Учебное пособие. (для врачей общей практики) пенза 2008г

17 
Врач, оказывающий экстренную помощь, не должен вводить обезболивающие средства, 
чтобы не исказить клинической картины болезни, не должен назначать холод или тепло 
на живот и очистительную клизму, чтобы не вызвать усиления кровотечения. 
I. Догоспитальный этап 
Клиническая картина внематочной беременности очень сложна и многообразна. Врачу 
скорой помощи чаще всего приходится встречаться с ее остро развивающимися формами: 
внутренним и наружным разрывом трубы и трубным абортом. 
Для постановки правильного диагноза важное значение имеет хорошо собранный 
гинекологический анамнез. Необходимо при опросе обратить внимание на задержку 
месячных, инфантилизм (позднее наступление менструаций- в 16-17 лет, их болезнен- 
ность и атипичность), перенесенные воспалительные заболевания половых органов, 
аборты в прошлом, большие перерывы между беременностями. Чаще всего женщина 
считает себя беременной, но в ряде случаев беременность отрицает. Нередко женщину 
беспокоят небольшие боли и кровянистые, грязноватые, дурно пахнущие выделения. 
Клиника внематочной беременности чаще всего развивается среди полного здоровья. 
Возникает резкая приступообразная схваткообразная боль в низу живота, отдающая в 
задний проход, поясницу, нижние конечности, иногда боли иррадиируют в 
соответствующее надплечье (френикус-симптом). Часто бывают кратковременная потеря 
сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. 
Мочеиспускание обычно задерживается, но может быть и учащенным. Появляются 
позывы на дефекацию, иногда бывает понос. На первый план выступают признаки 
внутреннего кровотечения: резкая бледность кожного покрова и видимых слизистых, лицо 
бледное, состояние полуобморочное, холодный пот, черты лица запавшие, в глазах 
выражение страха. Температура тела обычно нормальная, субфебрильная или даже 
пониженная. 
При исследовании у таких больных наблюдается нагрубание молочных желез, при 
надавливании из сосков выделяются капли молозива. Отмечается одышка. Пульс частый - 
100 уд/мин и более, малый, слабого наполнения, иногда еле прощупываемый или вовсе 
неощутимый. Артериальное давление (максимальное и минимальное) снижено и 
прогрессивно падает. 
Пальпация живота и влагалищное исследование при острой форме внематочной 
беременности должны проводиться крайне осторожно. Больные нередко находятся в 
вынужденном полусидячем положении. Живот умеренно вздут. Больная его щадит при 
дыхании. Перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне 
разорвавшейся трубы. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах 
живота, которое обусловлено наличием свободной крови в брюшной полости. 
При двуручном влагалищном исследовании определяется резкая болезненность во входе 
во влагалище и в заднем своде, который податлив и мягок. В одном из сводов обычно 
отмечается резистентность. Матка несколько увеличена. Выделения из влагалища - 
мажущие, кровянистые, темного цвета. 
При выявлении или подозрении на внематочную беременность больная должна быть в 
экстренном порядке на носилках доставлена в гинекологическое отделение стационара 
для оперативного лечения. Особенно важно создать условия полного покоя при перевозке 
больной. Вследствие многообразия клинических форм (атипичные и стертые формы) 
распознавание внематочной беременности нередко бывает трудной задачей, поэтому чаще 
всего больные поступают в хирургические отделения с диагнозом "острый живот". 
II. Стационар 
Большие затруднения при распознавании внематочной беременности возникают тогда, 
когда в клинической картине преобладают перитонеальные явления. В крови, взятой в 
первые часы после приступа, отмечается анемия, со стороны белой крови - 

18 
кратковременная лейкопения и тромбоцитопения. СОЭ при большой кровопотере 
повышена. 
Гинекологическое исследование помогает уточнить диагноз. При нечеткой клинической 
картине показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища для 
установления наличия свободной крови в брюшной полости. 
В диагностике внематочной беременности широко применяется лапароскопия, которая 
позволяет обнаружить кровь в брюшной полости, гематосальпинкс, кровоизлияния в 
яичник ,а также провести необходимый объѐм оперативной помощи. 
Для уточнения диагноза возможно также применение лапароцентеза (пункцию брюшной 
полости) с целью определения крови в брюшной полости. 
При ясной клинической картине и угрожающем состоянии больную необходимо 
оперировать в экстренном порядке независимо от тяжести состояния (операционный 
доступ либо лапароскопия ,либо лапаротомия). Борьба с шоком, кровопотерей не должна 
оттягивать операцию, а производиться в ходе оперативного вмешательства. 
Обезболивание общее.
После ревизии органов малого таза находят пораженную трубу и производят чаще всего 
сальпингэктомию. При отсутствии противопоказаний - аутотрансфузия крови из брюшной 
полости обязательна. 
Выписка из стационара при благоприятном течении послеоперационного периода на 7-8-й 
день после операции. 
В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может 
нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, 
отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с 
ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает 
периодически.
При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности 
ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь 
из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно 
массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают 
признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, 
происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в 
среднем на три-четыре недели.
Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается 
головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот 
участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы 
раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется 
притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки 
геморрагического шока и постгеморрагической анемии.
Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой 
желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты 
яичника и др. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные 
признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

жүктеу/скачать 317,52 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: