Уқас Ахметов Т. С
жүктеу/скачать 129,15 Kb.
|
НЕВРОЛОГИЯ для 5 курса КАЗ (1)
| Неврологический статус: Сознание ясное, адекватен, ориентирован. Со стороны 12 пар ЧМН: зрачки D=S, фотореакции сохранены. Глазные щели OD=OS. Глазные движения в полном объеме, болезненные в крайних отведениях. Нистагма нет. Сглаженность носогубной складки слева, девиация языка влево. Мышечная сила в левой руке 1,0 б, в левой ноге 3,0 б, в правых конечностях – 5,0 б. Сухожильные рефлексы D Поставьте топический диагноз, обоснуйте. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте. С какими заболевания необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести, чтобы их исключить? Предложите алгоритм лечения, обоснуйте назначения. Ответ: Поражение центрального мотонейрона в области правой прецентральной извилины или правого кортикоспинального и кортиконуклеарного трактов, учитывая наличие левостороннего центрального гемипареза с оживление рефлексов и появлением патологических знаков (рефлекса Бабинского), а также асимметрии лица и девиации языка. ОНМК, вероятно по ишемическому типу (учитывая факторы риска в анамнезе, постепенное развитие симптомов), в бассейне правой среднемозговой артерии, учитывая наличие следующих синдромов: очаговой неврологической симптоматики, общемозговой симптоматики, синдрома артериальной гипертензии Эпилепсия + последующий паралич Тодда, энцефалит, опухоль головного мозга с инсультоподобным течением. ЭЭГ для исключения эпилепсии, КТ/МРТ головного мозга для исключения энцефалита/опухоли, УЗДГ – при ишемических инсультах, в отличие от опухолей и энцефалитов, как правило имеются атеросклеротические изменения магистральных артерий шеи; В случае подтверждения ишемической этиологии инсульта: специфическая терапия – тромболизис (алтеплаза) / по показаниям механическая тромбоэстракция в период терапевтического окна (3-6 часов от начала симптомов). При наличии фибрилляции предсердий – антикоагулянты (варифарин). Антиагреганты если не планируется тромболизис (аспирин). Базисная терапия: поддержание адекватного уровня АД (если АД превышает уровня 220/110 мм.рт.ст. в острейшем периоде – ингибиторы АПФ (каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин)), коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида в объеме физ.потребности / при признаках отека мозга – меньше физ.потребности, для достижения отрицательного водного баланса), коррекция уровня глюкозы (при гипергликемии выше 10ммоль/л – инсулин, при гипогликемии ниже 2,7ммоль/л – глюкоза 10-20%), коррекция внутричерепной гипертензии/отека мозга (фуросемид, маннитол). Симптоматическая терапия (противосудорожные препараты, ИВЛ, сердечные гликозиды и т.п.) Ранняя реабилитация, активизация. 65 жастағы науқас ауруханаға жедел жәрдем көлігімен жеткізіліп, сол жақ аяқ-қолдардағы әлсіздік, бас ауруы және жалпы әлсіздік туралы шағымдар түседі. Анамнезден пациент артериялық гипертензиядан зардап шегетіні белгілі, учаскелік терапевт тағайындаған антигипертензивті препараттарды жүйесіз қабылдайды. Жоғарыда аталған шағымдар қан қысымының жоғарылауы аясында шамамен 2,5 сағат бұрын біртіндеп дамыды, осыған байланысты БК пайда болды. Объективті: орташа ауырлық жағдайы. АД-180/100 мм рт.ст. өнер, импульс – минутына 80, ырғақ дұрыс. Ерекшеліктері жоқ органдар мен жүйелер бойынша. Неврологиялық мәртебе: сана айқын, жеткілікті, бағдарланған. 12 жұп жағынан: оқушылар D=S, фотореакциялар сақталған. Көз саңылаулары OD = OS. Көздің қозғалысы толығымен, экстремалды қорғасынмен ауырады. Нистагма жоқ. Сглаженность носогубной қыртыстарды сол жақта, девиация тілі солға. Сол қолдағы бұлшықет күші 1,0 в, сол аяқта 3,0 в, оң аяқтарда – 5,0 б. сіңір рефлекстері D 2. Алдын ала диагноз қойыңыз, негіздеңіз. 3. Қандай аурулармен дифференциалды диагноз қою керек? Оларды жою үшін қандай зерттеулер жүргізу керек? 4. Емдеу алгоритмін ұсыныңыз, тағайындауларды негіздеңіз. Жауабы бар: 1. Оң жақ прецентральды гирус немесе оң жақ кортикоспинальды және кортиконуклеарлы трактаттар аймағында орталық мотонейронның зақымдануы, сол жақ орталық гемипарездің болуы, рефлекстердің жандануы және патологиялық белгілердің пайда болуы (Бабинский рефлексі), сондай-ақ бет асимметриясы және тілдің ауытқуы. 2. ОНМК, мүмкін ишемиялық түрі бойынша (анамнездегі қауіп факторларын, симптомдардың біртіндеп дамуын ескере отырып), оң ортаңғы ми артериясы бассейнінде, мынадай синдромдардың болуын ескере отырып: ошақтық неврологиялық симптоматиканы, жалпы ми симптоматикасын, артериялық гипертензия синдромын ескере отырып 3. Эпилепсия + кейінгі Тодд сал ауруы, энцефалит, инсульт тәрізді ми ісігі. Эпилепсияны болдырмау үшін ЭЭГ, энцефалит/ісікті болдырмау үшін мидың КТ/МРТ, ишемиялық инсульт кезінде УДДГ, ісіктер мен энцефалитке қарағанда, әдетте, мойынның негізгі артерияларының атеросклеротикалық өзгерістері болады; 4. Инсульттің ишемиялық этиологиясы расталған жағдайда: спецификалық терапия – тромболизис (алтеплаза) / көрсетілімдер бойынша терапиялық терезе кезеңіндегі механикалық тромбоэстракция (симптомдардың басталуынан 3-6 сағат). Атриальды фибрилляция болған кезде-антикоагулянттар (варифарин). Егер тромболизис (аспирин) жоспарланбаған болса, антиагреганттар. Базистік терапия: АҚ барабар деңгейін ұстап тұру (егер АҚ 220/110 мм рт.т. деңгейінен асып кетсе).өткір кезеңде – АӨФ тежегіштері (каптоприл), кальций арналарын блокаторлар (амлодипин, нифедипин)), су-электролит теңгерімін түзету (физикалық қажеттілік көлемінде натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісі / ми ісінуінің белгілері кезінде – физикалық қажеттіліктен аз, теріс су теңгеріміне қол жеткізу үшін), глюкоза деңгейін түзету (гипергликемия кезінде 10ммоль/л жоғары – инсулин, гипогликемия кезінде 2,7 ммоль/л төмен – глюкоза 10-20%), Бассүйекішілік гипертензияны/ми ісінуін түзету (фуросемид, маннитол). Симптоматикалық ем (құрысуға қарсы препараттар, ӨЖЖ, жүрек гликозидтері және т. б.) Ерте қалпына келтіру, белсендіру. жүктеу/скачать 129,15 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|