Неэпителиальные опухоли
Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встреча
ются сравнительно редко и составляют 0,5—5% всех новообразо
ваний желудка. Диагностика и лечение этих опухолей в отличие
от эпителиальных менее изучены, и только в последние три —
четыре десятилетия они стали привлекать внимание исследовате
лей. Изучение опубликованных материалов показывает, что в
настоящее время неэпителиальные опухоли редко диагностируют
до операции именно как новообразования доброкачественного ха
рактера; часто эти опухоли квалифицируют как раковые [Ярем-
чук А. Я., 1983]. Неточная диагностика лишает хирурга возмож
ности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме опе
ративного вмешательства. И. В. Мухин и В. В. Хацко (1976),
М. Ш. Ахметова и соавт. (1976) и др. указывают, что доброка
чественную опухоль трудно отличить от рака. Успехи доопера-
ционной диагностики зависят прежде всего от построения обос
нованной и практически целесообразной классификации. Удобной
оказалась классификация, основанная на гистогенетическом прин
ципе, которую предложили С. France и О. Brines (1950) и Roberts
(1953): опухоли из соединительной ткани и ее производных (фиб
рома, липома, фибролипома, фибролейомиома); опухоли из мы
шечной ткани (лейомиома); опухоли из нервной ткани (певрино-
ма, нейрофиброма); опухоли из сосудистой ткани (гемангиома,
гломусные опухоли).
Эта классификация, наиболее полно отражающая гистологиче
скую структуру и клиническую картину доброкачественных не
эпителиальных опухолей, получила признание исследователей и
практических врачей. Я. М. Сипухин (1974) предложил более
точную классификацию опухолей желудка, однако вряд ли она
будет широко применяться в рентгенологической практике, по
скольку базируется на данных гистогенеза опухолей. И. В. Аза
рова (1978) на основании соотношения клинического течения и
гистологической структуры опухоли с учетом ее пролиферативной
218
активности делит все неэпителиальные опухоли желудка на
доброкачественные зрелые опухоли, доброкачественные проли-
ферирующие (потенциально злокачественные) и злокачествен
ные.
В литературе преобладает мнение, что больные с доброкачест
венными неэпителиальными опухолями желудка имеют длитель
ный «желудочный» анамнез [Мельников А. В., 1954; Камар-
дин Л. Н., 1956—1957; Palmer E., 1951, и др.]. В то же время,
по данным Е. А. Кузеева (1966), у преобладающего большинства
наблюдавшихся им больных длительность заболеваний желупка
до обнаружения опухоли не превышала 1 года. Практический
опыт и данные литературы показывают, что рассматриваемые
опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста.
Клинические проявления доброкачественных неэпителиальных
опухолей желудка чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено
многообразием морфологических форм (фиброма, липома, неври-
нома, нейрофиброма и др.), различной локализацией (кардиаль-
ный отдел, тело, антральный отдел), формой роста (эндо- и эк-
зогастрально, интрамурально), размерами новообразования, состоя
нием желудочной стенки и опухоли (кровоизлияние, изъязвление),
а также сочетанием опухолей с другими заболеваниями желудка.
Большинство авторов выделяют бессимптомное, с клиническими
проявлениями и осложненное течение процесса. Л. С. Розенштра-
ух и соавт. (1973) выделяют следующие варианты клинического
течения заболевания: 1) преобладание желудочных расстройств
(по типу гастрита); 2) острые желудочные кровотечения; 3) пре
обладание общих расстройств (слабость, похудание, потеря аппе
тита); 4) по типу стеноза привратника; 5) бессимптомное.
Э. И. Папис (1974) различает три варианта клинической картины
опухолей: 1) без диспептических расстройств, бессимптомное те
чение и случайное обнаружение опухоли; 2) сходная с клиниче
ской картиной язвенной болезни желудка, опухоль не пальпиру
ется; 3) сходная с проявлениями злокачественной опухоли;
а) симптомов нет, пальпируется опухоль, б) диспептические рас
стройства, анемия, пальпируется опухоль.
У наблюдавшихся нами больных отмечалось бессимптомное те
чение и клинически проявлявшееся тупыми поющими постоянны
ми болями в эпигастральной области, чаще не связанными с прие
мом пищи. Часто наблюдались диспептические расстройства, чув
ство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота,
выраженность которых зависела от локализации, формы роста и
размеров опухоли. Нередко отмечались снижение аппетита, поху
дание, слабость. Е. А. Кузеев (1966) наблюдал интересный факт:
уменьшение массы тела у больных не сопровождалось, как прави
ло, снижением аппетита. Сравнительно частый симптом — крово
течение с типичной клинической картиной: рвота с примесью кро
ви, дегтеобразный стул, снижение уровня гемоглобина с последу
ющим развитием слабости, головокружения и коллаптоидного
состояния. Описаны случаи прободения опухолей.
219
По материалам И. В. Азаровой (112 доброкачественных и
61 злокачественная опухоль), доброкачественные опухоли нередко
протекали бессимптомно или сопутствовали другому заболеванию.
При клиническом проявлении доброкачественной опухоли в одних
случаях анамнез был длительным при небольшой опухоли, в дру
гих — коротким при значительных размерах опухоли или желу
дочном кровотечении. У больных с пролиферирующими доброка
чественными опухолями длительность болезни не превышала од
ного года, симптоматика прогрессивно нарастала.
Неэпителиальиые опухоли желудка, как правило, одиночные
образования. В противоположность данным литературы о преиму
щественной, до 70% случаев, локализации опухолей в антральном
отделе в наших наблюдениях
2
/з опухолей локализовались в верх
нем отделе и теле желудка.
Большинство авторов считают, что неэпителиальные соедини
тельнотканные опухоли развиваются из элементов стенки желудка
(подслизистой и подсерозной оболочек) и лишь отдельные иссле
дователи связывают их происхождение с соединительнотканными
оболочками нервов. Наиболее часто из опухолей соединительно
тканного происхождения встречается ф и б р о м а , составляющая,
по данным Л Н. Камардина (1957), 22,5%, Я. М. Сипухина
(1974)—23,6%, И. В. Азаровой ( 1 9 7 8 ) — 8 , 9 % доброкачествен
ных опухолей желудка. Фибромы локализуются преимущественно
в антральном отделе желудка, на передней и задней его стенках.
Чаще наблюдается эндогастральный, реже — экзогастральный и
интрамуральный рост опухолей. В отдельных случаях опухоль
имеет отчетливо выраженную ножку. Чаще фиброма имеет вид
одного узла округлой формы, размеры ее могут быть различными.
В зависимости от соотношения клеточных элементов и стромы фиб
ромы могут быть твердыми и мягкими. Деструктивные изменения
в тканях опухоли встречаются редко.
Наиболее многочисленны фибромы, протекающие с клиничес
кими проявлениями. Больные предъявляют разнообразные жало
бы, но основным является болевой синдром. Боли обычно постоян
ные, тупые, не связаны с приемом пищи. При фиброме, как и при
других неэпителиальных опухолях, часты диспептические явления,
которые можно объяснить снижением кислотности желудочного
сока и нарушением эвакуации. Нередко больные жалуются па не
мотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение тру
доспособности.
При эндогастралыгом росте фибром и расположении их в верх
нем отделе желудка на фоне желудочного пузыря, как правило,
медиально, определяется дополнительная тень, на фоне которой
видны складки слизистой оболочки и которая особенно отчетливо
видна при применении методики двойного контрастирования или
париетографии. Как уже указывалось, фибромы чаще локализуют
ся в антральном отделе, образуя при этом дефект наполнения либо
дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными кон
турами и гладкой поверхностью. Дополнительная тень и дефект
220
наполнения в большинстве случаев одиночны. При дольчатом стро
ении опухоли или наличии дегенеративных изменений контуры
дефекта наполнения могут быть неровными, волнистыми, а при
мягкой фиброме и недостаточной компрессии — и нечеткими; это
усложняет дифференциальную диагностику доброкачественного и
злокачественного процесса.
Фибромы склонны к изъязвлению, в этих случаях в области
дефекта наполнения или на поверхности дополнительной тени оп
ределяется депо бариевой взвеси различного размера и формы.
Фибромы могут содержать известковые включения. Располагаясь
в антральном отделе у большой кривизны или непосредственно на
ней, фиброма может вызвать значительно выраженную деформа
цию выходного отдела желудка, характеризующуюся неровностью
или даже втянутостью контура большой кривизны. Рентгенологи
ческая картина иногда напоминает таковую при раке. Дифферен
циальная диагностика осложняется также тем, что фиброма боль
ших размеров, не поражая мышечную оболочку, но занимая весь
просвет выходного отдела желудка, затрудняет перистальтику.
В связи с большой удельной плотностью опухоли ее можно обна
ружить, применяя методику пневмогастрографии. Рельеф слизи
стой оболочки вокруг фибромы, как правило, не изменен, в области
расположения опухоли складки ее раздвинуты, огибают дефект на
полнения, а при больших размерах образования полностью сгла
живаются.
И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952), которым удалось почти
во всех случаях поставить диагноз доброкачественной подслизис-
той опухоли желудка до операции, четко сформулировали рентге
нологические симптомы соединительнотканных образований: из
менчивость и перемещение дефекта наполнения, его гладкие кон
туры, исчезновение и появление складок слизистой оболочки, ос
тающихся как бы раздвинутыми, смещаемость желудка, сохране
ние перистальтики и пальпирование опухоли под контролем экра
на. При экзо- и эндогастральном росте и опухолях больших разме
ров может нарушаться перистальтическая функция желудка.
Фиброма, имеющая ножку, может пролабировать в двенадцати
перстную кишку; обычно эти образования рентгенологически ква
лифицируют как полипы на ножке.
При экзогастральном сравнительно редко встречающемся росте
опухоли рельеф слизистой оболочки желудка не изменен. Фибро
ма, растущая в направлении брюшной полости, натягивает часть
стенки желудка в области своего основания, вследствие чего на
этом участке постоянно задерживается бариевая взвесь, имитируя
картину изъязвления. В зарубежой литературе эта задержка ба
риевой взвеси получила название симптома ямочки (рис. 95). При
больших размерах экзогастральная опухоль может смещать желу
док. В большинстве случаев фиброму трудно дифференцировать
от других доброкачественных новообразований желудка.
Л и п о м ы желудка составляют всего 2 — 5 % доброкачествен
ных неэпителиальных опухолей желудка [Мельников А. В., 1954;
221
Рис. 95. Обзорная
рентгенограмма же
лудка. Симптом ямоч
ки по большой кри
визне антральиого от
дела при экзогаст-
ральной фиброме же
лудка.
Palmer E., 1951]. На материале Т. А. Суворовой и соавт. (1973) они
составили 8,83%. Е. Palmer считает, что лишь 5% липом желу
дочно-кишечного тракта локализуется в желудке. По данным
В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), в отечественной литера
туре до 1964 г. описано 166 случаев липом желудка, из них 65 — за
последние 10 лет. Три собственных наблюдения авторов приходят
ся на 1785 операций на желудке и 20 839 вскрытий, произведенных
на протяжении 20 лет. Мы совместно с Л. Н. Мушиной и В. И. Ов
чинниковым (1968) описали 5 случаев липом, а за последние годы
наблюдали еще 5 больных. Липомы в 80% случаев локализуются
в аптральном отделе желудка [Lapeyre N., Carabalona P., 1955].
Как правило, отмечается эндогастральный рост опухолей: размеры
их варьируют в широких пределах — от небольших до очень круп
ных (28X16X9 см) [Кемтер Г. С, 1961]. Консистенция опухолей
мягкоэластическая или тестовидная. Деструктивные изменения в
липомах описаны многими авторами.
В большинстве описанных в литературе случаев и наших на
блюдениях "желудочный" анамнез у больных с липомами желуд
ка колеблется в пределах 1 года. Клиническое течение заболевания,
как и при фибромах, может быть бессимптомным, а также сопро
вождаться клиническими проявлениями и осложнениями. Бессимп
томное течение липом желудка встречается редко. В половине слу-
222
чаев наблюдается выраженная клиническая картина заболевания.
У 20—30% больных при значительных размерах опухоли или ос
ложненном течении процесса клиническая картина опухоли ана
логична наблюдающейся при хроническом гастрите [Буянов В. М.,
Хомяков А. Е., 1966]. Ведущим симптомом является болевой синд
ром. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они
постоянные, ноющие. Нередко наблюдаются диспептические яв
ления. Иногда удается пальпировать липому под контролем эк
рана.
Первыми признаками болезни могут быть развившиеся ослож
нения, наиболее грозным из которых является желудочное крово
течение, встречающееся но данным Г. П. Галайко (1961), Е. Pal
mer в 30—80% случаев. Иногда кровотечения бывают профузными.
При липомах антрального отдела нередко встречается такое ослож
нение, как частичная непроходимость привратника. Клиническая
картина нагноения липом характеризуется выраженными болями
в эпигастральной области, диспептическими расстройствами с по
вышением температуры тела, ознобом, нейтрофильным сдвигом и
лейкоцитозом в крови. Малый удельный вес липом позволяет иног
да получить их изображение на нативных снимках. В остальном
рентгенологическая картина липом не отличается от картины дру
гих доброкачественных опухолей.
Величина дефекта на рельефе при исследовании изменяется в
зависимости от степени компрессии, поэтому определяется с тру
дом; большое значение этому признаку придают И. Л. Тагер и
А. С. Рубинович (1952). Складки слизистой оболочки на границе
с липомой обрываются не резко, как это наблюдается при эпите
лиальных опухолях, а как бы постепенно теряются из-за растяги
вания оболочки над интрамуральным образованием. При тугом за
полнении желудка дефект наполнения чаще имеет правильную
округлую или овальную форму и четкие очертания. В некоторых
случаях достичь четкости контура удается лишь при значительной,
избыточной компрессии, что можно объяснить незначительным вы
буханием опухоли в просвет желудка. Опухоли больших размеров
могут значительно суживать и деформировать антральный отдел.
Л. Н. Камардин (1957) указывает, что доброкачественные под-
слизистые опухоли при рентгенологическом исследовании могут
давать картину, напоминающую таковую при давлении извне, т. е.
характеризующуюся расплывчатым контуром [Антонович В. Б. и
др., 1968]. Симптом изъязвления, характерный для лейомиомы,
по-видимому, не менее демонстративен и при липоме. Перисталь
тика обычно сохранена, хотя при крупных опухолях может наблю
даться ее выпадение в выходном отделе.
Париетография позволяет изучить состояние стенки желудка,
установить направление роста опухоли, лучше различить ее поверх
ность и контуры. Как показывает наш опыт, в дифференциальной
диагностике доброкачественных и злокачественных процессов име
ет значение величина угла между основанием опухоли и стенкой
желудка, на которой она расположена. Если на париетограмме угол
223
острый, то опухоль, как правило, имеет доброкачественный харак
тер. Естественно, что, основываясь на этом симптоме, нельзя про
вести дифференциальную диагностику внутри группы неэпители
альных опухолей.
Ф и б р о л е й о м и о м а характеризуется признаками, свойст
венными фиброме и лейомиоме; Е. А. Кузеев (1966) отмечал при
этой опухоли более длительный, чем при других неэпителиальных
образованиях, «желудочный» анамнез. Реже встречается фиброли-
пома желудка.
Наиболее распространенной доброкачественной неэпителиаль
ной опухолью из мышечной ткани является л е й о м и о м а ; по
данным Я. М. Сипухина (1974), из 140 доброкачественных неэпи
телиальных опухолей было 37 (26,5%) лейомиом; на материале
Е. Eliason (1922), она встретилась в 79,9 % случаев, в наблюдениях
Е. Palmer (1951) -в 41,7%.
Данные о локализации лейомиом разноречивы; одни авторы
чаще обнаруживали их в антральном отделе и теле желудка, дру
гие — в кардиальном, более часто по большой кривизне. Е. Palmer
считает типичной локализацией лейомиом кардиальный отдел (дно
и передняя стенка), что подтверждают и наши данные. Практиче
ский опыт и данные литературы показывают, что чаще наблюдает
ся эндогастральный рост лейомиом. Обычно они одиночные, имеют
округлую форму, редко имеют ножку. Деструктивные изменения
(изъязвление, некроз и др.) в лейомиомах наблюдаются часто.
В большинстве случаев заболевание протекает с определенной
клинической симптоматикой. Длительность «желудочного» анам
неза — до 1 года и более. В клинике лейомиом преобладает боле
вой синдром. Диспептические явления наблюдаются нередко, они
более выражены при локализации опухоли в кардиальном отделе
по малой кривизне желудка, что объясняется сдавлением ветвей
блуждающего нерва. Между тем при расположении лейомиомы в
кардиальном отделе ни в одном случае не отмечено дисфагии.
При значительных размерах опухоли иногда удается ее пальпи
ровать через брюшную стенку. Наиболее частым и грозным
осложнением лейомиом желудка является острое кровотечение.
Почти у половины больных в кале обнаруживают кровь. Реже
встречается непроходимость привратника, обусловленная ростом
опухоли в просвете выходного отдела желудка.
Рентгенологически лейомиома проявляется дополнительной
тенью на фоне газового пузыря желудка (рис. 96) либо дефектом
наполнения округлой или овальной формы с четкими, ровными,
даже гладкими краями. При наличии ножки местоположение де
фекта наполнения может меняться. Несмотря на то что слизи
стая оболочка над лейомиомой обычно сохранена, рельеф скла
док в области дефекта полностью отсутствует из-за разглажива
ния складок на опухоли. Иногда складки раздвигаются, в ряде
случаев они как бы обрываются у края образования. Состояние
слизистой оболочки в области расположения лейомиомы зависит
от ее размеров и направления роста. В отдельных случаях на
224
Рис. 96. Обзорная рентгепо-
грамма желудка в левой ло
паточной проекции, выпол
ненная в горизонтальном
положении обследуемого.
В субкардиальном отделе
дополнительная тень ново
образования, поверхность
которого перекрыта склад
ками слизистой оболочки
(лейомиома). Аксиальная
кардиальная нефиксиро
ванная грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы.
Рис. 97. Обзорная рентгенограмма желудка. Желудок смещен латералыю
экзогастрально растущей неэпителиальной опухолью с глубоким распадом.
месте расположения опухоли удается увидеть складки двух сте
нок.
При опухоли, характеризующейся экзогастральным ростом,
наблюдаются симптомы давления извне: дефект наполнения с
гладкими ровными контурами, дугообразное искривление складок,
смещение желудка (рис. 97). Для лейомиомы характерны глубо
кие изъязвления, проявляющиеся на рентгенограммах в виде де
по бариевой взвеси. Подобные глубокие кратеры распада встре
чаются также при соединительнотканных саркомах, однако по
следние, как правило, располагаются на большой кривизне и ха
рактеризуются соответствующей клинической картиной.
Н о в о о б р а з о в а н и я из н е р в н о й т к а н и , по данным
литературы, наблюдаются в 17,9—20,5% случаев доброкачествен
ных неэпителиальных опухолей желудка. На материале И. В. Аза
ровой (1978), они встретились в 29,4% случаев. По нашим на
блюдениям, что подтверждают и данные В. Н. Лепорского (1982),
нейрогенные опухоли в практической диагностике встречаются
редко.
В трактовке происхождения этих опухолей в настоящее вре
мя определились два направления. Одни авторы считают, что
неэпителиальные опухоли развиваются из эмбриональных клеток
шванновской оболочки, т. е. имеют нейроэктодермальное проис
хождение. Другие исходят из концепции мезодермального разви
тия этих опухолей, доказательством чего служит наличие в них
нейрогенно-мезенхимальных элементов. Из опухолей этой группы
наиболее распространены н е в р и н о м ы (нейринома, шваннома,
лемомма, неврилемомма, периферическая опухоль). Они могут ло
кализоваться в любом отделе желудка, но чаще располагаются в
теле и антральном отделе. По мнению Ю. Н. Соколова и П. В. Вла
сова (1968), видовой особенностью неврином является их лока
лизация на большой кривизне. Обычно наблюдается эндогастраль-
ный рост опухолей; они имеют округлую форму, четкие контуры,
иногда достигают больших размеров. Множественные опухоли
встречаются редко. Характерной чертой неврином желудка счита
ют развивающиеся в них деструктивные процессы, которые опре
деляются в 50—80% случаев. Различают шесть типов неврином:
I, II и III типы протекают доброкачественно, IV, V, VI — харак
теризуются чертами злокачественного роста.
Невриномы, как и другие доброкачественные неэпителиаль
ные опухоли, могут протекать бессимптомно, сопровождаться кли
ническими проявлениями и, наконец, иметь осложненное течение.
Бессимптомное течение встречается редко. Основными симптома
ми являются боли, а также диспептические расстройства (тошно
та, отрыжка, рвота). Осложнения (кровотечение) наблюдаются
значительно чаще, чем при других доброкачественных неэпители
альных опухолях желудка.
Н е й р о ф и б р о м ы встречаются сравнительно редко. Рентге
нологическая картина опухолей, развивающихся из нервной тка
ни, аналогична таковой при других доброкачественных опухолях.
226
Дефект наполнения с гладкими четкими контурами, медленный
рост опухоли, нередкая локализация на большой кривизне позво
ляет заподозрить нейрофиброму.
О п у х о л и из с о с у д и с т о й т к а н и , по данным разных
авторов, составляют 3,9—6,6% доброкачественных опухолей же
лудка. Они отличаются большим разнообразием форм: гемангио-
ма, ангиофиброма, гломусная опухоль, лимфангиома и др. Чаще
эти опухоли локализуются в антральном отделе и растут пре
имущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опу
холевого узла, имеют округлую форму. В клинической картине
сосудистых опухолей преобладает болевой синдром. Рентгеноло
гическая картина не имеет особенностей, за исключением нечасто
встречающихся теней мелкоточечных флеболитов [Сипухин Я. М.,
1974].
Таким образом, ни клиническое течение, ни рентгенологиче
ские признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей
не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную
диагностику. По справедливому мнению большинства исследова
телей, дать точную характеристику доброкачественных опухолей
желудка можно только при гистологическом исследовании. Рент
генолог, обнаружив дефект наполнения с четкими, ровными кон
турами на фоне неизмененной слизистой оболочки при сохране
нии эластичности и нередко сократительной способности желудка,
имеет право ограничиться постановкой диагноза доброкачествен
ной неэпителиальной опухоли желудка. Эффективным вспомога
тельным диагностическим методом служит гастроскопия с биоп
сией и цитологическим исследованием опухолевой ткани [Петер-
сон Б. Е. и др., 1979].
Доброкачественные неэпителиальные опухоли могут малигни-
зироваться, что определить трудно, поскольку регионарные лим
фатические узлы поражаются не всегда [Петров Ю. В., 1962;
Мирзаев А. П., Азарова И. В., 1973]. И. В. Азарова (1978) счита
ет, что выделение пролиферирующих форм опухолей среди наи
более часто встречающихся доброкачественных опухолей свиде
тельствует о потенциальной возможности их малигнизации.
Достарыңызбен бөлісу: |