Тема: расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей
жүктеу/скачать 489,5 Kb.
|
GVP 2
| Классическая долька содержит ткань печени, ограниченную соединительной тканью. Наиболее ярко дольковое строение печени выражено у свиней: шестиугольник, в углах которого расположены портальные триады, в центре – центральная вена, от которой радиально расходятся печеночные балки. У людей дольковое строение выражено менее ярко, без четких границ между дольками, что объясняется меньшим количеством соединительной ткани в печени человека. Раппапорт впервые представил организацию паренхимы печени в виде ацинуса. В этой модели три концентрические зоны получают наименьшее количество кислорода и более других подвержены ишемическому повреждению.
В обеих моделях главным структурным звеном является печеночная балка – 15 до 30 гепатоцитов, расположенных в один ряд. На одном конце балки – приносящие кровь сосуды (концевые ветви воротной вены и печеночные артериолы), другой образует центральную вену. Желчь оттекает в противоположном направлении, образуя противоточную систему, напоминающую таковую в почке. Помимо гепатоцитов в печени находится ряд других клеток, выполняющих различные функции. К ним относятся эндотелиальные клетки, клетки Купффера, звездчатые клетки, ямочные клетки. Эти клетки составляют около 6% веса печени, но до 35% от общего количества клеток печени. Эндотелий синусоидов обладает некоторыми особенностями, позволяющими обеспечивать быстрый и полный обмен веществ между гепатоцитом и кровью, а также избирательное удаление из крови денатурированных и поврежденных белков, до того как они попадут в гепатоциты. В цитоплазме эндотелиоцитов существуют поры диаметром 1000А (фенестры), через которые белки плазмы свободно проникают в пространство Диссе. Поверхность гепатоцитов, образующая противоположную сторону пространства Диссе, представлена микроворсинками, выступающими через фенестры в просвет синусоиды. Лимфа образуется в пространстве Диссе из избытка воды, солей и липопротеинов. В отличие от фенестрированных капилляров других органов, в порах эндотелия синусоидов нет базальной мембраны. Их деятельность регулируется филаментами цитоскелета и различными внешними сигналами, поступающими из плазмы или межклеточного матрикса. Высокое давление в синусоиде и гипоксия приводят к расширению пор, норадреналин и серотонин вызывают быстрое их сужение. В ответ на хроническое повреждение происходит так называемая «капилляризация синусоидов»: уменьшение количества пор, образование базальной мембраны под эндотелием синусоидов, пространство Диссе заполняется колагеновыми волокнами. Такие изменения проницаемости стенки синусоидов наблюдаются при циррозе печени и, по-видимому, необратимы. К другим функциям эндотелиоцитов печени относится связывание и удаление из кровотока денатурированного коллагена, гликозаминогликанов, измененных липопротеинов низкой плотности, главным образом, посредством эндоцитоза. В дальнейшем эти вещества подвергаются разрушению в лизосомах. К наиболее клинически важным веществам, которые удаляются эндотелиоцитами, относятся гиалуроновая кислота и проколлаген. Содержание этих белков в плазме увеличивается при нарастании фиброза в печени. Не уточнено, является ли неспособность своевременно удалять их из кровотока пусковым фактором или следствием фиброгенеза. Макрофаги печени были впервые описаны Купффером в 1876 г. В настоящее время считается, что Купффер описал звездчатые клетки. Количество клеток Купффера убывает, а их размеры уменьшаются по мере продвижения вглубь ацинуса от 1-ой к 3-ей зоне. При циррозе печени количество клеток Купффера уменьшается, а их бактерицидная способность уменьшается, что может являться следствием портосистемного шунтирования цитокинов, регулирующих популяцию макрофагов печени. Этот феномен может объяснить высокую чувствительность больных циррозом к инфекциям, вызванным бактериями из воротной крови. Купфферовские клетки также способствуют удалению вирусов из воротного кровотока. У больных вирусными гепатитами наблюдается гиперплазия клеток Купффера. Вирусы гепатита А,В и С были обнаружены в цитоплазме клеток Купффера. Не ясно, подвергаются ли вирусы разрушению, или макрофаги печени служат дополнительным резервуаром, способствующим хронизации инфекции. Наконец, клетки Купффера удаляют эндотоксин, который попадает в системный кровоток при сепсисе, вызванном грам-отрицательной флорой, что приводит к высвобождению значительного количества фактора некроза опухоли α и может вызвать шок. Клетки, которые Купффер описал в 1876 г., до 1951 г. считались макрофагами печени. Только в 1951 г. Ито показал, что звездчатые клетки и клетки Купффера представляют две различные популяции. В нормальной печени звездчатые клетки расположены, главным образом, в перипортальной зоне синусоида, тесно связаны с эндотетиоцитами и способны сокращаться, участвую в регуляции кровотока в синусоиде. Десмин и α-актин гладкой мускулатуры являются главными белками циоскелета звездчатых клеток. Звездчатые клетки содержат 95% запасов ретиноидов организма. При повреждении печени звездчатые клетки подвергаются активации, утрачивают запасы витаминами а, вырабатывают рецепторы к различным цитокинам и белкам, начинают секретировать коллаген I типа, фибронектин, гиалуроновую кислоту и некоторые другие белки матрикса. Активированные звездчатые клетки у больных циррозом печени являются главным источником образования коллагена. Ямочные клетки близки к естественным киллерам крови и участвуют в обеспечении противоопухолевого иммунитета печени. Образование и отток желчи Образование желчи является важным путем удаления из плазмы ряда веществ, преобразованных в печени, таких как билирубин. Другой функцией желчи является пищеварительная: желчные кислоты способствуют всасыванию жиров и жирорастворимых веществ. Желчь человека содержит натрий (143-165 мЭкв/л), калий (2,5-6 мЭкв/л), хлориды (83-119 мЭкв/л), бикарбонат (12-55 мЭкв/л), желчные кислоты (3-45 ммоль), кальций (2,5-6,4 мг%) и белки (30-300 мг%). Желчь изоосматична с плазмой (осмалярность около 300 мОсм/кг). Гепатоциты активно выделяют в желчь желчные кислоты, электролиты, билирубин. Вода попадает в желчь путем пассивной диффузии по осматическому градиенту. В протоках желчь продолжает изменять состав за счет секреции электролитов, особенно, бикарбоната натрия. При накоплении в пузыре вода и электролиты всасываются. Направление тока желчи через канальцы (1 мкм в диаметре) противоположно току крови через синусоид. Слой гепатоцитов, окружающий портальный тракт, называется пограничной пластиной. В этом месте желчь, образованная гепатоцитами, вытекает из белка в желчные проточки (каналы Геринга), выстланные кубовидным эпителием. В месте слияния каналы Геринга формируют ампулу. Ток желчи через желчные протоки усиливается колеблющимися в нужном направлении ресничками. Функциональная организация печеночной балки Главным функциональным звеном паренхимы печени является печеночная балка, средняя длина которой составляет 500мкм. Гепатоциты балки гистологически мало отличаются друг от друга. Уникальность организации функционирование балки основывается на однонаправленном характере кровотока через синусоид, что подразумевает формирование функциональных компартментов. Гепатоциты отличаются друг от друга по набору ферментных систем, рецепторов, субклеточных структур. Гетерогенность выражается через активацию генома клетки в ответ на различные импульсы (градиент концентрации гормонов, кислорода, метаболитов и нервных импульсов). Клетки, находящиеся вблизи от портальных трактов омываются наиболее богатой кислородом кровью. Эти клетки в наибольшей степени обеспечивают захват токсических компонентов, в то время как клетки расположенные дальше по ходу синусоида, более активно секретируют продукты метаболизма. Таким образом, состав плазмы, протекающей через синусоид, постепенно изменяется, что обуславливает отличия в микроокружении гепатоцитов балки и различные варианты повреждения паренхимы печени. Зональность метаболизма углеводов разделяется на две фазы: абсорбтивную и постабсорбтивную. В течение абсорбтивной фазы глюкоза захватывается преимущественно перивенозными клетками, в которых она используется для синтеза гликогена. После замещения запасов гликогена глюкоза превращается в лактат и высвобождается в печеночные вены. Молочная кислота затем захватывается перипортальными клетками, в которых является субстратом глюконеогенеза. В постабсорбтивную фазу гликоген метаболизируется до глюкозы в перипортальных гепатоцитах. После того как глюкоза попадает в синусоид, она захватывается перивенозными клетками и превращается лактат. Лактат повторно возвращается в кровоток и, если не используется в периферической циркуляции, служит субстратом для глюконеогенеза в перипортальной гепатоцитах. Зональность метаболизма жирных кислот менее наглядно, чем зональность метаболизма углеводов. Перивенозные клетки предпочтительно синтезируют липопротеины очень низкой плотности, в то время как в перипортальных клетках осуществляется b-окисление и кетогенез. 3-гидрокси- 3-метилглютарил коэнзим А (ГМГ-КОА), редуктаза находится исключительно перипортальных гепатоцитах. Перипортальные гепатоциты в большей степени синтезируют мочевину из аммиака. Если количество аммония, поступающего в синусоид превышает метаболические возможности перипортальных гепатоцитов, перивенозные гепатоциты превращают избыток аммиака в глутамин. Глутамин затем высвобождается в системную циркуляцию и возвращается к перипортальным клеткам, которые синтезируют мочевину из аммония. Система цитохрома р450 обеспечивает окислительную фазу метаболизма многих ксенобиотиков, которые после окисления подвергаются конъюгации с глюкуроновой или серной кислотами. Образование сульфатов происходит преимущественно перипортально, а глюкуронатов – в перивенозных клетках. Окисление также происходит главным образом перивенозно, что приводит к образованию потенциально токсичных метаболитов. Следовательно, перивенозная зона предрасположена к повреждению промежуточными продуктами окисления. Таким образом, принцип зональности функционирования печеночного ацинуса позволяет динамически регулировать метаболизм белков и гормонов. Зональность зависит от однонаправленного потока субстратов и экспрессии генов гепатоцитами. Каждый из этих контролирующих механизмов обеспечивает изменяющиеся потребности организма. ТЕМА 1: РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ жүктеу/скачать 489,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|