Ситуационная задача 1

В анамнезе корь, скарлатина, желтуха. Злоупотребляет алкоголем. Курит 1,5-2 
пачки сигарет в сутки.
Объективно: Состояние тяжелое. Пониженного питания. Кожа смуглая, сухая. 
Сосудистые звездочки на коже груди и плечах. Контрактура Дюпюитрена. ЧД 18 в 1 мин. 
Дыхание жестковатое, единичные сухие хрипы. Границы сердца не изменены. Пульс 
ритмичный, 98 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот 
мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3 см ниже края 
реберной дуги, плотная. Селезенка выступает на 2 см из подреберья, край ее плотный. В 
животе определяется свободная жидкость.
Обследование. Общий анализ крови: Эр – 3 х 10
12
/л, Нв – 84 г/л, Тр. 320 х 10
9
/л, Л – 
3,4 х 10
9
/л , э – 1%, п – 10%, с – 59%, л – 20%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час. 
1. Какова причина кровотечения у больного? 
2. Сформулируйте клинический диагноз? 
3. Какие 
дополнительные 
методы 
исследования 
необходимы 
для 
подтверждения диагноза? 
4. Какова дальнейшая врачебная тактика? 
5. Расскажите о «Д» наблюдении больных этим заболеванием в поликлинике. 
 
1. Варикозно расширенные вены пищевода. 
2. Цирроз печени неуточненный, декомпенсация печеночной недостаточности. 
Портальная гипертензия(Асцит, варикозно расширенные вены пищевода.), 
рецидивирующее пищеводной кровотечение. 
3. Эластография. 
Для 
подтверждения 
диагноза 
необходимо 
выполнить 
фиброэзофагогастроскопию с оценкой состояния вен пищевода и кардиального 
отдела желудка, ректороманоскопию с оценкой вен прямой кишки, 
ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения 
размеров печени, еѐ структуры, размеров селезѐнки, количества асцитической 
жидкости в брюшной полости и плевральных полостях. Необходимо исследовать 
все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, протромбин, 
холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа 
тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител 
к вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных 
инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения 
гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения 
гемохроматоза печени. 
4. Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 
1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация 
кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в 
сутки (стул до 2-3 раз в сутки). Возможен приѐм невсасывающихся антибиотиков 
(Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней). Высокие очистительные клизмы. 

Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2 
пакетика гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды. Мочегонная 
терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение дозы 
на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности - уменьшение 
массы тела на 2 кг/нед.). Снижение давления в портальной вены. Анаприлин - 40 
мг 1 раза в сутки. Нитроглицерин 1%-1мл на 400 мл раствора рингера 10-12 капель 
в минуту. Применение зонда обтуратора Сенгстакена-Блекмора при развитии 
острого кровотечения. 
5. Программа диспансерного наблюдения пациентов с циррозами печени включает: 
медицинский осмотр; 
при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, 
биохимический анализ крови (с определением показателей печеночной и 
почечной функций, свертываемости крови); 
кровь на а-фетопротеин - не реже 1 раза в год; 
уровень сахара в крови - по клиническим показаниям; 
протромбиновый индекс (ПТИ) и (или) международное нормализованное 
отношение (МНО) - по клиническим показаниям; 
гормоны щитовидной железы - по клиническим показаниям; 
УЗИ органов брюшной полости - не реже 2-х раз в год; 
допплерографию - не реже 1 раза в год; 
фиброгастродуоденоскопию при отсутствии противопоказаний - не реже 1 раза в 
год; 
консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) – по 
клиническим показаниям. 
консультации других специалистов: иммунолог, дерматовенеролог, офтальмолог, 
уролог, гинеколог (проводятся по показаниям). 
При необходимости организуются консультации (консилиумы) для коррекции 
тактики лечения, планирования трансплантации печени (включения в лист 
ожидания трансплантации). 

жүктеу/скачать 14,51 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: