Актуальность его безусловна
жүктеу/скачать 2,57 Mb.
|
Otorinolaringologia Soldatov I B
| Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе.
Наружное вскрытие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производится при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подход вскрывают и клиновидную пазуху. При необходимости решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха могут быть вскрыты отдельно без лобных пазух. Наиболее предпочтительной является операция по Грюнвальду. Операция начинается дугообразным (параорбитальным) разрезом мягких тканей по внутреннему краю орбиты. Мягкие ткани отсепаровываются вместе с надкостницей. Обнажаются топографические ориентиры, которыми являются костные швы, образуемые лобной, носовой, слезной костями и бумажной пластинкой решетчатого лабиринта, также лобным отростком верхней челюсти (рис. 2.8.8). Осторожно, с помощью распатора Фрея, выделяется слезный мешок из одноименной ямки. Экстраназальное вскрытие решетчатого лабиринта (операция по Грюнвальду), предшествующее сфенотомии, может быть осуществлено через костный, так называемый массив Риделя, либо через бумажную пластинку. На рис. первый вариант отмечен пунктирной стрелкой, а второй - сплошной. Разрушение клеток решетчатого лабиринта, а затем и вскрытие клиновидной пазухи производится ложкой и костными щипцами - конхотомами. Следует не забывать, что операция идет на основании черепа. Инструменты должны вводиться строго в сагиттальном направлении, контролируя при этом положение головы оперируемого. Необходимо соблюдать предельную осторожность. Операция заканчивается петлевой тампонадой по В.И.Воячеку. Эндоназальные операции. Эндоназальные операции на околоносовых пазухах разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику. Современные эндоназальные синусотомии базируются на оперативной технике, разработанной еще в начале XX века Галле, Гиршем, А.Ф.Ивановым, Ф.С. Бокштейном и др. Приводим описание современной эндоназальной полисинусотомии. Операция начинается с предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Производится детальная средняя риноскопия с определением всех анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняется средняя носовая раковина. Производится идентификация крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекается крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами. Этими же щипцами перфорируется передняя стенка решетчатой буллы, при этом инструмент проникает в ее полость. Удаляя костные перемычки, последовательно вскрываются все клетки решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием черепа. Кость в этой области имеет, как правило, более белый оттенок. Следует помнить, что слишком медиальное манипулирование на основании черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента в переднюю черепную ямку. С другой стороны, слишком латеральное направление инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы. Для расширения соустия верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления крючковидного отростка, предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Ои подводится в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Используя кусачки для антротомии, так называемый обратный выкусыватель (рис. 2.8.9) или острую ложку (кюретку) (рис. 2.8.10), соустье расширяется. Оно должно распрострайяться книзу от верхнего края нижней носовой раковины и кпереди до уровня слезного бугорка, имея диаметр 5 - 7 мм. Следует при этом учитывать, что расширение соустья кпереди дальше уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих путей, а кзади до уровня задкего конца средней носовой раковины опасно повреждением a. sphenopalatina.Чрезмерное расширение соустья кверху может привести к травме орбиты. После тотального вскрытия клеток решетчатого лабиринта можно приступить к сфеноидотомии. После идентификации передней стенки клиновидной пазухи ее можно вскрыть ложкой жля костными щипцами. Расширение образовавшегося отверстия производится кусачками типа Гайека (рис. 2.8.11). По окончании вскрытия клиновидной пазухи в ее просвет вводится эндоскоп для детального осмотра. Внутриносовое вскрытие лобной пазухи представляет собой наиболее сложный вид эндоназальной синусотомии.После предварительного удаления костного вала и вскрытия передних клеток решетчатого лабиринта, образующих переднюю стенку лобно-носового канала, становится виден вход в лобную пазуху, в просвет которой введен зонд. Удаление лобно-носового костного массива чревато попаданием инструмента в переднюю черепную ямку, особенно при аномалиях развития лобной пазухи. Поэтому при отсутствии возможности введения зонда в пазуху следует отказаться от внутриносового вскрытия лобной пазухи и перейти на наружную операцию (Бокштейн Ф.С., Еланцев Б.В.) Транссептальное вскрытие клиновидной пазухи. Вскрытие клиновидной пазухи транссептальным доступои по Гиршу позволяет получить наилучший обзор и осуществить ревизию обеих клиновидных пазух и формирование стойких соустий по обеим сторонам перегородки носа (рис. 2.8.12). При этом следует придерживаться принципа щадимости В.И.Воячека, максимально сохраняя остов носовой перегородки. Удалению подлежат только отдельные участки в хрящевом и костном отделах носовой перегородки. Хрящевой отдел мобилизовывается и смещается в сторону. В костном отделе удаляются только те участки, которые находятся на пути к роструму клиновидной кости. Считаем существенным обратить внимание на необходимость сохранения в качестве важного ориентира верхней части перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Неосторожное полное удаление ее может привести к потере ориентира в глубине операционного поля и опасности возникновения коллизий с передней черепной ямкой. Слизистая оболочка перегородки носа с надхрящницей и надкостницей отодвигаются створками зеркала Киллиана, для чего последовательно по мере продвижения в глубину операционного поля используются инструменты с увеличивающейся длиной губок. После отслойки слизистой оболочки вместе с надкостницей в области передней стенки, клиновидная пазуха вскрывается удлиненным долотом Веста или щипцами. Ориентировка в пазухе осуществляется с помощью пуговчатого зонда. Отверстие расширяется долотом, ложками или длинным конхотомом Гайека. Для вскрытия передней стенки клиновидной пазухи удобны различные дрели с набором боров. Ширина отверстия должна захватывать как можно большую часть передней стенки пазухи. Удаляется основная часть межпазушной перегородки. Учитывая возможность дегисценций в области боковых стенок пазухи необходимо соблюдать крайнюю осторожность при манипуляциях инструментами. Слизистая оболочка пазух максимально щадится. Удаляются только отчетливо выраженные патологические образования (кисты, полипы). Завершается операция наложением широких соустий с обеих сторон перегородки носа, соответствующих величине отверстия, сделанного в костной стенке клиновидной пазухи. Рассечение слизистой оболочки при наложении соустья с клиновидной пазухой удобно производить специальным инструментом типа серповидного ножа. Перед тампонадой листки перегородки сближаются, через одну из половин носа в полость клиновидной пазухи рационально вставить укороченный подключичный катетер для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперационном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и седативные препараты. В ряде случаев целесообразно назначать трихопол или метрагил - препараты, обладающие этиотропным действием на анаэробную флору. После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно назначать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), а в последующем сосудосуживающие средства. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промываются через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором. жүктеу/скачать 2,57 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|