Аралық/қорытынды аттестаттау сұрақтарының бағалаудың нақты критерийлері
жүктеу/скачать 239,06 Kb.
|
1 терапия.
- Бұл бет үшін навигация:
- Инструменталдық зерттеулер
| Физикалық тексеру:
1. АГ бар екендігін растау жəне оның тұрақтылығын белгілеу (тұрақты түрде гипотензивті терапия қабылдамайтын науқастарда, түрлі жағдайда кем дегенде үш өлшем нəтижесінде АҚ 140/90 мм.с.б. артуы.); 2. Екіншілік артериалдық гипертонияны алып тастау; 3. АГ қатер стратификациясы (АҚ жоғарылау дəрежесін анықтау, жойылатын жəне жойылмайтын қауіп қатер факторларын анықтау, ағза нысандардың зақымдануы мен бірлескен жағдай) Инструменталдық зерттеулер: эхокардиография, ұйқы жəне сан артериясын УДЗ, бүйректі УДЗ, бүйрек қантамырларын допплер-УДЗ, бүйрек үсті безін УДЗ, радиоизотопты ренография. я лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы препаратов: бета-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; антагонисты кальция; мочегонные; альфа-адреноблокаторы; блокаторы рецепторов ангиотензина II; препараты центрального действия. В каждой группе имеется несколько препаратов. Различия между группами определяются особенностями механизма действия лекарств, составляющих группу. Для каждого препарата есть свои показания к применению, противопоказания и побочные эффекты. Не все лекарства хорошо сочетаются друг с другом. Поставить диагноз, определить степень тяжести заболевания и прогноз может только врач. И только при совместной работе врача и пациента можно грамотно подобрать терапию. Современные лекарства обеспечивают адекватный контроль давления в течение всех суток при однократном (иногда двукратном) приеме, что удобно работающему человеку. Не бойтесь обратиться к специалисту. 4. Инфекциялық эндокардит (ИЭ). ИЭ-ң диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы, асқыну түрлері, асқынулардың диагностикасы. ҚР ДСМ клиникалық протоколы бойынша стационар жағдайында ИЭ бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы (соның ішінде қарт жастағы адамдарда). Шұғыл медициналық көмекті талап ететін патологиялық жағдайлардың екшеу диагнозы мен диагноз қою алгоритмі. Жоспарлы және шұғыл госпитализациялаудың көрсетпелері. Болжамы мен реабилитациясы. Уақытша және тұрақты еңбекке жарамсыздықтың сараптамасы. Инфекциялық эндокардит (ИЭ) — эндокардтың инфекциялық полипозды-жаралық қабынуы, қақпалық және қақпақша астылық аймақтарда вегетация түзілуімен, олардың деструкциясымен және қызметінің бұзылысымен, қақпақша жеткіліксіздігімен жүретін патология. Жиі жағдайда патогенді микроорганизмдер немесе саңырауқұлақтар бұрын өзгеріске ұшыраған қақпалық және қақпақша астылық структураны зақымдайды. Ол екіншілік инфекциялық эндокардит деп аталады. Кейбір жағдайларда эндокардтың инфекциялық зақымдалуы өзгеріске ұшырамаған қақпақшаларда дамиды (біріншілік инфекционды эндокардит). Этиология Инфекциялық эндокардит қоздырғыштардың кең спектрімен шақырылады. Оған бактерия, саңырауқұлақтар, вирус, риккетсия, хламидия, микоплазма және тағы басқалар жатады. Жиі 60–80% жағдайда ауру себебі стрептококк болып табылады. Бұл микробты топтың ішінен кең тараған түрі (30–40%) жасыл стрептококк (Streptococcus viridans). Оның белсендігін шақыратын факторларға ауыз қуысындағы манипуляциялар, хирургиялық араласулар, тонзиллит, фарингит, синусит және «оральды сепсис», яғни тісті жұлғаннан соң пайда болады. Ауру қоздырғыштары — стрептококктар: Streptococcus viridans Enterococcus, стафилококктар: St. aureus (алтын түстес), грамм теріс аэробты таяқша, анаэробтар, саңырауқұлақтар, полимикробты инфекция. Энтерококкты инфекциялық эндокардиттер ақырғы 20 жыл ішінде жиілеуде, ол қатерлі ағымда және көптеген антибиотиктерге тұрақты. Энтерококкты эндокардиттер құрсақ қуысында операциядан соң, гинекологиялық операция жасалған науқастарда кездеседі. Этиологиясы бойынша екінші орында (10–27%) алтын стафилококк (St. aureus) тұр, оның әсері хирургиялық немесе кардиохирургиялық операциядан соң, жүрек – қан тамыр жүйесін инвазивті зерттеуден кейін, остеомиелит, абсцесс, наркоманиялы науқастарда пайда болуы мүмкін. Алтын түсті стафилококкпен шақырылған инфекционнды эндокардит жедел ағымды және жиі интактті қақпақшалардың зақымдалуымен жүреді. Ақырғы кезде грамм теріс микрофлорамен шақырылатын (ішек, синегнойды таяқша, НАСЕК тобының микроорганизмдері) инфекциялық эндокардит жоғарылауда. Оның себебі инъекциялық наркоман, созылмалы алкоголизммен және психикалық ауруға шалдыққан науқастар санының жоғарылауымен баланысты. Бұл жағдайда ауру эндокардтың ауыр зақымдалуымен, антибиотикпен емге көнбейтін және жиі артериалды тромбоэмболиямен жүреді. Патогенез Инфекциялық эндокардит үш басты фактор әсерлесуінен пайда болады: бактериемия; эндотелийдің зақымдалуы; ағза резистенттілігінің әлсіреуі. Бактериемия — қан тамыр торында белгілі инфекциялық агенттің болуы. Бактериемия негізі: ағзадағы әртүрлі созылмалы ошақты инфекциялар (тонзиллит, гайморит, кариозды тістер, отит, остеомиелит, фурункулез, проктит және т.б); құрсақ қуысына жасалған кез – келген операция; ішкі мүшелерді инвазивты зерттеу, соның ішінде қуыққа катетер қою, бронхоскопия, гастродуоденоскопия, колоноскопия, ауыз қуысындағы әртүрлі манипуляциялар, ирригоскопия; инъекция кезінде стерильділікті сақтамау. Сонымен, бактериемия — әрбір адамда кездесетін жиі жағдай. Қанда циркуляцияда жүрген агенттер инфекциялық эндокардитты шақыруы үшін, басқа екі жағдай қажет. Эндотелийдің зақымдалуы. Жүре пайда болған немесе туа пайда болған жүрек ақауы бар науқастардағы және митральды қақпақша пролапсы, трикуспидальды қақпақша ақауы бар екіншілік эндокардит кезінде эндотелидің зақымдалуы жүреді. Қақпақшалардың патологиясы бар науқастарда бактериемияның инфекциялық эндокардитке трансформация қаупі 90% құрайды. Өзгермеген қақпақшалар болса (біріншілік инфекционды эндокардит) эндотелий зақымдалуы үшін гемодинамикалық бұзылыстар және метаболикалық бұзылыстар әсер етуі қажет, мысалы АГ бар науқастар, ЖИА немесе қарт адамдардағы өзгерістер. Эндокардтың өзгермеген қақпақшаларына жоғары жылдамдықты және турбулентты қан ағысы да кері әсер етеді. Сондықтан, инфекционды эндокардит дамуында аортальды қақпақшаларда өзгеріс болады, себебі бұл қақпақша жоғары жылдамдықты қан ағысына бейім. Эндокардтың кез – келген беткей өзгерісі тромбоцит адгезиясына әкеледі (жабысу), олардың агрегациясы және жергілікті коагуляциясына әсер етеді, нәтижесінде зақымдалған эндотелий беткейінде тромбоцитарлы қабырғалық микротромб түзіледі. Бактериалды емес эндокард дамиды. Жүректе инфекция ошақтарының болуы бірнеше маңызды кезеңдерден тұрады: 1. қақпақша және қақпақша асты деструкциясы, нәтижесінде қақпақша жеткіліксіздігіне әкеледі. 2. жасушалық және гуморальды иммунитеттың, бейспецификалық қорғаныш механизмінің иммунологиялық өзгерістері 3. ішкі мүшелердегі көптеген иммунопатологиялық реакциялар 4. өкпе, бас миы, ішек, көкбауырдың артериалды тамыр торында тромбоэмболия дамуы Инфекциялық эндокардиттың клиникалық көрінісін көрсететін басты патологиялық процесстер: 1. қақпақша және қақпақша асты структураларында вегетацияның түзілуі, нәтижесінде қақпақша деструкциясы және жеткіліксіздігі дамиды. 2. Иммунопатологиялық реакциялар, ол жоғары титрлы аутоантиденелермен, циркуляциядағы иммунды комплекстермен байланысты. 3. Барлық жасушалық, гуморальды иммунитеттың тетіктерінің бұзылысы 4. Тромбоэмболиялық асқынулар Клиникалық көрінісі Негізгі шағымдары: Қызба және интоксикация — бұл инфекциялық эндокардиттың ерте және тұрақты симптомдары. Дене температурасының жоғарылау деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Жеделдеу эндокардит кезінде ауру субфебрильды температурадан, бас ауруынан, жалпы әлсіздіктен, тез шаршағыштықтан, тәбеттің төмендеуінен, жүдеуден басталады. Кардиальды шағымдары болмайды, тұрақты синусты тахикардия, жоғары температураға байланысты болады. Қызба және интоксикация симптомдары туберкулезды интоксикация, созылмалы тонзиллит ретінде қабылданады. Бірнеше аптадан соң, (4–8 апта) тұрақты клиникалық көріністері байқалады. Дұрыс емес қызба пайда болады (сирек гектикалық немесе тұрақты). Дене температурасы 38–39°С дейін жоғарылайды және айқын қалтыраумен көрініс береді және жабысқақ жағымсыз иісті тер шығады. Аортальды немесе митральды жүрек ақауы және миокардит дамуы кезінде кардиальды симптомдар кейінірек пайда болады. Интоксикация жоғарылаған сайын және дене температурасы жоғарылаған кезде келесі симптомдар пайда болады: тыныштықта немесе біршама физикалық жүктеме кезіндегі ентігу, жүрек тұсындағы ауырсыну, кей жағдайда стенокардия ұстамасына ұқсас болады, тұрақты синусты тахикардия. Кейін сол жақ қарыншалық жеткіліксіздік көріністері байқалады. Басқа шағымдары. Көп ағзалық ауру болғандықтан, жүректен басқа да шағымдары байқалады. Келесідей шағымдар байқалады: көзі астындағы ісіну, зәрде қанның болуы, бас ауруы, бел тұсындағы ауырсыну, зәр шығарудың бұзылысы (гломерулонефрит немесе бүйрек инфарктісі), интенсивты бас ауруы, бас айналу, жүрек айну, құсу, жалпы милық және ошақты неврологиялық симптомдар (цереброваскулит немесе ми тамырларының тромбоэмболиясы), сол жақ қабырға астындағы ауырсыну (көкбауыр инфарктісі), терідегі геморрагиялық васкулит, инфарктты пневмония көріністері, кенеттен көруді жоғалту, буындардағы ауырсыну Физикальды зерттеу. Жалпы қарау. 1. Тері қабатының бозғылттығы 2. Жүдеу. 3. Саусақтың «барабан таяқшалары» және тырнақтарының «сағаттың шынысы» сияқты өзгерістері 4. Перифериялық симптомдар, васкулит және эмболия 5. Жүрек жеткіліксіздігінің көріністері Жүректің пальпациясы және перкуссиясы. Жүректің пальпациясы және перкуссиясы инфекциялық зақымдалу орналасуына байланысты болады (аортальды, митральды, трикуспидальды қақпақша) және қосымша патологияға байланысты болады. Көп жағдайда сол жақ қарынша кеңеюі мен гипертрофиясы анықталады: жүрек ұшы тұйықтығының солға жылжуы, күшейген жүрек ұшы соққысы анықталады. Жүрек аускультациясы Пайда болған жүрек ақауының аускультативты көрінісі зақымдалудан соң 2 – 3 айдан кейін пайда болады. Аортальды қақпақша зақымдалуы кезінде жүректің I және II тондары әлсірейді. Оң жақтан II қабырға аралықта және Боткин нүктесінде II тоннан кейін, тыныш диастолалық шу пайда болады. Шу мінездемесі decrescendo және жүрек ұшына таралады. Митральды қақпақша зақымдалуы кезінде баяу түрде I тонның әлсіреуі және жүрек ұшында сол жақ қолтық астына берілетін, қатаң систолалық шу пайда болады. Үш жармалы қақпақша зақымдалуы кезінде трикуспидальды жеткіліксіздікпен систолалық шу пайда болады, төс сүйектен солға қарай V қабырға аралықта орналасады. Кей жағдайда Риверо–Корвалло симптомы анықталады. Артериальды пульс және артериялық қан қысымы. * Аортальды жеткіліксіздік кезінде пульс pulsus celer, altus et magnus типі бойынша өзгереді және диастолалық қан қысымы төмендейді, систолалық қан қысымы жоғарылайды. * Митральды жеткіліксіздік кезінде систолалық және пульсты артериялық қан қысымы төмендейді. Құрсақ қуысы мүшелері: Спленомегалия — инфекциялық эндокардиттың жиі кездесетін симптомдарының бірі. Спленомегалия генерализденген инфекция, абсцесс және көкбауыр инфарктісімен бірге кездеседі. Лабораторлы және инструментальды зерттеулер Жалпы және биохимиялық қан анализі. * Нормохромды анемия * Лейкоцитоз * ЭТЖ жоғарылауы 50–70 мм/сағ * Диспротеинемия * С-реактивті протеин * Фибриноген, серомукоид жоғарылауы * Ревматоидты фактор Қанның стерильдікке себіндісі. Жедел инфекционды эндокардит кезінде қанды үш рет алады, арасындағы интервал 30 минут. Жеделдеу инфекционды эндокардит кезінде 24 сағат ішінде үш рет қан алынады. Егер 48–72 сағат ішінде флора өсуі байқалса, тағы да 2-3 рет себінді жүргізу қажет. Электрокардиография. Миокардит дамыса АВ-кедергі дамиды, Т тісшесінің инверсиясы, RS–Т сегмент депрессиясы анықталады. Эхокардиография М-модальды зерттеу үлкен информациялық деректерге сай болады. Ол қақпақша зақымдалуымен, төмен амплитудалы, жоғары жиілікті систолалық вибрацияны анықтай алады. Вегетация көптеген қосымша эхосигнал ретінде анықталады. Екі камералы эхокардиография кезінде сол жақ қарынша аймағында жүрген жыртылған хорданы анықтауға болады. Протокол бойынша классификациясы: Инфекциялық эндокардиттің жіктелуі [1,2]: IE инфекцияның орналасуына, жүрек ішілік құрылғының (материалдың)болуына немесе болмауына байланысты жіктеледі: Жүректің сол жақ бөлімдерінің ИЭ: ИЭ жергілікті клапандар; Протезделген клапандардың ЖЭ: ерте протездік IE-клапан операциясынан кейін 1 жылға дейін; кеш протездік ИЭ-клапандардағы операциядан кейін 1 жылдан астам. Жүректің оң жақ бөлімдерінің ИЭ. Жүрек ішілік құрылғылармен байланысты IE (кардиостимулятор немесе кардиовертер-дефибриллятор). ИЭ сатып алу нысанына байланысты : Медициналық манипуляциялармен байланысты IE: нозокомиальды-науқас ауруханаға жатқызылған сәттен бастап 48 сағаттан кеш дамыған ЭИ белгілері / белгілері; нозокомиалды емес-медициналық процедураларды орындағаннан кейін 48 сағаттан аз уақыт ішінде дамыған IE белгілері / белгілері: үйде көктамыр ішіне инъекция, гемодиализ немесе көктамыр ішіне химиотерапия жүргізу < IE дамуына дейін 30 күн; Немесе стационарға жатқызу < ИЭ дамуына дейін 90 күн; Немесе хосписте тұрақты болу немесе үйде ұзақ емдеу. Жалпы жүре пайда болған ЭИ - науқас стационарға түскен сәттен бастап 48 сағаттан аз уақыт ішінде дамыған және нозокомиалды ЭИ критерийлеріне сәйкес келмейтін ЭИ белгілері. IE есірткіні көктамыр ішіне енгізумен байланысты. Белсенді IE : Тұрақты безгегі және оң гемокультурасы бар IE; Интраоперациялық расталған белсенді ЭИ морфологиялық белгілері; Науқасқа әлі де антибиотикалық терапия қажет; IE белсенділігін гистологиялық растау. Қайтарылатын IE: IE қайталануы-1-ші эпизодпен бірдей қоздырғыштан туындаған 1-ші эпизодтан кейін 6 ай ішінде IE қайталанған эпизодтары. Қайталанатын IE (реинфекция) - 1-ші эпизодтан кейін 6 айдан кешірек IE қайталанған эпизодтары, сол бактериялардан туындаған немесе басқа қоздырғыштан туындаған. Ағым бойынша клиникалық жіктеу[1,2]: жедел Курс-2 айға дейін; 2 айдан 6 айға дейінгі субакуталық ағым; 6 айдан астам созылмалы ағым. Диагностикалық критерийлер [3,4] Шағымдар: қызба; терлеу; әлсіздік; төменгі аяқтың ісінуі; ентігу. Анамнез: Егер қызба мыналармен байланысты болса, IE күдіктенуі керек: жүрекішілік протездік материалмен (мысалы, протездік клапан, кардиостимулятор, имплантацияланған дефибриллятор, хирургиялық патч / өткізгіш); өткен IE тарихы; жүректің клапан ауруы немесе ДПС; IE-ге бейім басқа жағдайлар (мысалы, иммунитет тапшылығы жағдайлары, дәрі-дәрмектерді енгізу); бактериемияға байланысты бейімділік және жақында жасалған араласулар; жүрек жеткіліксіздігінің белгілері; өткізгіштіктің жаңа бұзылуы; ИЭ типтік қоздырғыштары бар оң қан дақылдары немесе созылмалы Ку - қызбаның оң серологиялық нәтижелері (микробиологиялық деректер жүрек көріністерінен бұрын болуы мүмкін); тамырлы немесе иммунологиялық көріністер: эмболиялық оқиғалар, ауыз дақтары, нүктелік қан кетулер, Janeway зақымданулары, Ослер түйіндері; фокальды немесе спецификалық емес неврологиялық белгілер мен белгілер; өкпе эмболиясының/инфильтрациясының белгілері (оң жақ IE); этиологиясы белгісіз перифериялық абсцесс (бүйрек, көкбауыр, церебральды, вертебральды). Физикалық тексеру: терінің бозаруы; петехиальды бөртпенің мүмкін элементтері; әлсіз толтыру импульсі; жүрек аускультациясындағы жаңа регургитация шуы; перкуссия кезінде жүректің салыстырмалы күңгірттігінің шекараларын кеңейту; тамырлы немесе иммунологиялық көріністер: эмболиялық оқиғалар, ауыз дақтары, нүктелік қан кетулер, Janeway зақымданулары, Ослер түйіндері; фокальды немесе спецификалық емес неврологиялық белгілер мен белгілер; этиологиясы белгісіз перифериялық абсцесс (бүйрек, көкбауыр, церебральды, вертебральды). Зертханалық зерттеулер: [4,5] IE бар барлық пациенттерге мыналарды анықтау ұсынылады: анемия дәрежесін анықтау үшін жалпы гемоглобин мен эритроциттердің деңгейі, лейкоцитозды/лейкопенияны анықтау үшін лейкоциттердің деңгейі, жетілмеген формалы лейкоциттердің санын нақтылау үшін лейкоциттердің формуласын есептеу, ЭЭ жоғарылауы, CRP концентрациясы, прокальцитонин деңгейі; зақымдалған органдардың дисфункциясының маркерлері-NT-proBNP деңгейі, қандағы жалпы билирубин деңгейі, alt, AST, қан креатинин деңгейі, гломерулярлық фильтрацияның болжамды жылдамдығы, қандағы глюкоза, калий және натрий деңгейі; жалпы зәр анализінде: протеинурияны, гематурияны, лейкоцитурияны анықтау. Микробиологиялық диагностика: [6] IE бар барлық пациенттерге қоздырғышты анықтау және оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтау үшін веноздық қанды стерильділікке үш рет микробиологиялық зерттеу жүргізу ұсынылады. Қан мәдениетіне талдау алу ережелері 1 қосымшада келтірілген; IE бар емделушілерде температураның шыңын күтпестен, АБТ тағайындалғанға дейін стерильділікке микробиологиялық зерттеу үшін қан үлгілерін алу ұсынылады. Егер қоздырғыш стерильділікке арналған қанды әдеттегі микробиологиялық зерттеу кезінде анықталмаса, мұндай науқасты науқас ретінде жүргізу ұсынылады.мәдени теріс инфекциялық эндокардит. 5. Жүрек ырғағының бұзылысы. ҚР ДСМ клиникалық протоколы бойынша жүрек ырғағы бұзылысының (жүрекшелік және қарыншалық экстрасистолия, ұстамалы жүрекшелік және қарыншалық тахикардия, жүрекшелер фибрилляциясы мен дірілі) диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы, стационар жағдайында жүргізу мен емдеу тактикасы. Шұғыл медициналық көмекті талап ететін патологиялық жағдайлардың екшеу диагнозы мен диагноз қою алгоритмі. Жоспарлы және шұғыл госпитализациялаудың көрсетпелері. Болжамы мен реабилитациясы. Уақытша және тұрақты еңбекке жарамсыздықтың сараптамасы. АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуі немесе тоқтауы болып табылады. АВ бөгелу даму үшін өткізгіш жүйенің зақымдану деңгейі әртүрлі болуы мүмкін. Бұл жүрекшелердегі, АВ қосылыстардағы және қарыншалардағы өткізудің бұзылуы болуы мүмкін. АВ бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]: · I дәрежелі АВ бөгелу жүрекшелер тарапынан қарыншаларға импульстар өткізудің бәсеңдеуімен сипатталады. ЭКГ-да P-Q аралығының 0,18-0,2 секундтан көпке ұзаруы байалады. · II дәрежелі АВ бөгелу кезінде жүрекшелерден шығатынм бірлі-жарым импульстар кей кездері қарыншаларға өтпейді. Егер мұндай құбылыс сирек байқалатын болса және тек бір ғана қарыншалық кешен түсетін болса, науқастар ештеңе сезбеуі мүмкін, бірақ кейде басы айналу немесе көз алдының қарауытуы пайда болатын жүректің тоқтаған сәттерін сезінеді. ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц I типі - ЭКГ-да кейінгі артына ілескен қарыншалық кешені жоқ (Венкебах кезеңге бөлуімен бөгелудің І типі), дара Р тісшесімен P-Q аралығының мерзімдік ұзаруы байқалады. АВ бөгелудің бұл нұсқасы әдетте АВ қосылыс деңгейінде болады. · ІІ дәрежелі АВ бөгелу Мобитц II типі оған дейінгі PQ аралығының ұзаруынсыз QRS кешендерінің мерзімдік түсуімен көрінеді. Бөгелу деңгейі әдетте Гис-Пуркинье жүйесі, QRS кешендері кең. · ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (атриовентрикулярлық толық бөгелу, толық көлденең бөгелу) жүрекшелерден электр импульстары қарыншаларға өткізілмейтін кезде туындайды. Бұл жағдайда жүрекше қалыпты жиілікпен жиырылады, ал қарыншалар сирек жиырылады. Қарыншалардың жиырылу жиілігі автоматизм ошағы тұрған деңгейге байланысты болады. Синус түйінінің әлсіздік синдромы СТӘС – синус түйіні функциясының брадикардиямен көрінетін және оның ырғақсыздықтарымен (аритмия) ұласатын бұзылуы. Синустық брадикардия – ЖЖЖ жасына лайықты мөлшерден төменірек, 20%-ға кем төмендеуі, ырғақ жүргізушінің миграциясы. СА бөгелу синус түйінінен шығатын импульстарды синоатриалдық қосылыс арқылы өткізудің бәсеңдеуі (1 минутта 40 қағыстан төмен) немесе тоқталуы болып табылады. СА бөгелудің дәрежелері бойынша жіктелуі [10]: · СА бөгелудің I дәрежесі жүрек қызметінің ешқандай өзгерістері туғызбайды және қарапайым ЭКГ-да көрінбейді. Бөгелудің бұл түрінде барлық синустық импульстар жүрекшеге өтеді. · ІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде синустық импульстар кей кездері СА қосылысы арқылы өтпейді. Бұл бір немесе бірнеше қатар жүрекше-қарыншалық кешендердің түсуіне ұласады. ІІ дәрежелі бөгелу кезінде басы айналу, тұрақсыз жүрек қызметі сезімі мен талмалар пайда болуы мүмкін. СА бөгелудің дамылдауы кезеңінде төмен жатқан көздерден (АВ қосылысы, Пуркинье талшығы) сырғымалы жиырылулар мен ырғақтар пайда болуы мүмкін. · ІІІ дәрежелі СА бөгелу кезінде СЖТ тарапынан импульстар СА қосылысы арқылы өтпейді және жүректің қызметі ырғақтың төменде келтірілген көздерінің жандануымен байланысты болады. Тахикардия-брадикардия синдромы – синустық брадикардияның суправентрикулярлық гетеротоптық тахикардиямен үйлесуі. Синус-қамау - синус түйіні олардың жиырылуы үшін импульстар тудыра алмауымен байланысты жүрекшелер мен қарыншалардың жиырылуының болмайтын жүрек қызметінің кенеттен тоқталуы болып табылады. Деректік жеткіліксіздік (құзыретсіздік) – физикалық жүктемеге жауап ретінде ЖЖЖ-ның бейадекватты ұлғаюы. АВ бөгелулерінің клиникалық жіктемесі: АВ бөгелудің дәрежесі бойынша · І дәрежелі АВ бөгелу · ІІ дәрежелі АВ бөгелу - Мобитц I типі - Мобитц II типі -АВ бөгелу 2:1 -жоғары дәрежелі АВ бөгелу - 3:1, 4:1 · ІІІ дәрежелі АВ бөгелу · Фасцикулярлы бөгелу - екі фасцикулярлы бөгелу - үш фасцикулярлы бөгелу Пайда болу уақыты бойынша · Туа біткен АВ бөгелу · Жүре пайда болған АВ бөгелу АВ бөгелудің тұрақтылығы бойынша · Тұрақты АВ бөгелу · Өткінші АВ бөгелу Синус түйінің дисфункциясы: · Синустық брадикардия · Синус-қамау · СА бөгелу · Тахикардия-брадикардия синдромы · Деректік жеткіліксіздік Диагностикасы Негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау: · ЭКГ; · ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау; · Эхокардиография. Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау: Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде: · бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы; · көз түбін және көру өрістерін зерттеу; · ЭЭГ; · 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде); · эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде); · жалпы қан анализі (6 өлшемді) · жалпы несеп анализі; · шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы; · қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза); · коагулограмма; · АИТВ-на ИФА; · В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА; · қан тобы, резус фактор; · кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы; · ФГДС; · Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог); · созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы. Жоспарлы емдеуге жатқызуға жолдау кезінде жүргізілуі қажет зерттеп-қараулардың ең аз тізбесі: · жалпы қан анализі (6 өлшемді) · жалпы несеп анализі; · шөгудің (преципитация) антилипидті антигенмен микрореакциясы; · қаның биохимиялық талдауы (АлАТ, АсАТ, жалпы ақуыз, билирубин, креатинин, несепнәр, глюкоза); · коагулограмма; · АИТВ-на ИФА; · В, С вирусты гепатиттерінің маркерлеріне ИФА; · қан тобы, резус фактор; · кеуде қуысы ағзаларының шолулық рентгенографиясы; · ФГДС; · Ілеспелі патологиялар болған кезінде бейінді мамандардың қосымша консультациялары (эндокринолог, пульмонолог); · созылмалы инфекциялар ошақтарын жоққа шығару үшін стоматологтың, отоларингологтың консультациясы. Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау: · ЭКГ; · ЭКГ-ны Холтерлік мониторлау; · Эхокардиография. Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау: · каротидті синустың массажы; · физикалық жүктемемен сынама; · изопротеренолмен, пропронололмен, атропинмен фармакологиялық сынамалар; · ЭФЗ (себебі айқын емес клиникалық симптомдары бар пациенттерде; егер АВ бөгелуді туғызуы мүмкін фармакологиялық терапия өткізу жоспарланып отырған болса, Гис будасы тармағының симптомсыз бөгелуі бар пациенттерде жүргізіледі); Органикалық церебралды патологияға күдіктенгенде немесе генезі айқын емес синкопелік (талып қалатын) жай-күйлер кезінде: · бассүйек пен омыртқа бағанының мойын бөлігінің рентгенографиясы; · көз түбін және көру өрістерін зерттеу; · ЭЭГ; · 12/24 сағаттық ЭЭГ (ұстамалардың (пароксизм) эпилепсиялық генезіне күдіктенген кезде); · эхоэнцефалоскопия (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · компьютерлік томография (мидың ауқымды үдерістеріне және бассүйекішілік гипертензияға күдіктенген кезде); · ультрадыбыстық допплерография (экстра- және интракраниалдық тамырлардың патологиясына күдіктенгенде); Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: · АҚ өлшеу; · ЭКГ. Диагностикалық критерийлер: Шағымдар және анамнез – негізгі симптомдары: · есін жоғалту; · басы айналу; · бастың ауыруы; · жалпы әлсіздік; · АВ бөгелудің дамуына икемдеуші аурулардың болуын анықтау. Физикалық зерттеп-қарау: · Тері жабынының қуқылдығы (бозаруы) · Тершеңдік · Тамыр соғуының сирек болуы · Аускультативті - брадикардия, I жүрек үні құбылмалы қарқындылықта, төс сүйек немесе жүректің бас жағы мен төстің сол жақ жиегі үстіндегі систолалық шуыл · Гипотония Зертханалық диагностика: жүргізілмейді. Аспаптық зерттеулер: ЭКГ және ЭКГ-ны тәуліктік мониторлау (негізгі критерийлер): АВ бөгелу кезінде: · Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы) · Ав диссоциациясының белгілер (барлық Р толқындарын қарыншаларға өткізудің болмауы, ол Р толқындары мен QRS кешендері арасындағы толық диссоциацияға алып келеді) СТӘС кезінде: · Ырғақ үзілістері 2.5 секундтан көп (R-R аралығы) · Р-Р аралығының қалыпты Р-Р аралығынан 2 және одан көп есеге үлкеюі · Синустық брадикардия · Эмоциналдық/физикалық жүктеме кезінде ЖЖЖ ұлғаюының болмауы (СЖТ деректік жеткіліксіздігі) ЭхоКГ: · Сол жақ қарынша қабырғаларының гипокинезі, акинезі, дискинезі · Жүрек қабырғалары мен қуыстары анатомиясының, олардың арақатынасының, қақпақшалық аппарат құрылымының, сол жақ қарыншаның систолалық және диастолалық функциясының өзгеруі Емдеу мақсаттары: · өмір сүру болжамын жақсарту (кенеттен жүрегі тоқтаудан болатын өлімнің алдын алу, өмір сүру ұзақтығын ұлғайту); · пациенттің өмір сүру сапасын жақсарту. · Емдеу тактикасы Дәрі-дәрмексіз емдеу: · Төсектік режим; · №10 емдәм. Дәрі-дәрмекпен емдеу ЭКС орнатқанға дейінгі АВ бөгелу, СТӘС жіті дамуы кезіндегі негізгі дәрілік заттардың тізбесі (міндетті, 100% ықтималдық) Емдеудің басқа түрлері: (медициналық көмек көрсетудің барлық деңгейлерінде) Гемодинамикалық маңызды брадикардия кезінде: · Науқасты аяқтарын 20° бұрыш жасап көтерткізіп жатқызу (егер өкпеде айқын іркіліс жоқ болса); · Оттекпен қанықтырушы терапия; · Қажеттілігіне қарай (науқастың жай-күйіне байланысты) — жүректің жабық массажы немесе төсті ырғақты соққылау (“жұдырықты ырғақ'); · АВ бөгелуді туғызуы немесе ушықтыруы мүмкін препараттарды алып тастаукерек (бета-адренотежеуіштер, баяу кальций өзектерінің тежеуіштері, І және ІІІ класты антиаритмиялық препараттар, дигоксин). Аталмыш іс-шаралар пациенттің гемодинамикасы тұрақтанғанға дейін жүргізіледі. Хирургиялық араласу: Электрокардиоширату – жүректің бұзылған өткізгіштігін емдеудің негізгі әдісі. Брадиаритмиялар жүрек ырғағының барлық бұзылыстары арасында 20–30%-ды құрайды. среди всех нарушений сердечного ритма. Сыни брадикардия асистолияның дамуымен қауіп төндіреді және кенеттен болатын өлімнің қауіп факторы болып табылады. Айқын брадикардия пациенттердің өмір сүру сапасын нашарлатады, басы айналу мен синкопелік (талып қалатын) жай-күйлердің пайда болуына алып келеді. Брадиаритмияларды жою және профилактикалау пациенттердің өміріне қауіп төну және мүгедектену мәселесін шешуге мүмкіндік береді. ЭКС – брадикардиялық эпизодтарды профилактикалауға арналған имплантталатын автоматты құрылғылар. Электрлі ширату жүйесі аппарат пен электродтарды өзі қосады. Пайдаланылатын электродтар саны бойынша ЭКС бір камералы және екі камералы болып бөлінеді. Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу: жоқ. Стационар жағдайында көрсетілетін хирургиялық араласу: АВ бөгелу кезінде тұрақты кардиоширату үшін көрсетімдер: І класс · Кез келген анатомиялық деңгейдегі, симптоматикалы брадикардиямен (жүрек кемістігімен қоса) және АВ бөгелумен байланысты дамыған қарыншалық ырғақсыздықтармен (аритмия) үйлескен ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен ІІ дәрежелі өрістеуші АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10] · Кез келген анатомиялық деңгейдегі, ырғақсыздықпен және симптоматикалы брадикардияны туғызатын, дәрі-дәрмектік емдеуді талап ететін басқа да медициналық жағдайлармен үйлескен ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,9] · Асистолияның 2.5 секундтан көп немесе тең құжатталған кезеңдері, не кез келген сырғымалы ырғақ < минутына 40 қағыс, не синусты ырғағы бар, симптомдары жоқ пациенттердегі тың жай-күйде АВ түйіні деңгейінен төмен сырғымалы ырғағы бар, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,8, 10] · ФП және кемінде бір (немесе одан көп) 5 және одан көп секундтық құжатталған үзілісі бар, симптомдары жоқ пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,5,10] · АВ түйінінің немесе Гис будасының катетерлік аблациясынан кейінгі пациенттердегі, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3] · Егер кардиохирургиялық араласудан кейін оның шешілуі болжанып отырмаса, операциядан кейінгі АВ бөгелу бар пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3] · АВ бөгелумен бірге нейробұлшықеттік, бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы) секілді аурулары бар, симптомдары бар немесе жоқ пациенттердегі кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі АВ бөгелу мен өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · бөгелудің типі мен орнына қарамастан, ілеспелі симптомды брадикардиясы бар ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [10] · СҚ кардиомегалиясы, дисфункциясы не АВ түйіні деңгейінен төмен сырғымалы ырғағы бар, брадикардияның клиникалық көріністері жоқ пациенттердегі – тың жай-күйде 1 минутта 40 қағыстан кем сырғымалы ырғағы бар, кез келген анатомиялық деңгейдегі ІІІ дәрежелі персистентті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · ЖИА белгілері болмаған жағдайда физикалық жүктемемен тест кезінде пайда болатын ІІ не ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10] IІ a класы · Тың жай-күйде қарыншаның жиырылу жиілігі > минутына 40 қағыс кезіндегі, әсіресе сол жақ қарыншаның кардиомегалиясы немесе дисфункциясы кезіндегі, кез келген анатомиялық орналасудағы, симптомсыз, персистентті, ІІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В,С) [1,2,10] · ЭФЗ кезінде айқындалған, интра- немесе инфрагисиалды деңгейдегі, симптомсыз, ІІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · Тарылған QRS бар, симптомсыз, ІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу. Егер ІІ дәрежелі, симптомсыз АВ бөгелу оқшауланған ГБОТ бөгелумен қоса алғанда, кеңейген QRS-пен туындайтын болса, кардиоширатуға көрсетімдер ұсынымдардың І класына көшеді. (созылмалы екі және үш будалы бөгелу туралы келесі бөлімді қараңыз) (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · Гемодинамиканың бұзылыстары бар І немесе ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] IІ b класы · Кез келген дәрежедегі, симптомды немесе симптомсыз АВ бөгелу (І дәрежелі АВ бөгелумен қоса) бар нейробұлшықеттік аурулар: бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы), өйткені аурудың күтпеген (болжанбайтын) өрістеуі және АВ өткізгіштігінің нашарлауы орын алуы мүмкін (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2] · Препараттарды қолдануға және/немесе олардың уыттық әсер етуіне байланысты АВ бөгелу пайда болғанда, тіпті сол препаратты алып тастаған жағдайда да бөгелудің шешілуі (жазылуы) күтілмейтін кезде (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,7] · Болжамды түрде алғанда, сол жақ жүрекшедегі қысымды азайту есебінен неғұрлым қысқа A-V аралығы гемодинамикалық жақсаруға алып келетін, сол жақ қарыншаның дисфункциясы мен жүректің іркілістік кемістігі бар пациенттердегі PR аралығы 0.30 секундтан көп болатын І дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1] III класс · Симптомсыз, І дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · АВ түйіні немесе интра- немесе инфра-гисиалды деңгейдегі өткізу бөгелу кезіндегі, симптомсыз, ІІ дәрежелі І типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,10] · АВ бөгелудің күтілетін шешілуі (жазылуы) немесе оның рецидивінің екіталай болуы (мысалы, дәрілік уыттық, Лайм сырқаты, вагальды тонустың көтерілуі, симптоматика болмаған кезіндегі түнгі дем тоқтауы (апноэ) (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] Созылмалы екі фасцикулярлық және үш фасцикулярлық бөгелулер кезінде тұрақты электрокардиоширату үшін көрсетімдер I класс · Өрістеуші ІІ дәрежелі АВ бөгелу не интермиттелуші (үзік-үзік) ІІ дәрежелі АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [12,10] · ІІ дәрежелі ІІ типті АВ бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2,10] · Гис будасы түбірлерінің (аяқтарының) қайталанатын (альтернацияланушы) бөгелу (Дәлелділік деңгейі: С)[1,2,10] II а класы · Синкопе (талып қалу) мен АВ бөгелудің қарыншалық тахикардиямен байланысы жоққа шығарылғандағы синкопенің АВ бөгелумен көрінетін байланысының болмауы (Дәлелділік деңгейі: В) )[1,2,10] · Симптомар болмаған кезінде пациенттерде инвазивті ЭФЗ жүргізу барысында анық ұзарған HV аралығын >100 мс кездейсоқ анықтау (Дәлелділік деңгейі: В) · Инвазивті электрофизиологиялық зерттеу кезінде Гис будасынан төменіректе, ширату өткізу кезінде дамитын физиологиялық емес АВ бөгелуді анықтау (Дәлелділік деңгейі: В)[1,2,10] II в класы · Кез келген дәрежедегі, симптомды немесе симптомсыз фасцикулярлы бөгелу бар, бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы) секілді нейробұлшықеттік аурулар, өйткені жүрекше-қарыншалық өткізгіштіктің бұзылуының күтпеген (болжанбайтын) өрістеуі алуы мүмкін (Дәлелділік деңгейі: С) [1,2,3,10] III класс · Түбірлердің (аяқтардың) АВ өткізгіштігінің бұзылуынсыз бөгелу, сондай-ақ түбірлердің симптомсыз бөгелу (Дәлелділік деңгейі: В) [1,2.3,10] · І дәрежелі АВ бөгелу болған кезіндегі түбірлердің симптомсыз бөгелу (Дәлелділік деңгейі В) [1,2.3,10] Профилактикалық іс-шаралар: · Жүректің өткізгіштік функциясын басып тастайтын препараттарды (бета-адренотежеуіштер, баяу кальций өзектерінің тежеуіштері, І және ІІІ класты антиаритмиялық препараттар, дигоксин) алып тастау · Өткізгіштіктің бұзылуларына ұласатын жағдайлардың диагностикасы, терапиясы (жүректің туа біткен, жүре пайда болған кемістіктері (ақаулары), бұлшықеттің миотониялық дистониясы, Кернс-Сэйр синдромы, Лейден дистрофиясы, бұлшықеттің перонеалды семуі (атрофиясы). 6. Жүрек өткізгіштігінің бұзылысы. Анықтамасы, этиологиясы, патогенезі, классификациясы, клиникалық көрінісі, диагностикасы, екшеу диагнозы, асқынуы (АВ блокада, Гисс шоғыры тармақтарының блокадасы), ҚР ДСМ клиникалық протоколдары бойынша емдеу принциптері мен реабилитациясы. Шұғыл медициналық көмекті талап ететін патологиялық жағдайлардың екшеу диагнозы мен диагноз қою алгоритмі. Жоспарлы және шұғыл госпитализациялаудың көрсетпелері. жүктеу/скачать 239,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|