Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз. СКВ в начале возможно была (дискоидная) (бинье мишерского, дамского каблука, хачатурьяна) , острое течение, активность , люпус нефрит, эритема, артрит (II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов), анемия умеренной степени.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Клиника (суставной с-м, утренняя сковонность, эритематозные сыпь по типу бабочки на лице и в области декальте, Симметричные отѐки до нижней трети голеней, появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. Белок в моче и лейкоцитурия, повышенное СОЭ, повышенный уровень белка γ - 27%, анемия.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Алгоритм обследования:
клинические анализы крови и мочи;
анализ мочи по Зимницкому;
биохимический анализ крови (печеночные пробы, общий белок, альбумины, глобулины);
гистологическое исследование биоптата кожи;
исследование на клетки красной волчанки;
комплексные серологические реакции;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование крови на содержание половых гормонов у женщин;
ЭКГ, электроэнцефалография;
содержание аутоантител к мДНК, коллагену, кардиолипину;
ревмо тесты, определение титра антинуклеарного фактора;
консультации ревматолога, эндокринолога, офтальмолога, невропатолога,
стоматолога, гинеколога, пульмонолога, гастроэнтеролога, оториноларинголога.
4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
избегать инсоляции, солнце защитные мази, ГКС мази. назначают антималярийные препараты - хингамин, гидроксихлорохин и другие аналоги с пяти-семидневными курсами с перерывами на 2-3 дня. Полезно применение никотиновой кислоты 1 % раствора по 2,0-3,0 мл ежедневно па курс 10-15 инъекций. Рекомендуется применение витаминов группы В -тиамина хлорида, пиридоксина гидрохлорида. Основными препаратами терапии системной красной волчанки являются глюкокортикостероиды
из расчета 1 мг/ кг по достижению морбидостатического эффекта. При резистентности к кортикостероидам назначают дополнительно цитостатики- циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, хлорбутин. Если вышеуказанные препараты не дают удовлетворительные результаты, топерспективно применение мукофенолата мофетила (1500-2000 мг/день в течение 8-16 месяцев лечения). При вовлечении почек необходимо назначение надропарина кальция для улучшения микроциркуляции в капиллярах
кожи и внутренних органов, для снижения сосудистой проницаемости и цитостатик циклоспорин А, особенно при протеинуриновом нефрите. При различных формах СКВ назначают нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак-натрия, индометацин, ибупрофен). При тяжелом течении СКВ применяется пульс-терапия, когда внутривенное введение кортикостероида достигает 1000 мг в сутки на протяжении 6-7
дней с последующим снижением на 1/3 дозы с постепенным снижением кортикостероида до поддерживающей. Обсуждается вопрос об использовании моноклональных антител в терапии красной волчанки (инфликси- маб, ритуксимаб, адалимумаб, устекинумаб) ].
Сообщается о положительном действии при красной волчанке дапсо-на в дозе 25-100 мг/день при васкулите и особенно при буллезных вариантах красной волчанки. При тяжелых формах красной волчанки получены положительные результаты при использовании талидомида (100-200 мг/сут), некоторые медицинские центры считают применение талидомида препаратом первого выбора. Широкое применение талидомида в терапии красной волчанки сдерживается его тератогенным эффектом, что требует
контроля при терапии этим препаратом женщин детородного возраста. Обсуждается возможность применения рекомбинантных интерферонов в терапии красной волчанки. При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы полезно назначение гепатопротекторов - адеметионина, гепабене, гепади-фа, силимарина в фармакологически приемлемых дозах.Наружное лечение в основном проводят кортикостероидами высокой степени активности - целестодерм V, мометазон фуроат, адвантан-крем. С фотопрогективной целью используются фотозащитные средства.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты - 4,4×1012/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×109/л, лейкоциты - 5,1×109/л, глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240 г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Достарыңызбен бөлісу: |
