, а при расширении аорты он смещается 
вправо и кпереди. У пожилых людей иногда наблюдается выра­
женное сдавление этого сегмента пищевода между сердцем и аор­
той, что может явиться, причиной дисфагии. 
Н а д д и а ф р а г м а л ь н ы й (VII) сегмент пищевода длиной 
3—5 см заметно отклоняется влево и кпереди по направлению к 
20 

пищеводному отверстию диафрагмы и соответствует уровню TIx. 
Сзади и правее от пищевода проходит грудная аорта, а спереди 
и с боков к нему прилежит медиастинальная плевра. Этот сегмент 
пищевода окружен рыхлой клетчаткой, он очень подвижен и рас­
тяжим и является местом формирования эпифренальных диверти­
кулов. 
Над диафрагмой пищевод имеет наиболее широкий просвет. 
При контрастном исследовании здесь образуется ампуловидное 
расширение диаметром до 4—5 см. Пищеводная ампула является 
функциональным образованием и выявляется только при рентге­
нологическом исследовании. Сужение просвета пищевода ниже ос­
нования ампулы обусловлено натяжением верхнего листка фре-
ноэзофагеальной мембраны и соответствует верхнему краю пред­
дверия кардии. В процессе формирования пищеводной ампулы 
иногда можно видеть кольцевидное просветление бариевого стол­
ба или симметричные зарубки на границе с тенью тубулярного 
пищевода. Этот рентгенологический признак образно называют 
к о л ь ц о м С а т у р н а и связывают с сокращением нижнего пи­
щеводного сфинктера Лерхе. 
В н у т р и д и а ф р а г м а л ь н ы й (VIII) сегмент располагает­
ся в пищеводном отверстии диафрагмы и рентгенологически со­
ответствует четвертому физиологическому сужению пищевода. 
Его длина составляет примерно 1—1,5 см, а ширина просвета за­
висит от дыхательных движений диафрагмы и состояния физио­
логической кардии, частью которой он является. При выдохе по­
перечник контрастированного пищевода увеличивается, составляя 
2—2,5 см, а при глубоком вдохе — суживается вплоть до полного 
перерыва бариевого столба. 
П о д д и а ф р а г м а л ь н ы й (IX) сегмент пищевода распола­
гается ниже диафрагмы и направляется влево и кпереди. В пря­
мой проекции его правый контур непосредственно переходит в 
контур малой кривизны желудка. Границей этого сегмента явля­
ется кардиальная вырезка или угол между левой стенкой контрас-
тированного пищевода и сводом желудка. Рентгенологических ори­
ентиров, отделяющих поддиафрагмальный (абдоминальный) сег­
мент пищевода от внутридиафрагмального, не существует.. Вместе 
они составляют преддверие кардии, которая при тугом заполне­
нии бариевой взвесью имеет вид овальной или линейной тени 
Длиной 3—4 см. 
П и щ е в о д н о - ж е л у д о ч н ы й п е р е х о д соответствует 
кардиальному отверстию желудка. При исследовании в прямой 
или левой косой проекции оно может выявляться как обмазанная 
барием тень кольцевидной либо звездчатой формы на фоне газо­
вого пузыря желудка (рис. 7, 8). 
Рентгенологическая картина нижней сфинктерной зоны вклю­
чает ампулярную наддиафрагмальную часть и преддверие, или 
физиологическую кардию. В нормальных условиях она заполня­
ется бариевой взвесью как единое целое. Поступающая взвесь за­
держивается над диафрагмой, и здесь формируется пищеводная 
21 

Рис. 9. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода. Рас­
крытая (а) и заполненная бариевой взвесью (б) нижняя сфинктерная зо­
на, включающая ампулу пищевода и физиологическую кардшо. 
ампула. В вертикальном положении она образуется не всегда, 
а при исследовании в горизонтальном положении наблюдается у 
всех людей. Затем контрастная масса заполняет физиологическую 
кардию, которая в фазе максимального расслабления приобретает 
овальную конфигурацию. Сокращение нижней сфинктерной зоны 
начинается вслед за перистальтической волной; в результате эта 
зона принимает вид перевернутой груши (рис. 9). При замыка­
нии физиологической кардии наблюдается сужение просвета пред­
дверия и образование пищеводной ампулы. При последовательном 
проглатывании нескольких порций контрастного вещества физио­
логическая кардия открывается, а бариевая взвесь поступает в 
желудок порциями, ритмично. Предшествующая порция контраст­
ного вещества подготавливает и ускоряет продвижение последую­
щих порций. Преддверие при этом зияет и начинает сокращаться 
после последнего глотка. 
Степень заполнения наддиафрагмального отдела пищевода ба­
риевой взвесью, продолжительность ее задержки над диафрагмой, 
формирование пищеводной ампулы, время раскрытия и опорожне­
ния физиологической кардии варьируют в широких пределах в 
зависимости от положения обследуемого, его конституции, мышеч­
ного тонуса сфинктерной зоны и других причин [Антонович В. В., 
1968]. 
22 

Нормальный контрастированный пищевод имеет четкие, ров­
ные и параллельные контуры с учетом вдавлений от прилегаю­
щих органов. Контуры слегка выпуклые при тугом заполнении 
пищевода и уплощаются после его опорожнения. Переходы меж­
ду суженными и расширенными участками пищевода плавные, 
закругленные. Изменчивые волнообразные или зубчатые контуры 
наблюдаются в пищеводе при сегментарных (третичных) сокра­
щениях его мышцы. Стойкая зубчатая или угловая деформация 
контуров возникает в местах фиксации пищеводной стенки при 
патологических процессах в окружающих тканях. 
Основная функция пищевода — моторно-эвакуаторная. Она 
обеспечивается перистальтическими и тоническими сокращениями 
мышечной оболочки, последние более выражены в области сфинк-
терных зон. О тонусе пищевода судят по размерам и конфигура­
ции органа, по ширине просвета при тугом заполнении и после 
прохождения контрастного вещества, характеру продвижения ба­
риевой взвеси. Повышенный тонус характеризуется укорочением 
и выпрямлением пищевода, сужением его просвета, ускоренным 
прохождением бариевой взвеси и быстрым спадением стенок. При 
пониженном тонусе пищевод удлиняется и изгибается, просвет 
его широкий, после опорожнения пищевод вяло спадается. Про­
хождение бариевой взвеси по пищеводу замедлено. При снижении 
тонуса в пищеводе может определяться воздух. 
Пищеводная перистальтика рентгенологически имеет вид рит­
мично возникающих сужений просвета протяженностью 1—8 см, 
которые распространяются в каудальном направлении до нижней 
сфинктерной зоны. Продолжительность перистальтического сокра­
щения 2—4 с. В основе перистальтики пищевода лежат ритмич­
ные и координированные мышечные сокращения, имеющие опре­
деленную направленность и фазовость [Turano L., Sallomoni E., 
1959, и др.]. 
Участкам сокращения всегда предшествуют участки расшире­
ния, что является отражением высокого тонуса в кольце пери­
стальтики и его снижения в предшествующих отделах пищевода, 
благодаря чему и происходит перемещение содержимого в опре­
деленном направлении. В рентгенологической картине контрасти-
рованного пищевода это проявляется конфигурацией бариевого 
столба, который перед перистальтическим сужением имеет вид 
конуса или перевернутой буквы «V». Большинство исследовате­
лей считают, что рентгенологически различить первичную и вто­
ричную перистальтику пищевода невозможно [Моргенштерн А. 3., 
1968; Кевеш Л. Е., 1970, и др.]. По мнению В. М. Араблинского 
и М. М. Сальмана (1978), это не имеет практического значения, 
поскольку и та, и другая являются единым механизмом, обеспе­
чивающим продвижение пищи. Перистальтика пищевода более 
выражена при исследовании в горизонтальном положении и при 
приеме более густой бариевой взвеси. 
Не перистальтические сокращения пищевода имеют вид цирку­
лярных или сегментарных сужений контрастного столба, которые 
23 

смещают бариевую взвесь орально или аборально. Они возни­
кают вне связи с глотанием и не координированы с работой 
сфинктеров, это так называемые третичные сокращения. Сниже­
ния тонуса в пищеводно-желудочном переходе при этом не про­
исходит. 
При рентгенологическом исследовании, кроме того, определя­
ются пассивные передаточные движения пищевода, обусловлен­
ные смещением глотки и натяжением пищевода, а также смеще­
ния пищевода, вызванные пульсацией сердца, аорты и легочной 
артерии. 
Продвижение пищи по пищеводу зависит от ее консистенции, 
количества глотков, положения человека в момент глотания. Жид­
кая бариевая взвесь проходит по пищеводу за 2—4 с и свободно 
поступает в желудок через раскрытую кардию. Она полностью 
эвакуируется из пищевода до окончания перистальтики даже в 
горизонтальном положении- обследуемого. При частых и непре­
рывных глотках перистальтика тормозится и бариевая взвесь про­
валивается по зияющему пищеводу. Густая бариевая взвесь и 
паста проталкиваются преимущественно за счет перистальтики в 
течение 5—10 с. Для полного опорожнения пищевода требуется 
несколько перистальтических волн. Для продвижения пастообраз­
ной массы необходимы повторные глотательные и глубокие пе­
ристальтические движения. 
После прохождения комка бариевой взвеси и частичного спа­
дения пищевода в нем формируется рельеф слизистой оболочки, 
который представлен тонкими продольными, параллельно идущи­
ми складками, количество которых колеблется от 2 до 4 и ширина 
пе превышает 2 мм. Из-за ротации пищевода может наблюдаться 
перекрещивание складок противоположных стенок на уровне 
TvII—ТVII, что лучше видно в правой косой проекции, чаще у 
пожилых. Калибр складок неодинаков в разных отделах, меня­
ется в процессе исследования и зависит от мышечного тонуса 
пищевода. Они истончаются в местах физиологических сужений 
и наиболее широки в наддиафрагмальном отделе. В области фи­
зиологической кардии в фазе расслабления складки более много­
численны и по ширине могут быть неотличимы от желудочных. 
При повышении тонуса пищевода складки высокие, узкие, слегка 
извилистые и четко очерчены бариевой взвесью, залегающей в 
бороздах между ними. При пониженном тонусе складки уплоща­
ются и расширяются, изображение их становится менее четким. 
В атоничном пищеводе складки слизистой оболочки не выявля­
ются. 
Получить представление о толщине стенок пищевода можно в 
фазе пневморельефа или с помощью двойного контрастирования 
в косых проекциях. Более отчетливо контуры стенок выявляются 
па париетограммах в условиях пневмомедиастинума. При томо­
графии улучшается видимость стенок пищевода. В зависимости 
от степени растяжения пищевода толщина стенок колеблется от 
1 до 3 мм. 
24 

Г л а в а I I I 
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ПИЩЕВОДА 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: