Потенциальные проблемы – это те проблемы, которые не существуют в
настоящий момент, но они могут появится с течением времени.
Приоритетные проблемы - наиболее значимые для жизнедеятельности
пациента и требующие неотложной помощи.
Сестринская история болезни – документ, в котором фиксируются все
этапы сестринского процесса. Помимо личных данных пациента в историю
вносятся сведения о его состоянии, результаты проведенных исследований.
Информация, которую вносят в историю болезни, может поступать от
больного или его родных, от сотрудников скорой помощи, из медицинской
документации; по данным диагностических тестов и физических осмотров.
Общие сведения. К общим сведениям о пациенте относятся следующие:
ФИО; возраст и пол; должность и профессия; домашний адрес; дата
поступления в медучреждение. Жалобы при поступлении. При
поступлении пациента в медучреждение карта болезни должна содержать
подробное описание жалоб пациента. Они делятся на 2 группы: Главные и
Прочие жалобы. История жизни, семейный анамнез. Она включает в себя:
1. Общие сведения о пациенте: место и время рождения; обстановка в семье
и бытовые условия; особенности психического и физического развития;
поведение в быту, на работе, в школе и т.д.
2. Привычки, условия жизни и уклад пациента: гигиенические условия дома
и на работе; вредные привычки; занятие спортом, полезные увлечения.
3. Перечень заболеваний и травм, которые пациент в течение жизни.
4. Наличие аллергии на пищевые продукты, лекарства и т.д.
Состояние больного в настоящее время. История болезни включает в себя
описание текущего состояния пациента, которое медсестра может наблюдать.
Следует включить в историю: цвет и состояние кожи, слизистых оболочек,
волос; телосложение; положение, выражение лица пациента; сознание;
состояние и внешний вид пальцев рук и ногтей; состояние мышц и костей.
