Учебное пособие для студентов 3-4 курсов под редакцией профессора Е. Ф. Чередникова

163 
4. 
Опишите осмотр больного с язвенной болезнью желудка и 
двенадцатиперстной кишки. 
5. 
Перечислите основные симптомы у пациента с заболеваниями желчных 
путей. 
6. 
Перечислите основные симптомы у пациента с заболеваниями 
поджелудочной железы. 
7. 
Перечислите основные симптомы кишечной непроходимости. 
8. 
Опишите осмотр пациента с заболеваниями прямой и ободочной кишки. 

164 
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
Алгоритм написания истории болезни хирургического пациента 
В паспортную часть вносятся паспортные сведения о больном (фамилия, 
имя, отчество, возраст, пол), место работы и должность, данные страхового 
полиса, дата поступлении и дата выписки, продолжительность госпитализации, 
предварительный диагноз, клинический и окончательный диагнозы (основной, 
осложнения, сопутствующий диагнозы). 
I. Жалобы больного: при опросе больного необходимо выделить 
основные жалобу, относящиеся к заболеванию, по поводу которого больной 
госпитализируется и дополнительные, относящиеся к сопутствующей 
патологии. 
II. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi): давность 
начала заболевания и первые его проявления; динамика течения заболевания до 
момента госпитализации; проведенное лечение и его эффективность. 
II. Анамнез жизни (anamnesis vitae): краткие биографические данные о 
больном, условия труда, жилищно-бытовые условия, условия питания. 
Гинекологический анамнез: начало половой время начала и характер 
течения менструаций, беременности, роды, аборты (медицинские или 
криминальные), их течение, осложнения, перенесенные гинекологические 
болезни. Возраст, в котором начался климактерический период, как он 
протекал, его продолжительность. 
Моменты, отягощающие анамнез больного: курение, алкоголизм, 
наркомании, 
заболевания, 
перенесенные 
больным 
(туберкулез, 
злокачественные новообразования, инфекционный гепатит, венерические и 
психические заболевания). Аллергические реакции на лекарственные 
препараты или бытовые факторы. 
Наличие хронических заболеваний, их течение, лечение, в том числе 
препараты, которые больной получает постоянно.
Уточняются перенесенные ранее операции: вид анестезиологического 
пособия, когда была произведена операция, ее объем, по поводу какого 
заболевания, осложнения в послеоперационном периоде. 
В тех случаях, когда данные, отмечаемые обычно в анамнезе жизни, 
могут иметь причинную связь с заболеванием больного, целесообразно 
перенести их в анамнез заболевания. 
III. Настоящее состояние больного (status praesens communis):

165 
Общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, 
тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Положение в постели (активное, 
пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, 
возбужденное, безучастное). Соответствие внешнего вида возрасту. 
Сознание - ясное, спутанное, бессознательное, эйфория. 
Телосложение 
- 
нормостеническое, 
астеническое, 
атлетическое, 
пикническое. Рост, вес, температура тела. 
Кожные покровы - влажность, тургор, окраска (обычная, бледная, 
желтушная, землистая, гиперемированная). Наличие неравномерности в 
окраске кожных покровов (участки пигментации, депигментации, высыпания). 
Рубцы, их локализация, размеры, характер (спаянность с подлежащими 
тканями, втянутость, степень подвижности), болезненности при пальпации. 
Волосы, ногти. Слизистые оболочки, склеры глаз. Подкожная клетчатка - 
степень развития (хорошая, умеренная, слабо выраженная, избыточно 
развитая). 
Лимфатические 
узлы 
- 
шейные, 
подчелюстные, 
затылочные, 
подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (величина их, болезненность, 
степень спаянности с окружающими тканями, единичные, множественные). 
Состояние щитовидной железы- осмотр, пальпация. 
Костно-мышечная система - общее развитие, тонус мышц, деформация 
костей, болезненность при пальпации. При необходимости - сравнительное 
измерение длины и окружности на симметричных уровнях. Конфигурация 
суставов - припухлость, деформация, подвижность и функция, активные и 
пассивные движения. 
Система органов дыхания. Осмотр. Форма грудной клетки - нормальная, 
коническая, узкая, уплощенная, бочкообразная, рахитическая; симметричная, 
асимметричная. Состояние межреберных промежутков. Дыхание - через нос 
или рот, свободное, затрудненное; тип дыхания - брюшной (диафрагмальный) 
или грудной (реберный). Равномерность участия в дыхании обеих половин 
трудной клетки. Частота дыхания - число дыхательных движений в минуту, 
глубина дыхания. Перкуссия - сравнительная в симметричных местах, характер 
легочного звука (ясный, громкий, укороченный, коробочный) с указанием 
локализации по линиям и ребрам. Границы легких (по линиям с обеих сторон - 
срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, 
паравертебральной. Высота стояния верхушек. Подвижность легочных краев. 
Аускультация - характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное, 

166 
ослабленное, пуэрильное), дыхательные шумы, хрипы (сухие, влажные, мелко-, 
средне- и крупнопузырчатые), крепитация. Выявление после покашливания или 
глубокого вдоха. Проба Штанге. 
Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация. Сердечный и 
верхушечный толчок, надчревная пульсация. Состояние периферических 
сосудов (уплотнение стенок, извитость артерий, симптом «червяка»). 
Перкуссия и аускультация. Границы сердца. Тоны сердца, их частота, характер. 
Шумы сердца, шум трения перикарда. Пульс. Его частота, характер наполнения 
(полный, среднего, слабого напряжения, нитевидный пульс). Изменение 
характера пульса в связи с физической нагрузкой. Артериальное давление - 
максимальное и минимальное. 
Система органов пищеварения. Полость рта. Зев, глотка, миндалины 
(гипертрофия, атрофия, налеты, пробки), десны, твердое и мягкое небо. Число 
здоровых, кариозных, недостающих и протезированных зубов, характер 
протезов, формула зубов. Язык - влажный, сухой, обложенный, шершавый, 
потрескавшийся. 
Исследование живота. Осмотр - в положении больного стоя (если 
позволяет состояние), а затем лежа. Конфигурация живота: втянутый, вздутый; 
симметричность, наличие выпячиваний (их локализация, размеры), степень 
участия брюшной стенки в акте дыхания (ограничение или отсутствие 
дыхательных движений, в каком отделе, по всему животу). Наличие 
пигментации, рубцов. Пальпация - в положении больного стоя и лежа. 
Напряжение брюшной стенки - локализация, степень выраженности; 
болезненные участки (при поверхностной или глубокой пальпации). Наличие 
или отсутствие перитонеальных симптомов (Щеткина-Блюмберга, Менделя). 
Данные пальпации печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника 
с указанием размеров или границ. Перкуссия - характер перкуторного звука, 
тимпанит, тупость, притупление, их локализация (в отлогих местах, по всему 
животу, изменение при перемене положения тела, исчезновение или 
сокращение печеночной тупости). Перкуссия и размеры печени по Курлову. 
Аускультация - наличие или отсутствие перистальтических шумов в разных 
отделах брюшной полости, их интенсивность. 
Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и подреберной, 
симметричность, наличие выбуханий. Контуры мочевого пузыря при 
перенаполнении его. Пальпация - бимануальное исследование почек в 
положении больного стоя, лежа и на боку. В случае прощупывания почки 

167 
определение ее размеров, характера поверхности. консистенции, степени 
смещаемости, болезненности. Пальпация по ходу мочеточников - наличие 
болезненности, ее локализация. Симптом Пастернацкого с обеих сторон. 
Пальпация надлобковой области - мочевого пузыря (болезненность, 
прощупывание границ). Перкуссия мочевого пузыря - высота стояния дна. 
Органы мошонки - осмотр мошонки и полового члена - (характер кожи, 
сглаженность складок, отечность, гиперемия), видимое на глаз расширение вен 
семенного канатика. Ощупывание яичек, их придатков. Ощупывание семенного 
канатика и его элементов. 
Ректальное пальцевое исследование. Тонус сфинктера (нормальный, 
повышенный, пониженный). Пальпация стенок прямой кишки (наличие 
инфильтратов, опухолевидных образований, нависание стенок и их 
болезненность). Осмотр следов кала на перчатке - свежая кровь, слизь, гной, 
дегтеобразный кал. 
V. Специальный статус (status specialis). 
Специальный статус выделяется в хирургической клинике. В этот раздел 
вносится подробное описание больной части тела, органа или системы, к 
которой этот орган относится, а также выявление специальных симптомов, 
вызываемых данным патологическим процессом. Соответственно с этим 
описание этой системы переносится из общего статуса в специальный, а на 
этом месте в общем статусе указывается: «См. описание в специальном 
статусе». 
В этом разделе отмечаются последовательно все данные осмотра, 
пальпации, перкуссии аускультации, полученные при исследовании 
пораженной системы органов, а также положительные и отрицательные 
результаты, полученные при проверке специальных симптомов, характерных 
для предполагаемого заболевания и сходных с ним заболеваний, с которыми в 
дальнейшем проводится дифференциальная диагностика.
V. Дополнительные исследования (лабораторные и инструментальные).
В этот раздел составляется план обследования вносятся все данные 
лабораторных, рентгенологических и инструментальных методов исследования, 
необходимые для оценки общего состояния больного и подтверждения 
предполагаемого диагноза и последующего проведения дифференциальной 
диагностики со сходными заболеваниями. 
VI. Предварительный диагноз. 

168 
Диагноз должен быть возможно более развернутым, полным, с 
использованием 
данных 
этиологических, 
патогенетических, 
патологоанатомических и клинических, с указанием стадии развития 
заболевания.
VII. Дифференциальная диагностика. 
Практически 
дифференциальную 
диагностику 
с 
каждым 
из 
дифференцируемых заболеваний начинают с указания общих симптомов 
заболевания данного больного и разбираемого заболевания, что логически 
обосновывает 
необходимость 
дифференцирования. 
Затем 
следует 
противопоставление симптомов, характерных для сходного заболевания, с 
симптомами, имеющимися у курируемого больного, в результате чего 
возможность сходного заболевания, как правило, отвергается. 
Переходят к дифференцированию со следующим заболеванием и т. д. 
Последовательно исключив все заболевания со сходной клинической картиной, 
приходят к окончательному диагнозу, который чаще всего соответствует 
предварительному. 
VIII. Окончательный диагноз и его обоснование. 
В заключительном (окончательном) диагнозе должны быть отражены в 
развернутом виде основное заболевание, его осложнения и сопутствующие 
заболевания. 
При обосновании диагноза перечисляются все основные данные жалоб, 
анамнеза, объективного и дополнительного исследования, дающие основание 
поставить этот диагноз. 
IX. Лечение. 
Указывается, какие методы лечения (консервативного и хирургического) 
в настоящее время применяются при данном заболевании вообще. Лечение в 
данном конкретном случае, и его обоснование с учетом стадии, и формы 
патологического процесса. При наличии показаний к оперативному 
вмешательству в предоперационном эпикризе следует указать необходимость и 
целесообразность операции у данного больного (угроза жизни, потеря 
трудоспособности, переход в злокачественное новообразование и другие 
возможные осложнения), предполагаемый объем операции и оперативный 
доступ. Если операция проводилась в период курации, в этом разделе 
приводится протокол операции с указанием названия операции и даты. 

169 
X. Дневник наблюдений за больным 
Дата 
Течение заболевания 
Назначения 
Изменения в самочувствии, сон; аппетит, 
характер мочеиспускания, стула отхождение 
газов и т д. 
Данные 
объективного 
исследования- 
состояние 
внутренних 
органов, 
артериального 
давления, 
пульса, 
операционной 
раны 
и 
повязки. 
Манипуляции, 
проведенные 
больному 
(перевязки, переливания крови, выведение 
содержимого из желудка, пункции и пр). 
Консультации специалистов. 
Все назначения, сделанные 
больному 
по 
лечению, 
питанию и обследованию с 
конкретным 
указанием 
лекарственных прописей и 
дозировки 
XI. Эпикриз 
В нем указываются -фамилия, имя, отчество и возраст больного, в каком 
порядке (экстренном или плановом), через какой срок после начала 
заболевания поступил он в клинику, и развернутый заключительный диагноз. 
Далее 
коротко 
перечисляются 
основные 
жалобы, 
результаты 
диагностических и мероприятий, на основании которых поставлен диагноз 
(диагноз должен быть развернутым, с указанием осложнений и сопутствующих 
заболеваний).
Проведенное больному лечение (если он был оперирован - название 
проведенной операции и вид обезболивания, течение послеоперационного 
периода (обычное или с осложнениями и какими). Отмечается день снятия 
швов, вид заживления раны (первичным или вторичным натяжением), срок 
пребывания в стационаре.
Указываются рекомендуемые после выписки лечебно-профилактические 
мероприятия на дому или в поликлинике, примерные сроки освобождения от 
работы, при необходимости - рекомендации о смене профессии или временном 
переводе на более облегченную работу, о прохождении ВТЭК, о желательности 
санаторно-курортного лечения (указать название рекомендуемых курортов). 

жүктеу/скачать 1,77 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: