1. Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы
жүктеу/скачать 1,38 Mb.
|
хирургия жауап ауызша экзамен
- Бұл бет үшін навигация:
- Клиникалық диагнозды тұжырымдауда
| Инструменталды зерттеулер. Ирриография,колоноскопия,биопсия,эндоскопия,рентген.
Ажырату диагнозы: Арнайы емес жаралы колитты бактериалдық дизентерия,амебалық дизентерия,гранулематоздық колит (Крон ауруы), стафилококктік колит, Рандю-Ослер ауруы (тері мен ішектің т.б. шырышты қабаттардың тұқым қуалайтын телеангиэктазиялары), тік және сигма тәрізді ішектердің аденоматозды полиптары, тоқ шектің диффузды полипозы,Уиппл ауруынан,интестиналдық липодистрофиядан ажырату керек. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық түрін; 2) тоқ ішек бөліктерінің зақымдану дəрежесін; 3) ауырлық дəрежесін; 4) аурудың фазасын; 5) асқыну- ларды. Диагнозды тұжырымдау мысалдары: 1. Бейспецификалық жаралы колит, сол жақ колит, созылмалы түрі. Қайталама даму барысы, орташа ауыртпалық дəрежеде, өршу (қайталау) фазасы. 2. Бейспецификалық жаралы колит, жедел түрі, толық колит, ауыр дəрежесі, қабыну-дың айқын активтілігі, тоқ ішек дилатациясы. Емі. Аурудың даму фазасын, клиникалық даму ауырлығын жəне асқынулардың бар – жоғы еске алынып, комплексті түрде іске асырылады. Диета ас қорыту жолын химиялық жəне механикалық қорғайтын болуы керек. Аурудың со- зылмалы түрінің қайталауында №4 диета белгіленеді. Аурудың ауыр дəрежесінде парентеральді қоректендіру қолданылады, қоректік зат ретінде белок препараттары, амин қышқылдарының қоспалары (альвезин, полиамин), глюкоза, липидтік препараттар (интралипид, липофундин), электролиттер ертінділері, витаминдер пайдаланылады. БЖК-те қолданылатын базисті препараттар 3 топқа бөлінеді: 1) 5-аминосалицил қышқылының препараттары – сульфасалазин, мезалазин (сало-фальк, спазминол, мезакол, тирокол жəне басқалары); 2) глюкокортикоидтық гормондар; 3) иммундық супрессорлар. Аурудың ауыр түрінде қарқыНДЫ консервативті ем 5 күн аралығында нәтиже бермесе, операцияга көрсеткіш болып табылады. Сонымен қатар, егер де ауру үздіксіз өршіп және жиі асқынып, жүргізген консервативті шараларға көнбеген жағдайда, хирургиялық емге көрсеткіш бо- лып табылады. Ең алдымен, бұл жерде гормондық резистентті және гормонға тәуелді науқастар туралы сөз болып отыр. Гормонрезистентті түрінде, егер 3 күн аралығында дұрыс жүргізілген консервативті емге нәтиже бер- мей, ішектік симптоматиканың ауырлық дәрежесі, яғни интоксикация мен метаболизмдік бұзылыстар күшейсе, операциялық ем тағайындайды. 6 айн дан аскан гормонотерапия, асқынулардың даму қаупі (остеопороз, стероидты диабет, артериялык гипертензия, инфекциялық асқынулар) гормонға тәуелд түрімен ауыратын науқастарда операция жасауға мәжбүр етеді. Созылмалы колитпен ауырып жүрген наукаста 10-15 жыл өткен соң колоректалдык обыр дамуы мүмкін, ал бұл хирургиялык емге абсолютті көрсеткіш болып табылады. Ішектік кан кету кезінде, егер наукаста іш өтуі күніне 12 реттен көп бо- лып, кан араласуы каркынды нәжіс көлемінің құрамы - тәулігіне 1000 мл көп болганда, ал тәуліктік қан жоғалту - 150 мл көп болса, шұғыл операция жа- салады. <<Токсикалык дилатация» диагнозының критерийі - тоқ ішектің бір не- 1 месе бірнеше бөліктерінің диаметрі 9 см-ден үлкен болып, осымен косымша дефекация жиілігінің күніне 2 реттен көп азаюы. Ток ішектің тесілуін ЖКРС белгілері пайда боғанда күмәндануға бола- ды, абсолютті белгілеріне рентгенологиялык тексеру барысында құрсақ куысында бос газдың болуы жатады. Операциялык емнің негізгі мақсаты ток ішектің зақымдалған бөлігін - алып тастау. Тоталды зақымдалу кезінде неғұрлым радикалды ем ретінде ко- лопроктэктомия жасалады. Бұрынғы уақытта операцияны Brooke бойынша илеостома салып кетумен аяқтаған. Мұндай жағдайда илеостомадан үздіксіз ішектің кұрамындағы заттар бөлініп шығып отырады, сондықтан да науқастар өзімен бірге үнемі нәжіс қабылдайтын қапшықтарды киіп жүруі керек, бұл олардын отбасылык және әлеуметтік өміріне шектеу келтіреді. Осы себепті де кеп наукастар бұл операциядан бас тартады, оның үстіне хирургтар үшін де бұл операция ынта тудырмайды. Бұл кемшілікті жою үшін Кock (1969, 1973). мықын ішектің бірнеше ілмектерінен анастомоз жасап, резервуар ретінде калыптастырып, ұстамалы илеостома жасауды ұсынды. Мұндай жағдайда жіңішке ішектің құрамы жасалған резервуарда бірнеше уақыт сакталып, нәжіс кабылдагыш капшыкты кажет етпейді. Операцияның жеткіліксіздігі - - аскынуларынын коп болуы. м. Ревич (Ravitch М.) және Д. Сэбистон (Sabiston D.) 1947 ж. сфинк- тер сактаушы операцияны ұсынды. Ол үшін тік ішектің аздаған тұқылын және аналды сфинктерді калдыра отырып, зақымдалған ішектің резекция- сын жасайды. Тік ішек тұқылының зақымдалған шырышты қабатын аналды сфинктерге дейін сылып алып тастайды, яғни қабынған шырышты қабатты толыгымен алады. Мықын ішекті шырышты қабаты сылынған тұқылдан төмен түсіріп, эндоректалды илеоаналды анастамоз салады. Бұл операцияНЫҢ артыкшылыҒЫ зақымдалған ішекті тіліп алудын радикалдылығы, куык пен жыныс мүшелердің парасимпатикалық иннервациясының сақталуы, сфинктердің, куык пен жыныс ағзалары қызметінің сақталуы, илеостомадан кұтылу. Жиі сұйық іш өтуден құтылу үшін (операция кемшілігі), жіңішке ішек ілмектерінен резервуар жасап, кейін илеоаналды анастомоз жасайды. Егер наукастын жалпы жағдайы көтерсе, тік ішектің бір бөлігін сактай отырып, зақымдалған тоқ ішектің бір мезеттік резекциясын жасап, илео- ректоанастомоз салып кетеді. Бірақ та мұндай операцияның радикалдылығы жеткіліксіз өйткені тік ішек тұқылындағы зақымдалған шырышты қабаты калып кояды, тік ішектің дәл осы аймағында қыртысталып жыртылуы жиі кездеседі. Операциядан кейінгі кезеңде қабынуды жою үшін медикаментоздық дәрілік заттармен емді жалғастырады. Проктокол эктомияны науқастың жағдайы көтерсе бір сәтте немесе 2-3 кезеңмен жасайды. Мұндай кезде бірінші ретте илеостоманы салып, каркынды медикаментозды ем жүргізеді. Науқастың жағдайы жақсарған сон, 3-6 айдан кейін, ұсынылған қалпына келтіруші илеостоманың бір түрін колдана отырып, проктоколэктомия жасайды (Brooke бойынша немесе Kock бойынша резервуармен бірге). Сонғы уақыттарда интоксикацияны күрт төмендететін, илеостома мен сигмостоманы шығару арқылы, зақымдалған ішекке субтоталды резекция жа- сап жур. Калдырылған тік ішек пен сигма тәрізді ішектің бөлігін каркынды түрде жүйелі және жергілікті дәрілік заттармен емдейді. Қалдырылған тік ішек пен сигма тәрізді ішектің шырышты қабатындағы қабыну үдерісі басылған сон, илеосигмоанастомоз немесе илеоректоанастомоз салу аркылы калпына келтіру операциясын жасайды. Бұл операцияның түрі резервуарлық қызметі мен аналды сфинктерді сақтауға мүмкіндік береді. Бірак та, операция кезінде кабынған ішек бөлімдерінің шырышты қабаттары толык радикалды жолмен алынбаган сон, әдетте ішектің (тік және сигма тәрізді ішек) осы бөліктеріндегі шырышты қабаттарында айкын өзгерістер болып, ауру рецидив беруі мүмкін. Жаралы колитті емдеудін халыкаралык тәжірибесінде колопроктэктомия жасап, илеоаналды анастомоздың бір түрін салып кету жақсы нәтиже беретінін көрсетті. Операция жасалған наукастардын 90% астамы операция нәтижесіне ризашылығын білдіреді. Өмір сүру сапасы наукастарды қанағаттандырады, өйткені олар күнделікті өмірде мардымсыз ғана кедергіні сезінеді. Колопроктэктомия аса радикалды операция екені сөзсіз, бірақ бұл кез- де мынадай сұрақ туындайды: неліктен кейбір клиникаларда осы тәсілмен наукастардын жартысынан көбін емдейді, ал баскаларда 10%-дан аспай- - ды. Радикалды операциялардың жиілігіндегі айырмашылық хирургтардың осы ауыр ауруды емдеудегі біліктілігінің жеткіліксіздігімен, мағлұматынын жетіксіздігімен және ынтасының төмендігімен түсіндіріледі. АЖК ауыр түрімен сырқаттанған наукастарды арнайы мамандандырылган кызметкерлері және интенсивті ем жүргізуге мүмкіншілігі бар бөлімшелерге жатқызу керек. АЖК аясында мультиорталықты метахронды обырдың даму каупі жоғары, сондыктан да агрессивті хирургиялык тактика қолданған дұрыс - анықталған ісіктің орналаскан жеріне қарамастан әрқашан колопроктэктомия жасау керек. Бұл операцияға ауқымды обыралды фокусынын болуы керсеткіш жүктеу/скачать 1,38 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|