Занятие №1 бронхиальная астма у детей
жүктеу/скачать 1,91 Mb. Pdf көрінісі
|
| Ситуационные задачи
№ п/п Содержание задач Эталоны ответов 1 Мальчик, 5 лет, поступил в ЦРБ с жалобами на необильные геморрагические высыпания на коже, повышение температуры, плохой аппетит. Со слов родителей мальчик забо- лел три недели назад, когда стал менее ак- тивным, побледнел, однако продолжал по- сещать детский сад. За 3 дня до поступле- ния в стационар у него повысилась темпе- ратура до 37,8 С и появились геморрагии на коже. В гемограмме: эритроциты – 3,43 10 12 /л, гемоглобин – 110 г/л, тромбо- циты - 20 10 9 /л, лейкоциты – 1,2 10 9 /л, ме- тамиелоциты – 1%, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 3%, лимфоциты – 90%, моноциты – 2%, СОЭ – 34 мм/ч. Учитывая клинико-гематологическое состояние, ре- бенок был направлен на госпитализацию для дальнейшего обследования и лечения в отделение гематологии. При поступлении состояние ребенка тяже- лое, выражены бледность, вялость, недомо- гание, на коже ног и в области ягодиц пете- хиально-экхиматозная сыпь. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Лимфати- ческие узлы размерами 1 1,5 см, безболез- ненные, эластичные, подвижные. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, на верхушке – систолический шум. Живот слегка вздут, болезнен при пальпации в об- ласти печени. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенка – на уровне пупка, плотная. Зев чистый, бледный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Анализ крови при поступлении: эритроци- ты – 2,1 10 12 /л, гемоглобин – 67 г/л, тром- боциты – 20 10 9 /л, лейкоциты – 11,2 10 9 /л, бласты – 49%, сегментоядерные – 5%, лим- фоциты – 46%, СОЭ – 62 мм/ч. Миелограмма при поступлении: бласты – 84%, нейтрофильные миелоциты – 0,5%, миелоциты – 1.5%, метамиелоциты – 1,5%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, лимфо- циты – 1%, моноциты – 0, плазматические клетки – 1%, ретикулярные клетки – 3%, нормоциты базофильные – 1%, нормоциты полихроматофильные – 2%, нормоциты ок- сифильные – 0,5%. Мегакариоциты не об- наружены. Цитохимические реакции показали, что бластные клетки дают отрицательную реак- цию на миелопероксидазу и липиды, и по- ложительную на гликоген. Вопросы: 1.Поставить диагноз, дать ему 1. Острый лимфобластный лейкоз, период раз- вернутых клинических проявлений, лейкеми- ческий вариант. Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания; характерных клинических про- явлений (выраженный интоксикационный синдром; геморрагический синдром в виде пе- техиально-экхиматозной сыпи на коже ног и ягодиц; пролиферативный синдром, прояв- ляющийся увеличением печени до 4см, селе- зенки до уровня пупка); данных гемограммы: снижение гемоглобина, эритроцитов, тромбо- цитопения, ускорение СОЭ; лейкемический вариант – на основании лейкоцитоза и бласте- мии; результата миелограммы: количество бластных клеток в костном мозге больше 30%; цитохимических реакций - отрицательная ре- акция бластных клеток на миелопероксидазу и липиды свидетельствует о лимфобластном ха- рактере лейкоза. 2. В плане обследования необходимо провести дополнительно комплекс лабораторно- инструментальных методов обследования для определения состояния внутренних органов и систем организма перед началом терапии: биохимические показатели крови, анализы мо- чевого осадка, функциональные пробы почек, печени, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, рентгенографию грудной клетки. Ребенку показана терапия по протоко- лу ALL-BFM-90, принятая в России. Она включает в себя интенсивную химиотерапию в течение ½ года, которая состоит из следующих протоколов: индукция ремиссии, консолида- ция ремиссии, интенсификация ремиссии. При этом применяются следующие препараты: глюкокортикоиды (преднизолон, дексамета- зон), алкалоиды (винбластин, винкристин), антиметаболиты (метотрексат, 6- меркаптопурин, цитозар), алкилирующие со- единения (циклофосфан), ферментные препа- раты (L-аспарагиназа), антрациклиновые анти- биотики (рубомицин, доксорубицин). Соглас- но программе интенсивная химиотерапия про- водится одновременно с сопроводительным лечением (обще-гигиенические мероприятия, инфузионная терапия, профилактика инфекци- онных осложнений, вторичных токсических поражений внутренних органов, мукозитов, дерматитов, противорвотная терапия). Спустя две недели после окончания интенсивной те- рапии и сохранении ремиссии переходят на поддерживающую терапию еще в течение 1,5 лет. обоснование. 2.Составить план дальнейше- го обследования и лечения. 2 Ирина Л., 14 лет. Находилась в клинике по- вторно, была выписана в стадии полной ремиссии острого миелобластного лейкоза на поддерживающей терапии преднизоло- ном и 6-меркаптопурином. Стал развивать- ся побочный синдром Иценко-Кушинга, в связи с чем девочка через три месяца после начала поддерживающей терапии прекра- тила принимать препараты. Через месяц после отмены химиопрепаратов в тяжелом состоянии была доставлена в отделение ге- матологии. При поступлении отмечена слабость, резкая бледность, головокружение, над верхушкой сердца выраженный систолический шум, тахикардия, геморрагии на коже, маточное кровотечение; печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка на 6 см ниже; заметный синдром Кушинга; некротическая ангина. Анализ крови: гемоглобин – 50 г/л; эритро- циты – 1,7 10 12 ; цветовой показатель – 0,99; ретикулоциты – 8% ; тромбоциты – 20 тыс; лейкоциты - 88 10 9 /л; миелобласты – 84%; миелоциты – 1%; метамиелоциты – 1%; палочкоядерные – 11%; сегментоядер- ные – 3%; лимфоциты – 0; СОЭ – 50 мм/ч. Миелограмма: миелобласты – 98%; ретику- лярные клетки. Ликвор – без патологии. Вопросы: 1.Поставьте диагноз, дайте ему обоснование. 2.Какова дальнейшая тактика 1. Рецидив I (ранний) миелобластного лейкоза. Диагноз установлен на основании: А) данных анамнеза – самостоятельно отмене- на поддерживающая терапия; Б) клинических проявлений – интоксикацион- ного синдрома (слабость, головокружение); геморрагического синдрома (геморрагии на коже, маточное кровотечение); пролифератив- ного синдрома (увеличение селезенки на 6 см) ; некротической ангины. В) Анализа крови: снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, выраженного лей- коцитоза - 88 10 9 /л; бластемии, повышения СОЭ до 50 мм/ч. Г) Данных миелограммы: миелобласты – 98%; Д) Ранним рецидив называется в том случае, если он возникает в течение 6 месяцев после окончания химиотерапии. 2. С момента установления диагноза необхо- димо начало сверхинтенсивного химиотера- певтического лечения (Rez I), предусматри- вающего проведение терапии блоками. жүктеу/скачать 1,91 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|