Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

переходе процесса с соседних органов, присоединении туберку­
лезной инфекции к неспецифическому поражению желудка. 
Наиболее часто туберкулез желудка возникает при распростра­
нении микобактерий гематогенным путем, а также контактным 
при заглатывании мокроты в условиях пониженной сопротивляе­
мости слизистой оболочки желудка. Первичное развитие тубер­
кулеза в желудке при отсутствии поражения туберкулезом дру­
гих органов наблюдается очень редко [Дайховский Я., 1959]. За­
болевание обычно протекает как хронический язвенный гастрит 
[Давыдовский И. В., 1956]. Язвенные поражения отмечаются в 
80% случаев, их особенностью является редкое проникновение до 
мышечного слоя. Могут развиваться милиарные поражения и со-
литарные туберкуломы, а также гиперпластическая (опухолевид­
ная) форма поражения. Заболевание может протекать бессимп­
томно или проявляться неспецифическими симптомами. При рент­
генологическом исследовании туберкулезные язвы не отличаются 
от язв, образующихся при язвенной болезни, симптоматических 
язв и их осложнений. При опухолевидной форме выявляются 
симптомы, наблюдающиеся при карциноме и злокачественной 
лимфоме. Окончательный диагноз можно установить лишь на ос­
новании результатов гистологического исследования материала, 
полученного при биопсии. 
Сифилис желудка 
Приобретенный сифилис желудка у взрослых встречается очень 
редко. По данным В. А. Фанарджяна (1961), описано около 
400 случаев заболевания, в то же время, по материалам W. Tes­
chendorf и W. Wenz (1977), сифилис желудка наблюдается у 
0,25% больных сифилисом. Сифилитические поражения желудка 
при врожденном сифилисе встречаются нередко. Сифилис желуд­
ка чаще развивается на фоне специфического поражения других 
органов. Принято считать, что у больных в ранних стадиях си­
филиса чаще наблюдаются функциональные расстройства желуд­
ка, чем органические изменения, Р. А. Лурия (1941) и те, и дру­
гие объединяет в единое понятие «gastrolues». 
Различают язвенную, инфильтративную и опухолевидную фор­
мы поражения. Клиническая картина заболевания неспецифична 
и может проявляться симптомами желудочного дискомфорта. Яз­
венная форма поражения является следствием изъязвления гум­
мы и рентгенологически представляется в виде дефекта с изъ­
язвлением. Инфильтративная форма характеризуется развитием 
соединительной ткани в антральном отделе или теле желудка, 
в некоторых случаях желудок поражается сифилисом диффузно, 
отмечается соответствующая трубкообразная деформация выход­
ного отдела по типу песочных часов и микрогастрии. Рентгеноло­
гически указанные деформации неотличимы от таковых при раке. 
При опухолевидной форме в желудке развиваются гуммы, кото­
рые по внешнему виду напоминают доброкачественные опухоли. 
203 

При рентгенологическом исследовании они выявляются в виде 
дефекта наполнения и дополнительной тени с ровными и четкими 
контурами. Дифференциальная диагностика основывается на дан­
ных анамнеза, результатах серологических реакций, гастробиоп-
сии и гистологического исследования, положительной динамике 
изменений в желудке под действием специфического лечения. 
Карциноид желудка 
По данным литературы, карциноид желудка составляет 0,3% всех 
злокачественных опухолей желудка и 2,3% всех карциноидов 
желудочно-кишечного тракта [Balthazar E., 1983]. Клинически 
карциноид может протекать бессимптомно и выявляться случайно 
во время рентгенологического исследования желудка, проводимо­
го по другому поводу, или в процессе поисков причины острого 
желудочного кровотечения. При карциноиде желудка могут раз­
виться эндокринные симптомы, связанные с гиперпродукцией 
опухолевыми клетками серотонина и других тканевых гормонов 
[Sander eL al., 1976]. В развитии карциноидного синдрома боль­
шую роль отводят развивающимся метастазам, однако при карци­
ноиде желудка синдром развивается редко. Макроскопически кар­
циноид представляет собой полиповидную опухоль, размеры ко­
торой варьируют от 2—3 мм до 13—14 см. Опухоль располагает­
ся в подслизистом слое, слизистая оболочка над опухолью может 
быть неизмененной. В других случаях (до 40%) наблюдаются 
большие язвы [Balthazar E., 1985]. Все карциноиды злокачест­
венные, но с низким потенциалом злокачественности [Меньши­
ков В. В. и др., 1972, и др.]. Желудочный карциноид локализует­
ся главным образом на малой кривизне желудка. Рентгенологи­
чески он характеризуется дефектом наполнения, напоминающим 
полип, однако расположенным в подслизистом слое, нередко с 
изъязвленной поверхностью, может наблюдаться также инфиль­
трация стенки. В отдельных случаях, кроме эндогастрально рас­
тущего компонента, может наблюдаться также экзогастральный 
экзофитный компонент с оссификацией. Иногда карциноид напо­
минает синдром Крукенберга, может проявляться большой желу­
дочной язвой, окруженной валом инфильтрации, при расположе­
нии ее в антралыюм отделе и пилорическом канале может раз­
виться стеноз привратника. Метастатический процесс наиболее 
часто поражает позвоночник и кости таза, затем ребра, бедро, 
плечевые кости. При отсутствии карциноидного синдрома диагноз 
можно установить только на основании результатов гистологиче­
ского исследования материала, полученного при биопсии (Е. Bal­
thazar) . 
Болезнь Крона желудка 
Болезнь Крона раньше считалась редким заболеванием. По 
данным В. Kurtz и соавт. (1982), в университетской клинике 
Фюбингена с 1973 по 1980 г. было обследовано 318 больных 
204 

с болезнью Крона верхнего отдела желудочно-кишечного тракта 
(пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишка). При 
поражении желудка процесс чаще всего локализуется в антраль-
ном отделе, реже — в теле, при этом часто одновременно поража­
ется двенадцатиперстная кишка [Marshak R. et al., 1983]. Макро­
скопически определяются одиночные или множественные язвы, 
изменения слизистой оболочки, хронические эрозии, грануляции, 
афтоподобные поражения, пятнистые покраснения, отек. При 
рентгенологическом исследовании выявляются аналогичные изме­
нения в желудке, тонкой и толстой кишке. Частым симптомом 
является стеноз. 
R. Marshak и соавт. в течении заболевания выделяют стено-
тическую и нестенотическую фазы. По мнению авторов, в ранней 
стадии отмечаются незначительные афтозные изъязвления, кото­
рые, как предполагают, в дальнейшем приводят к утолщению и 
сглаживанию складок. Затем изъязвления увеличиваются, рису­
нок складок приобретает вид булыжной мостовой, а далее вслед­
ствие развивающегося фиброза возникает стриктура. При одно­
временном поражении пилорического канала процесс переходит 
на луковицу двенадцатиперстной КИШКИ, часто отмечается ее су­
жение и ригидность, эту картину J. Farman называет «рогом ба­
рана» (R. Marshak и соавт.). Несмотря на сужение, выраженная 
обтурация развивается нечасто. Редко в желудке и двенадцати­
перстной кишке образуются свищи. При одновременном пораже­
нии других отделов пищеварительного тракта устанавливают пра­
вильный диагноз. 
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА 
Доброкачественные опухоли желудка составляют около 10% всех 
новообразований этого органа. Впервые они описаны G. Morgagni 
в 1761 г.: обнаруженная им на вскрытии неэпителиальная опу­
холь (миома) располагалась на задней стенке тела желудка, бы­
ла округлой формы, плотной, обильно васкуляризирована, имела 
ножку. Cruveilhi J. (1833) впервые описал два случая полипоза 
желудка и указал на возможность их злокачественного перерож­
дения. 
Усовершенствование методики и техники рентгенологического 
исследования, постепенное накопление опыта способствовали улуч­
шению прижизненной диагностики доброкачественных опухолей 
желудка. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель к 1932 г. собрали в 
мировой литературе описание 100 подобных случаев, в том числе 
18 собственных наблюдений. Работа этих авторов в немалой сте­
пени способствовала улучшению рентгенодиагностики доброка­
чественных опухолей желудка. Дальнейшее развитие эта пробле­
ма получила в исследованиях Я. Г. Диллона (1933), М. Е. Аль-
ховского (1935), А. Д. Рыбинского (1939), В. И. Маркеевой и 
В. Н. Штерна (1941), Ю. Н. Соколова и А. И. Рудермана (1947), 
205 

И. Л. Тагера и А. С. Рубинович (1952), В. Б. Антонович и Соавт. 
(1958, 1968, 1970, 1981), А. М. Малороссияновой (1959), 
П. В. Скалдина и соавт. (1963), И. М. Поповьяна и В. Н. Коше-
лева (1965), В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), Ю. Н. Со­
колова, П. В. Власова (1968), П. И. Абесадзе и соавт. (1972), 
В. И. Скотникова (1972), Л. С. Розенштрауха и соавт. (1973), 
Е. Ф. Фирсова и соавт. (1973), Я. М. Сипухина (1974), А. Ф. Чер-
ноусова и соавт. (1974), И. В. Азаровой (1975, 1978), М. Ш. Ах-
метовой и соавт. (1976), Е. Benedict и A. Allen (1934), D. Bad-
ner (1952), Е. Palmer (1951) и др. 
В одной из классификаций выделены экто-, мезо- и эндодер-
мальные доброкачественные опухоли. В практической работе, од­
нако, большое распространение получила классификация, в кото­
рой выделены эпителиальные и неэпителиальные опухоли. К пер­
вым относят полипы, папилломы и аденомы, ко вторым — 
лейомиомы, фибромы, липомы, сосудистые опухоли, невриномы 
и др. 
Эпителиальные опухоли 
Полипы желудка составляют 5—10% всех опухолей этого органа, 
чаще развиваются у людей в возрасте 40—50 лет. Мужчины бо­
леют в 2—4 раза чаще, чем женщины [Петерсон Б. F. и др., 
1979]. По данным патологоанатомических вскрытий [Schindler В., 
1947], частота полипов составляет 0,5%. При эндоскопическом 
исследовании больных с заболеваниями желудочно-кишечного 
тракта полипы в желудке выявлены у 4,2% [Водолагин В. Д., 
1981]. По сборным статистикам, из эпителиальных доброкачест­
венных опухолей желудка они также встречаются наиболее часто 
(50-70%). 
Следует различать полипы, возникающие в слизистой оболочке 
вследствие регенераторных нарушений (воспалительно-реактив­
ные гиперплазии), и полипы опухолевой природы (фиброадено­
мы). Провести четкую грань между этими видами полипов иног­
да трудно из-за частых воспалительных изменений, сопровожда­
ющих фиброаденомы [Лазовский Ю. М., 1947; Петерсон Б. Е. 
и др., 1979; Seifert Е., Elster К., 1976]. Аденоматозный полипоз 
иногда поражает весь желудочно-кишечный тракт, нередко яв­
ляясь семейным заболеванием нескольких поколений. 
Н. А. Краевский (1934) и др. отмечают, что при воспалитель­
ной гиперплазии отсутствует достаточно выраженная граница, 
отделяющая эти участки от окружающих тканей. Истинные по­
липы авторы характеризуют как опухоли с выраженной соедини­
тельнотканной стромой, в образовании которых принимает учас­
тие и подслизистая оболочка желудка, железистые трубки их вы­
стланы цилиндрическим и кубическим эпителием. На основании 
микроскопических исследований Ю. М. Лазовский пришел к вы­
воду о том, что регенераторный процесс распространяется по все-
206 

му желудку (с преобладанием в пилорическом отделе). В связи с 
этим он считает более целесообразным говорить не о полипах как 
очаговых и только макроскопически обнаруживаемых образовани­
ях, а о дисрегенераторном полипозе, поскольку на соседних 
участках слизистой оболочки полипы можно обнаружить с по­
мощью микроскопа. 
А. В. Мельников (1954), И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев 
(1965), Н. М. Тачмурадов (1967) и др. также считают, что при 
полипах желудка могут наблюдаться диффузные поражения сли­
зистой оболочки в виде микрополипоза. М. Г. Ханин и Д. С. Сар-
кисов (1966) рассматривают микрополипоз как одну из началь­
ных стадий развития полипов желудка, чаще локализующихся в 
антральном отделе. По данным гастроскопических исследований, 
основанных на большом материале (R. Schindler), полипы на фо­
не атрофического гастрита встречаются в 7 раз чаще. Н. М. Тач­
мурадов и В. Д. Водолагин (1981) подчеркивают, что атрофиче-
ский гастрит всегда выявляется в пилорическом отделе, где наи­
более часто развиваются полипы. По мнению А. К. Лукиных 
(1972), росту и развитию аденомы способствуют следующие фак­
торы: кистообразование; воспаление аденомы; очаговая или диф­
фузная гиперплазия желудочных желез; энтеролизация желез, ки­
шечная метаплазия; пролиферация эпителия, сопровождающаяся 
повышением митотической активности клеток; малигнизация опу­
холи. Основную роль в увеличении малигнизированной аденомы 
играет глубокое нарушение регуляции клеточного роста. 
С увеличением числа наблюдений появился интерес к вопро­
сам патоморфологии полипов желудка, а также их взаимосвязи 
со злокачественным процессом. Еще в 1888 г. P. Menetrier, тща­
тельно изучив гистологию препаратов, полученных от 6 умерших 
больных с полипами желудка, подробно описал их морфологию 
и предложил первую классификацию. Он разделил все полипы 
на полипозные полиаденомы, имеющие форму полипа, и диффуз­
ный аденоматоз слизистой оболочки. 
Позднее были разработаны классификации, основанные на 
клинико-рентгенологических принципах. Одной из первых была 
классификация А. Д. Рыбинского (1939). В зависимости от мор­
фологических признаков он выделил следующие виды полипов 
желудка: 1) солитарные и множественные; 2) крупные, мелкие и 
смешанные; 3) плотные, мягкие и смешанные; 4) гнездные, раз­
бросанные и сплошной полипоз; 5) полипы на длинной ножке и 
на широком основании; 6) полипозный гастрит. В соответствии 
с клиническими признаками автор различал полипы: 1) немые 
(бессимптомные); 2) осложненные: а) выпадение в двенадцати­
перстную кишку с острой или перемежающейся непроходимостью, 
б) гипертрофия антрума, в) цирротические изменения антрума 
и перигастрит, г) кровотечения, д) раковое перерождение. Недо­
статком этой классификации является то, что ее трудно приме­
нять в клинике, поскольку указанные изменения достоверно уда­
ется выявить только при исследовании препарата желудка после 
207 

операции. А. В. Мельников предлагает более простое деление: 
доброкачественные, злокачественные полипы и рак из полипа. 
На практике часто выделяют солитарные, множественные по­
липы и полиноз. Полипы могут образовываться в любом отделе 
желудка, но излюбленной их локализацией (до 85% случаев) 
являются выходной отдел и область синуса. Наиболее часто по­
липы располагаются на задней или передней стенке, множествен­
ные полипы нередко поражают обе стенки. Принято считать, что 
на малой и большой кривизне желудка полипы образуются редко, 
однако в наблюдениях И. М. Поповьяна и В. Н. Кошелева поли­
пы этой локализации обнаружены у 20,6% больных. 
Особого внимания заслуживает вопрос о частоте одиночных и 
множественных полипов. На ранних этапах развития учения о 
полипах желудка было распространено мнение, что в подавляю­
щем большинстве случаев они являются солитарными. Практиче­
ский опыт и данные литературы показывают, что в 50—85% 
случаев полипы бывают множественными. По мнению С. С. Аве-
дисова и Р. Г. Володиной (1965), одиночные образования не яв­
ляются особой формой полипозной болезни желудка, превраща­
ясь, как правило, в множественные. Располагаются полипы пооди­
ночке, иногда гнездами. Количество полипов в желудке может 
достигать десятков, сотен, а иногда мелкими разрастаниями по­
крыта вся поверхность слизистой оболочки. Величина их может 
быть различной, обычно от 0,3 до 10 см. По внешнему виду 
полипы очень разнообразны: они могут быть шаровидными, гри­
бовидными, дольчатыми, в виде тутовой ягоды, ворсинчатые, име­
ющие вид цветной капусты, подчас полипы приобретают причуд­
ливые формы. Полипы могут быть стебельчатыми (на ножке) или 
имеют широкое основание («сидячие»). Ножка может быть тон­
кой, и в этих случаях она обычно бывает длинной, или широкой 
и короткой. Полипы на ножке подвижны; располагаясь вблизи 
привратника, они могут выпадать в луковицу двенадцатиперст­
ной кишки, вызывая острую или хроническую непроходимость 
привратника. 
Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. В тех 
случаях, когда паренхиму в основном составляют аденоматозные 
разрастания железистого аппарата, принято говорить об аденоме. 
Опухоль, развивающуюся из покровного эпителия слизистой обо­
лочки с большим количеством разросшейся соединительной ткани 
называют папилломой, полипом. В том и другом случае строму 
составляют разросшиеся соединительнотканные элементы. При 
микроскопическом исследовании полипы, папилломы и аденомы 
имеют близкую структуру, так как в полипах всегда можно най­
ти элементы разросшихся желез и эпителия слизистой оболочки. 
Следовательно, полип и аденома отличаются друг от друга ин­
тенсивностью железистых разрастаний, вследствие этого такое 
разграничение в настоящее время считают условным, объединяя 
в клинике эти доброкачественные опухоли термином «полип» 
(И. М. Поповьян и В. Н. Кошелев). А. К. Лукиных (1972) пред-
208 

лагает для обозначения опухолей желудка, построенных по типу 
аденомы, пользоваться терминами «аденома», «полипозная аде­
нома» или «аденоматозная болезнь желудка», понимая под этим 
хроническое заболевание железистого аппарата желудка, выра­
жающееся в его секреторной недостаточности и повышенной про-
лиферативной реакции некоторых железистых элементов с обра­
зованием «элитарных или множественных очагов патологического 
роста (опухолей). В. И. Рятсеп и соавт. (1972) предлагают тер­
мин «полипозная болезнь». 
В настоящее время не вызывает сомнений факт, что полипы 
могут переходить в рак. Спорным остается лишь вопрос о частоте 
малигнизации полипов: по данным разных авторов она колеблет­
ся от 6 до 50—60%. Л. М. Ратнер (1936) считает, что во всех 
без исключения случаях полипы перерождаются в рак. Такого же 
мнения придерживается С. С. Вайль (1954): раз есть полип же­
лудка, значит будет рак. Н. Н. Петров (1949) указывает, что 
почти все нерезецированные полипы желудка переходят в рак. 
И. В. Давыдовский (1958) писал, что полипоз желудка всегда 
является процессом, подозрительным в смысле возможного зло­
качественного изменения его в будущем, но в общем опасность 
такого превращения несколько преувеличена, особенно в отноше­
нии одиночных полипов. Эту точку зрения разделяет В. Д. Водо-
лагин (1981). А. В. Мельников (1954) добавляет, что в этой 
формуле «возможный» следует заменить на «частый» или даже 
«постоянный». 
По мнению А. И. Абрикосова (1954), чаще переходят в рак 
одиночные полипы небольшой величины, расположенные в облас­
ти кардиального отдела и привратника, но нередко злокачествен­
ная опухоль желудка развивается из нескольких полипов. Из 
495 больных, находившихся под наблюдением в Научно-исследо­
вательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, в даль­
нейшем от рака умерло, 20% больных с одиночными и 32% — 
с множественными полипами. Среди оперированных больных ма­
лигнизация наблюдалась соответственно у 33 и 38% больных 
[В. Н. Сагайдак, 1961]. А. К. Лукиных (1972), проанализировав 
данные 711 больных, пришел к выводу, что малигнизация встре­
чается чаще при множественных поражениях и локализации аде­
ном в верхних отделах желудка и на малой кривизне, чем боль­
ше размеры аденом, тем чаще происходит малигнизация. В дру­
гой серии исследований (1977) автор указывает, что малигнизация 
отмечена у 45,2% больных. По данным К. А. Павлова и соавт. 
(1983), в среднем у 15% больных раком желудка опухоль разви­
вается на фоне полипов. По мнению М. Атиф эль Айать (1971), 
только простые аденоматозные полипы можно рассматривать как 
облигатный предрак. Заслуживает внимания высказывание 
В. И. Рятсепа и соавт. о том, что малигнизация полипа может 
наступить и до его образования, т. е. в ранних фазах атрофиче-
ского гастрита — на уровне мукоидной трансформации или аде-
номатоза. Таким образом, не наличие полипа определяет возмож-
209 

ность малигнизации, а другие факторы (возникновение очагов 
дизрегенеративной пролиферации эпителия, полиморфизм ядер, 
неравномерность распределения хроматина в ядрах и др.)- В то 
же время В. А. Голубев и соавт. (1973) на основании результа­
тов исследований пришли к выводу, что полипы желудка редко 
переходят в рак. По мнению Ю. М. Лазовского, Е. Seifert и К. Е1-
ster (1976) и др., гиперпластические полипы не являются пред-
раком, аденоматозные же — часто малигнизируются. J. Op den 
Orth и W. Dekker (1981) считают, что при размерах аденомы 
20 мм и более значительно возрастает опасность ее малигни­
зации. 
Клиническая картина полипов желудка отличается значитель­
ным разнообразием, однако патогномоничные симптомы, на осно­
вании которых можно было бы с достаточной уверенностью уста­
новить диагноз, отсутствуют. По данным литературы, нередко — 
от 5 до 24—50% случаев отмечается бессимптомное течение за­
болевания, а полипы диагностируют во время диспансерного 
осмотра, при прохождении курортной комиссии и т. д. И. М. По-
повьян и В. Н. Кошелев на 243 случая только в одном (0,41%) 
наблюдали бессимптомное течение полипа желудка; у подавляю­
щего большинства больных длительность заболевания колебалась 
от 2 мес до 20 лет и более. Следует отметить, что при тщатель­
ном опросе почти все больные предъявляют какие-либо жалобы. 
Полипы с одинаковой частотой выявляются у больных обоего 
пола. Возраст больных колеблется от 25 до 70 лет, при этом ма-
лигнизированные образования и сочетание полипов и рака же­
лудка чаще выявляются в возрасте 40—70 лет, хотя могут быть 
диагностированы и у более молодых больных. У одной нашей 
больной малигнизация полипов развилась через 16 лет после их 
обнаружения в возрасте 77 лет. 
По данным И. Б. Розанова и В. Л. Маневича (1961), тупые, 
ноющие боли в подложечной области наблюдались у 69,4% опе­
рированных и у 47,6% неоперированных больных. Почти все 
находившиеся под нашим наблюдением больные жаловались на 
ноющие боли в эпигастральной области, отмечавшиеся в течение 
многих лет. Боли неопределенные, тупые, ноющие, но, как пра­
вило, несильные, нередко иррадиируют в поясницу, лопатку, груд­
ную клетку. Обычно они возникают периодически, иногда отме­
чаются длительные ремиссии, у части больных боли связаны с 
приемом пищи, чаще грубой, продолжаются 3—4 ч, а затем сти­
хают. Многие исследователи считают, что боли при полипах, 
не осложненных выпадением их в двенадцатиперстную кишку, 
обусловлены воспалительной инфильтрацией вокруг нервных ган­
глиев и дегенеративными изменениями в нервных стволах. 
Большое место в клинической картине занимают диспептиче-
ские расстройства, особенно рвота, хотя они и неспецифичны, так 
как чаще всего обусловлены гастритом с секреторной недостаточ­
ностью. Рвота носит рефлекторный характер, за исключением 
случаев, когда она вызывается механической закупоркой выхода 
210 

из желудка полипом. У некоторых больных рвота наблюдается 
периодически, главным образом после приема больших порций 
грубой пищи. Нередко наблюдаемые при полипах тошнота и от­
рыжка являются следствием плохой усвояемости пищи в связи с 
ахилией, нарушением секреторной и моторной функций желудка. 
Аппетит обычно понижен, но может быть не нарушен и даже 
повышен. Похудание наблюдается у многих больных и может до­
стигать значительной степени. 
В литературе имеются указания на возможность сочетания 
полипов с пернициозной анемией, но окончательно не установ­
лено, что является первичным при подобном сочетании. Чаще у 
больных с полипами желудка наблюдается вторичная гипохром-
ная анемия, которая, по мнению И. А. Кассирского и Т. А. Алек­
сеева (1955), относится к категории вторичных железодефицит-
ных. Нередко анемия развивается в связи с кровотечением из 
полипов, которое обычно бывает длительным и имеет скрытый 
характер. В связи с неопределенностью клинической картины эпи­
телиальных опухолей большое значение в диагностике доброка­
чественных новообразований желудка приобретает рентгенологи­
ческий метод исследования. При правильно проведенном иссле­
довании выявляется характерная рентгенологическая картина 
полипов, интерпретация которой обычно не вызывает затруд­
нений. 
Основным рентгенологическим симптомом полипа является 
центральный дефект наполнения, получаемый при умеренной до­
зированной компрессии. Как показывает многолетний опыт, де­
фекты наполнения при полипах лучше видны при полутугом на­
полнении желудка бариевой взвесью. В случае расположения по­
липа на кривизне образуется краевой дефект, что наблюдается 
сравнительно редко. Дефект наполнения обычно имеет округлую 
форму, которая под действием перистальтики может стать оваль­
ной. Четкие и ровные контуры дефекта в большинстве случаев 
свойственны плотным фиброзным полипам; при доброкачествен­
ных полипах, поверхность которых покрыта многочисленными 
ворсинками, контуры дефекта могут быть неровными, полицик­
лическими, фестончатыми. Признак неровности контура иногда 
используют в дифференциальной диагностике доброкачественных 
и злокачественных полипов, в то же время другие наблюдения 
показывают, что малигнизированные полипы часто имеют совер­
шенно четкий контур. В. Н. Сагайдак (1961) считает, что неров­
ность контуров при доброкачественных опухолях может быть 
обусловлена тесным прилеганием друг к другу группы мелких 
полипов. В зависимости от консистенции полипов дефекты напол­
нения могут быть стойкими или нестойкими. При плотных поли­
пах величина и форма дефекта в процессе исследования не из­
меняются, при мягких они зависят от силы и направления комп­
рессии. Степенью компрессии определяется количество видимых 
множественных полипов, мелкие «тонут в бариевой взвеси» 
[Рейнберг С. А., Ротермель Э. Ф., 1932]. При недостаточной ком-
211 

прессии размеры дефектов наполнения значительно меньше ис­
тинных размеров полипов. По данным Т. Т. Асланова (1967), 
усиление перистальтики может обусловливать нечеткость конту­
ров отдельных образований, поэтому автор не рекомендует при­
менять в диагностических целях фармакологические средства, 
усиливающие перистальтику. 
Поверхность дефекта наполнения при полипе, как правило, 
гладкая. Если же мягкое новообразование имеет кораллообразное 
строение и состоит из множества отдельных долек или ворсинок 
на ножках, то дефект приобретает своеобразный поливакуольный 
пенистый, сетчатый или петлистый рисунок, обусловленный зате­
канием бариевой взвеси в углубления между возвышениями на 
поверхности опухоли. Иногда полоски бариевой взвеси видны в 
пределах опухоли и после опорожнения желудка. Стойкие пят­
нистые и нитеобразные затемнения в пределах опухолевого де­
фекта свидетельствуют об изъязвлении. Рентгенодиагностика 
изъязвления имеет большое значение, но, к сожалению, выявить 
его почти никогда не удается (Рейнберг С. А. и Э. Ф. Ротер-
мель). 
Большое практическое значение имеет изучение рельефа сли­
зистой оболочки непосредственно в окружности полипа. Направ­
ление складок, их сохранность, расположение по отношению к 
опухоли могут помочь при дифференцировании доброкачествен­
ных и злокачественных образований. Общепризнано, что складки 
слизистой оболочки в окружности полипа не изменяются, не пре­
рываются и не исчезают, дугообразно огибая его (рис. 92). Од­
нако при больших размерах образования складки могут истон­
чаться, сглаживаться, частично исчезать и обрываться у верхнего 
или нижнего полюса полипа. В этих случаях обрыв не является 
признаком злокачественности, а вместе с симптомом раздвигания 
складок служит подтверждением того, что опухоль расположена 
в желудке. 
В тех редких случаях, когда полип локализуется в верхнем 
отделе желудка, основным рентгенологическим симптомом явля­
ется дополнительная тень на фоне газового пузыря. Для уточне­
ния расположения полипа по отношению к стенкам верхнего от­
дела, детального изучения его размеров, поверхности, контуров 
особое значение приобретает двойное контрастирование [Антоно­
вич В. В., Либерман Н. Я., 1968; Montesi A. et al., 1981, и др.]. 
Исследование необходимо проводить в вертикальном положении 
больного с использованием прямой, косой и обязательно левой 
боковой проекций. Двойное контрастирование помогает распо­
знать полипы, особенно множественные, при расположении их в 
теле и антральном отделе желудка. При локализации полипов на 
передней и задней стенках и соответствующей компрессии вслед­
ствие проекционных наслоений рельеф слизистой оболочки может 
быть необычным и напоминать атипичный рельеф при раке. При 
раздувании просвета желудка улучшается видимость полипов, до­
зированное введение газа в его просвет облегчает изучение элас-
212 

рис. 92. Прицельная 
рентгенограмма же­
лудка. В антральном 
отделе определяется 
одиночный дефект 
наполнения до 1 см в 
диаметре с ровными 
контурами. Складки 
слизистой оболочки 
не изменены. 
тичности стенок желудка на всем протяжении и, особенно, у осно­
вания полипа, что позволяет оценить доброкачественный или зло­
качественный характер образования. В некоторых случах нам 
совместно с Н. Я. Либерман удавалось определить симптом втя-
жения стенки в месте расположения полипа — явный признак его 
малигнизации (рис. 93). 
Многие полипы имеют более или менее короткую и широкую 
либо длинную и узкую ножку. Понятие ножки опухоли толкуют 
по-разному. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель считают, что опу­
холь имеет пожку, если поверхность или основная свободная мас­
са новообразования больше в поперечнике, чем основание, на 
уровне слизистой оболочки или несколько выше. Мягкая опухоль 
на короткой ножке, а при больших размерах и без ножки может 
быть отведена в сторону на подслизистом слое или наклонена 
набок, при этом дефект наполнения сместится в ограниченных 
пределах. При вытянутой ножке легко удается заставить дефект 
«плыть» на фоне бариевой взвеси. Иногда опухоль на длинной 
узкой ножке может перемещаться вокруг точки ее фиксации по 
определенному радиусу, что обусловливает эффектную картину 
при рентгеноскопии. Множественные подвижные опухоли могут 
быть таким образом раздвинуты или, наоборот, приближены друг 
к другу. Подтягивая опухоль, в некоторых случаях можно втянуть 
213 

Рис. 93. Обзорная рент­
генограмма желудка в 
левой боковой проек­
ции. На стенках желуд­
ка определяется не­
сколько образований ок­
руглой и овальной фор­
мы. Симптом втяжения 
стенки у основания по­
липа, расположенного 
на передней стенке же­
лудка. Гистологическое 
исследование — па от­
дельных участках этого 
образования обнаруже­
ны атипические клетки. 
за ней в виде воронки и стенку желудка, тем самым точно опре­
делив место фиксации ножки. Однако обнаружить ножку, осо­
бенно у грибовидных полипов, часто трудно, а иногда и невоз­
можно, так как тело образования закрывает ее. 
Большая часть полипов располагается в антральном отделе, 
высокий тонус которого и выраженная перистальтика способст­
вуют значительной их смещаемости при наличии ножки. Опухоли 
на длинной ножке могут пролабировать в просвет луковицы две­
надцатиперстной кишки, вызывая симптомы острой или хрониче­
ской непроходимости привратника, однако перемещение полипа в 
двенадцатиперстную кишку и обратно в желудок может проис­
ходить без болевых ощущений. В этих случаях в луковице две­
надцатиперстной кишки образуется дефект наполнения соответ­
ствующей формы, а нередко определяется и сама ножка в виде 
узкой полосы просветления в области привратника. Закупорка 
привратника наблюдается даже при опухолях небольшого разме­
ра вследствие энергичного и длительного пилороспазма, насту­
пающего в момент прохождения полипа через эту область. 
Р. Н. Рагимов и соавт. (1973) для того, чтобы добиться выпаде­
ния полипа, рекомендуют прием белладонны по 0,02 г 3 раза в 
день в течение 2—3 дней. 
Эпителиальные опухоли, как правило, не пальпируются даже 
при вскрытой брюшной стенке, за исключением крупных поли­
пов (аденомы). Общепризнано, что рентгенологически распозна­
ются полипы диаметром не менее 3—4 мм. Следует отметить, что 
при всей неоспоримой ценности рентгенологического исследования 
эпителиальных опухолей использование его, как и всякого дру-
214 

того метода, имеет ограничения и пределы. Возможно, именно в 
этой сфере проявляются преимущества гастроскопии, с помощью 
которой удается выявить мельчайшие доброкачественные опухо­
ли желудка, что имеет принципиальное значение при выборе ме­
тода оперативного вмешательства (С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротер-
мель). 
Положительный результат фиброгастроскопии является под­
тверждением клинического и рентгенологического диагноза, на 
основании отрицательного результата нельзя отвергнуть наличие 
аденом в желудке. Наличие «слепых» или «немых» зон, которые 
недоступны осмотру при гастроскопии, значительно снижает ее 
ценность [А. К. Лукиных, 1972]. 
При множественных полипах, естественно, определяется боль­
шое количество дефектов наполнения. Однако и в этом случае в 
окружности дефектов и между ними рельеф слизистой оболочки 
остается неизмененным: сохраняются калибр и направление ее 
складок или они огибают полипы. 
Число множественных полипов и аденом может быть различ­
ным — от двух до десятков и сотен. Множественные полипы обыч­
но разбросаны по всему желудку, а множественные аденомы 
проявляют определенную склонность к тесной группировке на 
ограниченных участках его слизистой оболочки [Абдурасу-
лов Д. М., Никишин
 К.
Е., 1968]. 
Для п о л и п о з а характерны более мелкие образования; они 
занимают большую часть просвета желудка, сплошь усеивая сли­
зистую оболочку. Рельеф ее полностью нивелирован, складки 
не определяются, а на внутренней поверхности слизистой обо­
лочки желудка выявляется множество то более крупных, то более 
мелких дефектов наполнения. 
При п а п и л л о м е (полипе) чаще определяется одиночный 
дефект наполнения с полициклическими контурами, поверхность 
которого пересекается множеством помарок бариевой взвеси и 
просветлений, отражающих бугристую поверхность образования. 
Дефект наполнения при а д е н о м е также чаще одиночный, 
не отличается от дефекта при полипе, и нередко опухоль паль­
пируется под контролем рентгеновского экрана. 
Разновидностью эпителиальных опухолей являются в о р с и н ­
ч а т ы е о п у х о л и , встречающиеся в желудке в 1 % случаев 
[Чибис О. А. и др., 1980]. Работа А. К. Лукиных (1977) основа­
на на изучении 46 клинических наблюдений ворсинчатых опу­
холей. Автор, основываясь на данных гистологического исследо­
вания, процесс развития ворсинчатых опухолей представляет в 
виде трех стадий: доброкачественной, промежуточной, или пере­
ходной, и злокачественной. Отмечается высокая частота (v 40 из 
46 больных) злокачественного превращения ворсинчатых опухо­
лей. Изъязвление доброкачественных ворсинчатых опухолей встре­
чается редко, ворсинчатые опухоли чаще множественные, в доб­
рокачественной стадии обычно не превышали 2 см в диаметре, 
однако встречаются и более крупные. Доброкачественные ворсин-
215 

Рис. 94. Обзорная 
рентгенограмма же­
лудка. Ворсинчатая 
опухоль. На фоне 
двойного контрасти­
рования дополнитель­
ная тень образова­
ния, поверхность ко­
торого имеет сетча­
тый рисунок (опера­
ция, гистологическое 
исследование). 
чатые опухоли могут протекать бессимптомно, при клиническом 
проявлении отмечаются боли в эпигастрии, анемия вследствие 
кровотечения из ворсин, диспептические явления. 
При рентгенологическом исследовании отмечается дефект на­
полнения с волнистыми очертаниями за счет крупных ворсин, 
поверхность дефекта имеет ячеистый рисунок. Ввиду мягкой кон­
систенции опухоли и в зависимости от степени компрессии раз­
меры дефекта наполнения могут меняться, при наличии ножки 
опухоли он может смещаться. При крупных размерах ворсинча­
той опухоли просвет желудка на уровне расположения опухоли 
расширяется. Перистальтика обычно сохранена, при больших 
доброкачественных опухолях она может выпадать. Наиболее пол­
ное отображение макроструктуры ворсинчатой опухоли получает­
ся в условиях двойного контрастирования (рис. 94). 
В связи со склонностью эпителиальных опухолей к малигни-
зации перед рентгенологом и клиницистом стоит трудная зада­
ча — выявить первые признаки озлокачествления процесса. Необ­
ходимо отметить, что рентгенологические признаки малигнизации 
этих опухолей непостоянны и не вполне достоверны. По данным 
И. А. Шехтера и В. А. Головинчица (1949), с помощью рентге­
нологического метода или гастроскопии не удается выявить симп-
216 

томы, на основании которых можно с уверенностью говорить о 
малигнизации опухоли, особенно в ранней стадии развития рака. 
Тем не менее в ряде случаев на основании некоторых рентгено­
логических симптомов, обязательно в сочетании с анализом кли­
нической картины, можно заподозрить переход полипов в рак. 
Так, нечеткость контуров дефекта наполнения при соответствую­
щих клинических признаках может свидетельствовать о перерож­
дении полипа. Однако при этом необходимо учитывать все те 
возможные случаи, когда и при отсутствии малигнизации рент­
генологически выявляется нечеткость контуров дефекта. 
Иногда в пользу малигнизации может свидетельствовать изъ­
язвление полипов в сочетании с похуданием, диспептическими 
расстройствами и анемией. Однако значение этого симптома в 
распознавании перерождения опухоли не следует переоценивать, 
поскольку изъязвление может наблюдаться и при заведомо доб­
рокачественных полипах, тем более что выявляется оно редко. 
Для полипов характерна округлая форма, поэтому образование 
узлов атипичной формы должно настораживать рентгенолога. На­
личие одного—двух узлов, значительно превышающих соседние 
по размеру, позволяет заподозрить рак. Вместе с тем И. Л. Таге-
ру и соавт. (1958), в течение длительного времени наблюдавшим 
за большим числом больных с полипами желудка, удалось до­
казать, что темпы роста полипов различны. Медленное, в течение 
2—5 лет, увеличение полипа еще не является свидетельством его 
перерождения; даже увеличение размеров опухоли в l
1
/
2
—2 раза 
за год не служит бесспорным признаком перехода в рак. 
Важным симптомом нужно считать появление аперистальти-
ческой зоны в районе расположения полипа, которое в большин­
стве случаев свидетельствует о начавшемся инфильтративном 
росте в глубжележащие слои стенки желудка. Этот симптом по­
зволяет с большей или меньшей степенью уверенности выска­
заться в пользу перехода полипа в рак. Ригидность стенки более 
достоверно выявляется при использовании методики двойного 
контрастирования [Антонович В. В., Либерман Н. Я., 1968], утол­
щение ригидной стенки удается обнаружить с помощью парие-
тографии. Толщина стенки в подобных случаях достигает 1—4 см 
и более, на париетограммах более точно определяются протяжен­
ность раковой инфильтрации и направление роста опухоли [Ан­
тонович В. В., 1970]. Другие симптомы, такие, как слияние рядом 
лежащих полипов, краевое расположение дефекта наполнения, 
локализация опухоли в кардиалыюм отделе, имеют еще меньшее 
значение при определении перехода полипов в рак. Таким обра­
зом, не существует рентгенологических признаков, которые по­
зволяют с полной уверенностью установить малигнизацию поли­
пов. Только совокупность рентгенологических и клинических 
симптомов дает возможность в каждом отдельном случае заподо­
зрить их малигнизацию. 
В настоящее время многие авторы [Константинов В. Г. и др., 
1975; Gerota D. et al., 1974; Bosch W., 1979, и др.] считают, что 
217 

наибольшей разрешающей способностью обладает комплексный 
метод исследования, который включает фиброгастроскопию с на­
правленной биопсией и рентгенологическое исследование. Однако 
А. П. Мирзаев и И. В. Азарова (1973) и др. полагают, что опре­
деление начальных стадий малигиизации возможно только при 
сочетании гастрофиброскопии, гастробиопсии, цитологического ис­
следования и гастрофотографии. 
К. А. Павлов и соавт., обследовавшие 130 больных с полипами 
желудка, показали, что распознавание их малигиизации является 
сложной задачей при применении какого-либо одного метода и 
точность диагностики составляет соответственно при рентгеноло­
гическом исследовании 63,6%, при цитологическом — 77,8% и при 
эндоскопическом — 86,4%. Точность же диагностики при исполь­
зовании всего комплекса методов составила 100%. 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: