Учебное пособие. (для врачей общей практики) пенза 2008г

1 
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному 
развитию. 
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования 
врачей. 
Кафедра акушерства и гинекологии. 
 
Ирышков Д.С. 
Острый живот в гинекологии. 
Учебное пособие. 
(для врачей общей практики) 
 
ПЕНЗА 
2008г. 

2 
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному 
развитию. 
ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования 
врачей. 
Кафедра акушерства и гинекологии. 
УДК 618.1. 
 
Ирышков Д.С. 
Острый живот в гинекологии. 
Учебное пособие. 
(для врачей общей практики) 
 
ПЕНЗА 
2008г. 

3 
УДК 618.1. 
Учебное пособие «Острый живот в гинекологии» отражает 
современные взгляды на наиболее надежные и эффективные 
методы диагностики и оказания неотложной помощи больным 
с острыми гинекологическими заболеваниями применительно 
к условиям работы врача общей (семейной) практики, а 
также клинических ординаторов и врачей-интернов. 
Составитель: 
ассистент кафедры акушерства и гинекологии ПИУВ, кандидат 
медицинских наук, врач высшей категории Ирышков Дмитрий 
Сергеевич.
Рецензенты: 
Зав.кафедрой акушерства и гинекологии медицинского 
института ПГУ Усанов В.Д. 
Главный акушер-гинеколог г.Пензы Тактаев А.П. 
Учебно-методическое пособие утверждено Ученым Советом 
ГОУ ДПО ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и 
социальному развитию от 27 мая 2008 года протокол № 7
. 

4 
Введение. 
Острая боль в животе - самая частая жалоба при гинекологических и хирургических 
заболеваниях органов брюшной полости . Состояние, обозначаемое термином ―острый 
живот‖, нередко служит показанием к хирургическому вмешательству до постановки 
окончательного диагноза. Промедление с началом операции может стать причиной 
смерти; в то же время для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения 
требуются подробный анамнез и тщательное физикальное исследование. Наиболее часто 
эта патология встречается в практической работе хирургов, гинекологов и терапевтов. 
Выяснение причины острой боли в животе напоминает решение головоломки так как 
время отведенное для постановки диагноза бывает ограничено в связи с тяжелым 
состоянием больной. Приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, 
результаты физикального, лабораторных, рентгенологических , ультразвуковых 
исследований и др.
Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, 
варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение 
возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на 
догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток.
Острый живот в гинекологии это сложный симптомокомплекс, в котором ведущими 
признаками являются: 
1.Боли в любом отделе живота. 
2.Наличие перитонеальных симптомов. 
3.Наличие выраженных изменений в состоянии больной. 
Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, 
можно разделить на три группы. 
Первая группа заболеваний связана с внутрибрюшным кровотечением. К ней относят: 
прервавшаяся внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки, разрыв 
кисты яичника. В этой группе заболеваний нарушение общего состояния протекает по 
типу острой кровопотери. 
Вторая группа заболеваний объединяет процессы , связанные с нарушением 
кровоснабжения в органе и его некрозе. К этой группе относят перекрут ножки кисты или 
опухоли яичника, перекрут придатков матки, перекрут и некроз миоматозного узла. 
Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается в нарушении 
гемодинамики, коллапсе, а в более поздние часы заболевания- в интоксикации, связанной 
с некрозом тканей. 
Третья группа составляет воспалительные процессы внутренних половых органов, а 
именно пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование, первичный 
перитонит при гонорее, острое воспаление придатков матки. В этой группе преобладают 
общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного 
обмена.
Такое разделение условно, т.к.например разрыв кисты яичника может сопровождаться не 
кровотечением ,а интоксикацией, если киста предварительно нагноилась, перфорация 
матки может проявиться перитонитом без признаков внутреннего кровотечения. 
Экстрагенитальные заболевания, с которыми может встретиться врач при картине острого 
живота это: острый аппендицит, кишечная непроходимость, прободной перитонит, 
острый холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, мочекаменная 
болезнь, пиелонефрит, разрыв селезенки и другие. 
При данных ситуациях врач обязан решить следующие вопросы: 
-является ли заболевание острым, требующим неотложной помощи? 
-является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным? 
-каков план обследования больной? 

5 
-какие лечебные мероприятия требуются? 
В большинстве случаев первыми встречают такую больную врачи скорой помощи или 
общей практики. Гинеколог же встречается с такой больной чаще всего в приемном 
отделении больницы или в женской консультации. 
I. 
Анамнез.
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и анамнеза жизни. 
Возникновение боли в проекции пораженного органа в гинекологии обусловлено тремя 
основными причинами: 
1. раздражением париетальной брюшины (например, при остром воспалительном 
процессе придатков, внутрибрюшном кровотечении). 
2.нарушением кровоснабжения внутренних половых органов и новообразований. 
3.спастические боли(как пример родовые схватки или аборт в ходу). 
Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы: 
а. Локализация боли . Боли , исходящие из половых органов, обычно локализуются в 
треугольнике, вершиной которого является пупок, а основанием линия между переднее-
нижнеми остями подвздошных костей. Поэтому в первую очередь следует предположить 
заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага 
боли. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) 
обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в 
животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной 
брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, 
начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются 
разлитой болью без четкой локализации. Заболевания органов, расположенных в 
непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую 
картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача (см. табл. 1). 
б. Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую 
картину. Боли исходящие из гениталий, чаще иррадиируют в анус, крестец, внутреннюю 
поверхность бедра, а при наличие крови или воспалительного секрета в животе 
характерен френикус – синдром- иррадиация болей в ключицу.
При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, 
гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на 
стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым 
нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и 
иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно 
иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как 
правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается 
учащенным и болезненным мочеиспусканием. 
в. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). 
1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не 
возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и 
опухолевых заболеваний внутренних органов , при этом чаще всего они нарастают 
постепенно..
2. Схваткообразная ( приступообразная) боль обычно возникает при прерывании 
трубной беременности(внематочной).Однако приступ болей, возникший в связи с 

6 
трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или 
проходят совсем, после чего приступ может повториться через разные промежутки 
времени- от нескольких часов до несколько дней.
Настоящие схваткообразные боли свойственны прерыванию маточной беременности( 
аборту) ,однако при этом не бывает клиники острого живота, поскольку кровотечение при 
этом будет не внутренним , а наружним. 
Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, 
которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость). 
г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не 
сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных 
показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, 
продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют 
о патологическом процессе. При большинстве гинекологических заболеваний боль 
продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, 
обычно не опасны и свидетельствуют о хроническом заболевании.
д. Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее гинекологическое заболевание, тем 
сильнее боль, которой оно сопровождается , что заставляет обращаться к врачу даже 
самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное 
состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на вновь 
появившиеся болезненные ощущения в животе даже у внешне здорового человека. 
е. Возникновение боли. При некоторых гинекологических заболеваниях (перфорация 
полого органа, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе 
появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается 
стремительно. Больная охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. 
При других заболеваниях - аппендиците, дивертикулите, механической кишечной 
непроходимости - болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько 
часов боль может стать очень сильной. 
Лихорадка: Эти симптомы характерны для воспалительных заболеваний .Обычно при 
сальпингите, перитоните температура повышается одновременно с появлением болей. 
При перекруте ножки опухоли температура повышается обычно через несколько часов и 
даже дней после начала заболевания. При остром аппендиците температура не бывает 
выше субфебрильной. При трубной беременности, апоплексии яичника температура 
обычно нормальная. Следует запомнить, что с повышением температуры тела бывают 
связаны и другие заболевания, которые могут стимулировать острый живот, в частности , 
пиелонефрит. 
Нарушение менструального цикла: Если у больной имеется этот симптом, то более 
вероятно, что у нее заболевание именно половых органов. Задержка менструации 
характерна для беременности (маточной или внематочной). Ациклические кровотечения 
возможны как при прерывании трубной беременности, так и при сальпингите. Начало 
заболевания всегда следует сопоставить с характером менструальной функции и днем 
менструального цикла. Так апоплексия яичника чаще всего бывает в середине цикла, а 
начало острого воспаления часто соответствует последним дням менструации. Уточняется 
дата последней нормальной менструации. 
Бели: Если больная отмечает усиление выделений, появление неприятного запаха и при 
этом у нее появляются боли в животе и лихорадка- это скорее всего воспаления 
внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне ВМК, что 
иногда сопровождается воспалительными осложнениями. При восходящей гонорее 
острому началу заболевания нередко предшествует гноевидные выделения из влагалища. 
При опорожняющемся пиосальпингите больная может указывать на повторяющиеся 
одномоментные выделения гноя из влагалища. 
Половая жизнь: Необходимо выяснить живет ли больная половой жизнью, как она 
предохраняется от беременности. Например не пользуется ли ВМС. 

7 
Репродуктивная функция: выясняется количество и характер беременностей, их дата в 
хронологическом порядке, исход, осложнения, связанные с родами и абортами. 
Перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания: их лечение и исход, а 
также дату последнего посещения гинеколога и состоит ли она на учете по тому или 
иному заболеванию. 
Кишечные симптомы: Тошнота и рвота часто встречаются при острых болях в животе 
.Однократная рвота может быть и при трубном аборте, и при перекруте ножки опухоли 
яичника, и при аппендиците. Упорная многократная рвота чаще свидетельствует об 
экстагенетальном заболевании- кишечной непроходимости, перитоните, пищевой 
токсикоинфекции или панкреатите. Задержка стула и газов более характерна для 
хирургической патологии, однако может быть и при перитоните гинекологического 
происхождения (разрыв пиосальпингса, гонорея ). 
При формировании абсцесса в малом тазу (пиосальпингс, пиовар, абсцесс прямокишечно-
маточного углубления) возможен жидкий стул, мучительные тенезмы, предшествующие 
перфорации гнойники в кишку. 
Дизурия: Учащенное мочеиспускание с резью более характерно для заболевания мочевых 
путей, однако оно может быть и при восходящей гонорее, как симптом предшествующего 
уретрита. 
Имея сведения об анамнезе жизни, легче сориентироваться в истории развития 
заболевания и это очень важный раздел анамнеза. 
2.Дополнительные данные анамнеза. 
1.Заболеванию может предшествовать аборт, какая-либо диагностическая или лечебная 
манипуляция( выскабливание полости матки, биопсия и т.д.).Заболевание может начаться 
в результате заражения (сомнительный половой контакт).Причиной также может быть 
травма, резкое движение, физическое напряжение. Возможно больная считала себя 
беременной, что нередко предшествует прерыванию внематочной беременности. В 
анамнезе может быть указание на наличие кисты или опухоли яичника, тогда можно 
думать о перекруте ножки этого образования. 
2. Лекарственный анамнез 
а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение 
хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, 
возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить прободную 
язву. Алкоголь, тиазидные диуретики иногда способствуют развитию панкреатита. 
б. Лекарственные средства, облегчающие боль. При спастических болях и некоторых 
постоянных прием спазмолитических средств (но-шпа) снижает интенсивность боли. При 
перитоните уменьшить боль препаратами из ―домашней аптечки‖ практически 
невозможно. 
3.Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, 
является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых 
госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить 
симуляцию. Обязательно выясняют, какие операции перенесла больная. Существенное 
значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и 
придатков часто носят рецидивирующий характер с повторяющимися болевыми 
приступами. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее 
повторения. Во время гинекологической операции могла быть проведена симультантная 
операция (аппендэктомия + удаление придатков и т.д.).
3.Физикальное исследование 
Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и 
результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для 

8 
правильного диагноза; данные лабораторных исследований - лишь 10-15% такой 
информации. 
А.Общее состояние и основные физиологические показатели 
Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания.
Обследование больных, страдающих острыми болями в животе, начинают с наблюдений 
общего характера: манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и 
реакция на боль мимикой, цвет кожи и слизистых .Полезно узнать рост и массу тела 
больной, однако измерить эти показатели в экстренных случаях не всегда возможно. 
Внимательно посмотрите на больную - действительно ли она страдает или же с 
комфортом расположилась в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. 
Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие 
острого гинекологического заболевания маловероятно.
Особенности поведения больной: При острых болях, связанных с внутрибрюшным 
кровотечением или перитонитом, больная лежит на спине, она адинамична, безучастна, 
нередко держит руки над животом, не давая до него дотронуться. При почечной колике 
больная мечется в постели, ищет наиболее удобную позу. При кишечной непроходимости 
поведение больной также беспокойное. Целесообразно выяснить, что больная 
предпринимала для облегчения своего состояния и отметить, удалось ей это или нет. 
Б. Объективное обследование:
1. Поза, которую больная принимает для ослабления болезненных ощущений, - тоже 
важный диагностический признак. При панкреатите больная стремится принять ―позу 
эмбриона‖ - спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль 
ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным 
процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в 
тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление воспаленного аппендикса на 
правую поясничную мышцу. При разлитом перитоните любой этиологии больные лежат 
неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. 
2. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой, 
обезвоживанием и острой кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает 
тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования 
(если нет обезвоживания) - признак ухудшения состояния. 
3. Причина тахипноэ при боли в животе - уменьшение дыхательного объема и может 
превышать 20 в минуту. Поверхностное учащенное дыхание позволяет поддержать на 
должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко 
предшествуют метаболическому ацидозу, возникающему при сепсисе, перитоните, острой 
кровопотере. 
4.
Важно измерить артериальное давление. Острый живот не сопровождается 
гипертензией, Гипотония при этом бывает обусловлена либо септическим состоянием 
либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия 
яичника). 
При общем объективном исследовании нужно обратить внимание на признаки 
беременности: увеличение молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива. 
Сухой обложенный язык свидетельствует о воспалительных процессах гениталий, 
аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните. 
Исследование по органам и системам нужно проводить методично и последовательно, 
несмотря на ограничение во времени. Поспешность и непоследовательность в проведении 
обследования может повлечь за собой диагностические ошибки. 
В. Исследование живота.

9 
Искусству исследования живота при острой боли лучше всего учиться у опытного 
врача. Игнорирование болезненных ощущений может рассердить больного, 
затруднить общение с ним и в конечном счете осложнить первичный осмотр и 
последующее наблюдение. Всех больных с болью в животе можно условно