Аралық/қорытынды аттестаттау сұрақтарының бағалаудың нақты критерийлері
жүктеу/скачать 239,06 Kb.
|
1 терапия.
- Бұл бет үшін навигация:
- 35. Жедел жүрек әлсіздігі (ЖЖӘ ЖЖӘ-нің диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы, стационар жағдайында ЖЖӘ бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы. Болжамы мен реабилитациясы.
| 34. Жедел гломерулонефрит
Жіті нефритикалық синдром - кенет пайда болатын микроскопиялық гематурия, олигуриямен, жіті бүйрек жеткіліксіздігімен көрінетін синдром, гломерулярлы сүзілудің бірден түсуімен, сұйықтықтың шығуы тоқтап және ісінулер мен гипертензияның пайда болуымен анықталады. Протеинурия тәулігіне 3г/тәулігіне төмен. Алғашқы және екіншілікті гломерулонефриттердің үлкен әркелкі тобы - жіті инфекциядан кейінгі (таралған пролиферативті ГН), мембранопролиферативті және экстракапиллярлы ГН [1]. Жіті инфекциядан кейінгі гломерулонефрит ағымы циклды колайлы болжамды, басқа морфологиялық екі нұсқа ерте немесе кеш терминальді СБЖ дамуына алып келеді. Клиникалық жіктелуі 1. Жіті инфекциядан кейінгі (стрептококтан кейінгі) гломерулонефрит - циклдық кайта дамумен - ұзақ және созылмалы ағымды 2. Жүйелі аурулардағы жіті нефритикалық синдром (люпус-нефрит, Шенлейн-Генох нефриті, басқа васкулиттер) 3. IgA - нефропатиясы 4. Тез дамитын гломерулонефрит 5. Мембранопролиферативті гломерулонефрит Кезеңдері бойынша: 1. Айқын клиникалы-зертханалық көріністер 2. Кері даму 3. Асқынбаған 4. Асқынған (гипертониялық криз, жедел ми канайналым бұзылысы, ЖБЖ, жіті сол қарыншалық жеткіліксіздік) Диагностикалық шаралар тізімі Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: Жалпы қан талдау (6 көрсеткіш), гематокрит СРА сандық әдіс Креатинин, несепнәр, несеп қышқылын анықтау Кокрофт-Голт формуласы бойынша шумақша сүзу жылдамдығын есептеу Жалпы ақуызды, ақуыздық фракцияны анықтау АЛТ, АСТ, холетеринді, билирубинді, жалпы липидтерді анықтау Калийді, натрийді, хлоридтерді, темірді, кальцийді, магнийді, фосфорды анықтау АСЛ-О, стрептокиназаны анықтау Коагулограмма 1 (протромбин уақыты, фибриноген, тромбин уақыты, БІТУ) Плазманың фибринолитикалық белсенділігі Қышқылды-негізді жағдайды зерттеу Вирусты гепатит А,В,С,Д маркерларын анықтау үшін ИФТ Жатырішілік, зоонозды инфекцияларға ИФТ ДНҚ-дағы ауто-антиденелерге, антинуклеарлы анитденелерге, антинейтрофильді цитоплазматикалық және перинуклеарлы антиденелерге, гломерулярлы базальді мембранаға антиденелерді анықтау үшін ИФТ С 1q, С3, С4 комплементтердің фракциясын анықтау үшін ИФТ Жалпы несеп талдау, тәуліктік протеинурия Несеп ақуыздарының электрофарезі(протеинурия селективтілігі) Протеин/креатинин коэффициенті (жалпы несеп анализіндегі протеин деңгейінің креатинин деңгейіне қатынасы) Земницкий бойынша несеп талдау Іш қуысындағы ағзалар УДЗ Бүйрек тамырларының допплерометриясы .Көз түбін қарау Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: Иммунологиялық зерттеулер: ANA, ANCA, ДНҚ-ның екеулік серіппеге антиденелер, С3, С4, С50 комплемент факторлары, криоглобулиндер, кардиолипинге антиденелер, Стрептолизин-О-ға антиденелер, ГБМ-ға (гломерулярлы базальді мембрана) антиденелер Бүйрек, тері, тамақ, бұлшықет, тік ішек шырышты қабатынан биопсия Вирусты гепатиттер А,В,С-ның маркерлерінің ИФТ Кеуде қуысының рентгенографиясы (бір кескінде) ЭКГ, ЭхоКГ Қанда және несептегі Бенс-Джонс протеиндерін анықтау HBV-ДНҚ-на және HCV-РНҚ-на ПТР Коагулограмма 2 (ЕФМЖ, этанолды тест, тромбоциттердің антитромбин функциясы) А, М, G, E иммуноглобулиндерін анықтау үшін ИФТ КТ, МРТ Аңқадан сүртінді алу Инфекционистің, отоларингологтың кеңесі Несептің бактериологиялық егуі Жоспарлы госпитальдауға дейін қажетті тексерулерді жүргізу: 1.ЖНТ 2.Несептегі креатинин 3.ЖҚТ 4. Креатинин 5. Несепнәр 6. Қан электролиттері 7. Жалпы ақуыз 8. Трансаминазалар 9. Тимол сынамасы 10. Қандағы билирубин 11. Бүйрек УДЗ 12. Бактериологиялық егуге және/немесе антистрептолизин-О-ға араңнан жағынды алу Диагностикалық критерийлер: Шағымдары және анамнез: Алғашқы дамыған жедел нефритикалық синдром: жіті несептің түсінің өзгеруінен («ет жуған шайынды»), ісінулердің пайда болуы және АҚ көтерілуі (үштік симптомы). Симптомдар стрептококты (фарингит) немесе басқа инфекциядан кейін 1-4 аптадан соң пайда болады. Инфекция ошағы, жалпы аурудың жіті көріністері орын алады. Лоқсу, құсу, бас ауыру (гипертониялық энцефалопатия, ми ісінуі). Олигурия, анурия, іштің ауыруы, бел аймағында ауырсыну. Қызба (иммунокешенді қабынудың, ошақты немесе жіті инфекцияның белсенділігі). Солқарыншалық жүрек жеткіліксіздігі (жиі гиперволемиялық) - ортопноэ, тахипноэ, тахикардия. Физикальды зерттеулер: Перифериялық ісінулер (бетте, аяқта, денесінде), жүрек шекараларының кеңеюі, АГ, олигоанурия. Зертханалық зерттеулер: Несептің түсі кофе, шай немесе «ет жуған шайынды» түстес (гематурия); эритроцитурия кезінде көзге көрінерлік өзгерістер болмауы да мүмкін (зертханалық зерттеу кезінде анықталатын микрогематурия); аздаған протеинурия тән 1-3г/тәулігіне және 3г/тәулігінде жоғары. Несеп тұнбасын зерттегенде - өзгерген эритроциттер, эритроцитарлы цилиндрлер анықталады. Аздаған иммунопатологиялық процесстер көрінісі: ЭТЖ-ның 20-30 мм/сағат дейін жоғарылауы, антистрептококкты АТ титрінің жоғарылауы (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), С3 компонентінен және жалпы криоглобулин азаюынан гипокомплементемия. СКФ төмендеуі, креатининнің қандағы шоғырлануының жоғарылауы (азотемия). Қабынудың бейспецификалық көрсеткіштері: СРА шоғырлануының, фибриноген жоғарылап, жалпы ақуыздың, альбуминнің төмендеуі; жеңіл анемия болуы мүмкін (гидремия әсерінен). Белсенді нефритикалақ синдромнан кейін 6-8 апта ішінде қанда С3 комплемент деңгейі төмен болған жағдайда, онда мұндай көрініс МПГН-ге сәйкес болуы мүмкін, нефробиоптаттың патоморфологиялық зерттеуімен бүйрек биопсиясын жүргізуге көрсеткіш болып табылады, бұл нозологиялық диагноз қоюға мүмкіндік береді. Оны тек қатаң көрсеткіштер бойынша ғана жүргізеді: созылмалы гломерулонефритпен салыстырмалы диагностика, соның ішінде дәнекер тіннің жүйелі ауруларында да, тез дамушы гломерулонефритпен, сонымен қатар, мыналармен бірге жүретін аурудың атипиялық ағымында: · бір аптадан аса оң динамикасыз · С3 комплементінің деңгейі төмен болса · бүйрек функциясының тоқтаусыз төмендеуі (ЖПГН) ЖНГ тән морфорлогиялық көрсеткіштер: · Таралған пролиферативті эндокапиллярлы гломерулонефрит көрінісі · бүйрек шумақшаларының нейтрофильдермен және моноциттермен инфильтрациясы · Иммунды кешендердің электронды-тығыз депозиттері · Кейбір шумақшалардың экстракапиллярлы пролиферациясы · Капилляр ілмегінде және мезангияларында Ig G, С3 комплемент компоненті, сирек C1q және C4, Ig A, Ig M(ЖҚЖ). Егер ісінулермен қатар айқын протеинурия болса, онда ол аралас түріне сәйкес (нефритикалық\нефротикалық). Аспаптық зерттеулер: Бүйрек УДЗ: шеттері жылтыр, көлемі өзгермеген немесе үлкейген (ЖБЖ кезінде), эхогенділігі төмендеген ЭКГ - АГ кезінде сол қарынша жүктемесі және ырғақ бұзылысы мүмкін. Бүйрек биопсиясы көрсеткіш бойынша. Биопсия нәтижесі бойынша пациенттердің клиникалық және лабораториялық көріністеріне байланысты саралау. Нефритикалық\нефротикалық синдром анықталған кезде люпус-нефрит болу мүмкіндігі жоғары екенін есте сақтаған дұрыс. Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер: Ревматолог, гематолог - жаңа симптомдардың немесе жүйелі аурулардың белгілерінің пайда болуы. Отоларинголог, стоматолог, акушер-гинеколог – мұрын-жұтқыншақ инфекцияларын, ауыз қуысын және сыртқы жыныс мүшелерін санациялау үшін, окулист - көз түбірінің өзгерісін бағалау үшін. Айқын АГ, ЭКГ жағынан және басқа да өзгерістер кардиолог кеңесіне, ошақтық милық симптоматика - невропатолог кеңесіне көрсетім болып табылады. Вирусты гепатит, зоонозды немесе басқа инфекциялар болса, инфекционистің кеңесі. Емдеу мақсаты: · жіті жағдайдан шығару · азотемияны жою · олигурияны, ісінулерді, қалтырауларды басу · қан қысымын қалыпқа келтіру · протеинурия, гематурияны азайтып, жою · диагнозды верификациялау Емдеу тәсілі Дәрі-дәрмексіз емдеу [2,3,4,5,6]: Бірінші тәулікте төсектік тәртіп, содан кейін палаталық, жалпы. Диета №7 (7а,7б): ас тұзын (ең басты натрийді) және сұйықтықты (ішілген сұйықтықты алдыңғы күннің диурезі +300 мл бойынша есептеледі) жеткілікті колоражда және құрамындағы дәрументерде. Ісінулер болып, олар көбейе бастағанда, тағамдағы ас тұзы тәулігіне 0,2-0,3г дейін, тәуліктік мәзірге ақуыз 0,5-0,8г/кг салмағына дейін шектеледі, соның ішінде жануар тектестер шектеледі. Дәрі-дәрмекпен емдеу [2,3,4,5,6,7]: 1. Бүйректегі микроциркуляцияны жақсарту мақсатында антиагреганттар - дипиридамол 75мг/тәу, табл.; пентоксифииллин 100мг/тәу, ампула қолданылады; 2. Антигипертензивті және нефропротективті мақсатта ангиотензин айналдырушы фермент ингибиторлары - фозиноприл 20мг/тәу, эналаприл - 20мг/тәу, рамиприл 10мг/тәу, кальций каналдарын тежеуші - амлодипин 10мг/тәу, нифедипин 40мг/тәу, табл. Бета-адренорецептор тежегіштері - бисопролол 10мг/тәу, альфа және бета адренорецептор тежегіштері - карведилол 25мг/тәу, табл; ангиотензин II рецепторларының антагонистері (лозартан 100мг/тәу; телмисартан 80мг/тәу, табл. және т.б.) қолданылады. 3. Ісінулер мен гипергидратациямен және осыларға қатысты асқынулармен күресу үшін диуретиктер - ілмекті (фуросемид 2-3мг/кг/тәу, амп); гидрохлортиазид (50-100 мг/тәу) таб, әсері болмаған жағдайда – ультрасүзу тағайындалады. 4. Антибактериальді емді инфекция ошағы немесе жедел инфекциялық ауру болған кезде ошақты жою үшін және қоздырғыш эрадикациясы үшін қолданылады. Стрептококты ЖГН кезінде (аңқадан сүртінді, стрептококқа қарсы антиденелер титрінің жоғарылауы)- бензилпенициллин 0,5-1,0 млн ХБ, тәулігіне 6 рет 10 күн немесе цефалексин 50мг/кг/тәу 2 қабылдауға 10 күн) қолданылады. 5. Синусит, пневмония кезінде таңдау препараттары (маңыздысынан бастап көрсетілген) - амоксициллин+клавулон қышқылы 500-750 мг ішке, тәулігіне 2 рет 5-7 күн, цефаклор 40 мг/кг/тәу 2 қабылдауға 7 күн. 6. ß-лактамды антибиотиктерге аллергия кезінде антибиотиктердің макролидтер тобынан ДЗ тағайындалады: азитромицин 250-500 мг тәулігіне 1 рет 4 күн, спиромицин 150 мг тәулігіне 2 рет 7 күн. 7. Айқын азотемия және гипокалиемия кезінде гемодиализ жүргізіледі. Емнің басқа түрлері: жоқ. Хирургиялық араласу: жоқ. Алдын алуы: - вирусты, бактериалды, зең инфекцияларының алдын алу - электролиттік тепе-теңдіктің бұзылысының алдын алу - эклампсия, жүрек-қантамыр жеткіліксіздігі ДТІҰ синдромының алдын алу. 35. Жедел жүрек әлсіздігі (ЖЖӘ ЖЖӘ-нің диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы, стационар жағдайында ЖЖӘ бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы. Болжамы мен реабилитациясы. Жедел жүрек əлсіздігі Жедел жүрек əлсіздігі (ЖЖƏ) – жүректің сорғыш функциясы кенеттен бұзылып, компенса- торлық механизмдердің іске қосылғанына қарамастан тиісті қан айналысының қамтамасыз етіл- меуі. Этиологиясы жəне патогенезі. Жедел жүрек əлсіздігі көбіне жүректен айдалатын қан көлемін кенеттен азайтатын аурулардың нəтижесінде (олардың ішіндегі ең жиісі миокард ин- фарктісі) туындайды. Бірақ жедел жүрек əлсіздігі айдалма қан көлемі көп болатын жағдайларда да кездеседі. Айдалма қан көлемі аз болатын ЖЖƏ себептері: - Миокард инфарктісі – ауқымды зақымдану ауданы, жүрек қабырғаларының жарылуы, же- дел митральдық кемістік; - Созылмалы жүрек əлсіздігінің декомпенсациясы – сəйкес емес ем, аритмиялар, ауыр қо- сымша аурулар, ауыр анемия; - Аритмиялар (қарыншаүстілік жəне қарыншалық тахикардиялар мен брадиаритмиялар); - Қан ағынының бойындағы кедергілер – митральдық жəне қолқалық стеноз, гипертрофи- ялық кардиомиопатия, ісіктер, тромбтар; - Клапан кемістігі – митральдық немесе қолқалық кемістік; - Миокардиттер; - Ауқымды өкпе артериясының тромбоэмболиясы (ӨАТЭ); - Өкпе-текті жүрек; - Гипертониялық криз; - Жүрек тампонадасы; - Жүрек жарақаты. Айдалма қан көлемі көп болатын ЖЖƏ-ң себептері: - Анемия; - Тиреотоксикоз; - Жедел гломерулонефрит (артериялық гипертензиясы бар); - Артериовенозды фистула. ЖЖƏ тудыратын тікелей механизмдері: - Шамадан тыс денеге күш түсу; - Көңіл-күй (эмоциональдық) күйзелісі; - Қосымша жедел аурулар; - Қолданылатын дəрілер; - Дəрігерлік манипуляциялар жəне т.б. ЖЖƏ солқарыншалық, оңқарыншалық жəне толық (түгел) жедел жүрек əлсіздігі болып бөлінеді. Практикада ең жиі кездесетіні – солқарыншалық жүрек əлсіздігі. Солқарыншалық жедел жүрек əлсіздігі. Солқарыншалық жедел жүрек əлсіздігінің клиникалық түрлеріне жүрек тұншықпасы, өкпе шемені жəне кардиогендік шок жатады. Өкпе шемені жүрек тұншықпасының жалғасы болуы мүмкін немесе онымен байланыссыз же- ке дамиды. Патология тұрғысынан алғанда бұл екі синдром жедел сол қарыншалық жүрек əлсіздігінің екі сатысы болып табылады. Өкпе шеменінде кездесетін өлім жиілігі 15-20% құрай- ды. Сол жақ қарыншаның жиырылу қабілетінің кенеттен əлсіреуі немесе жүрекке түсетін күштің өте көтеріліп кетуінің нəтижесінде сол жақ қарыншадағы қысымның тез көтерілуі өкпенің ка- пиллярлық қысымын көтеріп, плазманың сұйық бөлігінің капилляр қабырғасы арқылы интерсти- циальдық кеңістікке сүзіліп өтуін тудырады (интерстициальдық ісіну). Егер патологиялық про- цесс осы сатыда тұрақтайтын болса, ол жүрек тұншықпасының клиникалық симптомдарын бе- реді. Егер сүзіліп өткен сұйықтықтың көлемі интерстиций кеңістігінен артық болса, онда сұйықтық пен эритроциттер альвеолаларға ене бастайды (альвеолярлық ісіну), оған қоса альвео- лярлы-капиллярлы мембрананың қызметі ауқымды бұзылады. Бұл күй өкпе шеменінің клиника- лық белгілерін береді. Патоморфологиясы. Өкпелер қамыр сияқты ауырлап ұлғайған, үстінен сұйықтық ағып тұра- ды. Альвеола ішінде қызғылт түсті сұйықтық болады. Альвеолаларда микрогеморрагиялар мен құрамында гемосидерин бар макрофагтар анықталады. Өкпенің қоңыр түсті индурациясы, вена- лық қанға толу белгілері болады. Жүрек тұншықпасының (жүрек астмасының) клиникасы. Науқас адамның басты шағымы тұншығу ұстамасы, ол көбіне түнде, ұйқы кезінде пайда болады. Əуелі демді ішке алу қиын бо- лады, кейін демді сыртқа шығару қиындық тудырады. Соңғы жағдай жүрек тұншықпасын тыныс тұншықпасына ұқсас етіп көрсетеді. Тұншықпа ұстамасына қоса құрғақ жөтел болады, науқас адам отырған (тік тұрған) қалпында бұл белгілер анағұрлым əлсірейді немесе жойылып кетеді. Кейде жүрек тұншықпасының ұстамасы стенокардия ұстамасымен қоса кездеседі. Тұншықпа ұстамасының түнде болуы түн кезінде сол жақ қарыншаны адреналин көмегімен сергітудің азаюына, түнгі кезде тыныс орталығының тежелетініне жəне жатқан қалыпта өкпедегі қан көлемінің көбейетініне байланысты. Тұншықпа ұстамасының күндізгі кезде болуы денеге фи- зикалық күш түсумен немесе көңіл-күй күйзелістерімен байланысты болады. Науқас тынышсыз күйде, ортопноэ қалпында болады. Терісі қуқыл тартқан, денені салқын тер басқан, акроцианоз, ауыр тахипноэ, тахикардия анықталады. Жүрек шектері солға жəне төмен ығысқан. Басында АҚҚ көтерілуі мүмкін. Өкпенің төменгі бөліктерінің үстінде перкуссиялық өкпе дыбысы қысқарған. Аускультацияда – аздап ұзарған сыртқа тыныстау бар қатқыл тыныс, құрғақ сырылдар, кейде ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар болады. Рентгенологиялық тексергенде өкпеде қан іркілу белгілері, Керлидің перделік сызықтары көрінеді. Қанда – гипоксемия, гиперкапния, респираторлық алкалоз анықталады. Өкпе шеменінің (ісінуінің) клиникасы. Жүрек тұншықпасынан айырмашылығы өкпе ше- менінде үдемелі тұншықпа ұстамасымен қатар жөтел жəне ақ немесе қызғылт түсті қақырық бөлу болады. Тыныс алу шулы болып келеді, тынысты ішке алған жəне сыртқа шығарған кезде бұрқылдаған сырылдар алыстан естіліп тұрады. Науқас адам өте тынымсыз күйде болады, оны өлім үрейі билейді. Науқастың төсектегі қалпы ортопноэ. Салқын цианоз анықталады. АҚҚ ба- сында көтерілуі мүмкін, бірақ ұзаққа созылған өкпе шеменінде АҚҚ түсіп кетеді. Өкпеде əуелі крепитация естіледі, кейін ол ұсақ көпіршікті ылғал сырылмен ауысады, кейін орташа – жəне ірі калибрлі ылғалды сырылдар өкпенің түгел үстінен естілетін болады. Рентгенологиялық тексергенде альвеолаларды сұйықтық толтыратындықтан біркелкі емес көлеңке көрінеді, ол өкпе алаңының 2/3 бөлігін алып жатады, түрі көбелек қанаттарына ұқсас көлеңке болып көрінеді. Артериялық гипоксемия анықталады, оған басында қосымша гипокапния қоса кездеседі (ги- первентиляция нəтижесінде), кейін процесс асқындаған кезде гиперкапния анықталады. Жедел сол қарыншалық əлсіздікті тыныс тұншықпасынан, ӨАТЭ-нан, пневмониядан ажырата білу керек. Емі. Шұғыл көмек көрсетіледі: 1. Науқас адамға аяғын төмен түсіріп, төсекте отырған қалып беру керек (жүрекке оралатын қан көлемін азайтып, оған түсетін күшті азайтады). 2. Маска арқылы 100% оттегін 6-8 л/мин. жылдамдығымен беріп, оксигенация жасау (көпіршік басушы заттармен – этил спирті, антифомсилан қосып берген жөн). Өкпе шемені үдей түскенде (өкпенің барлық бетін ірі көпіршікті сырыл басқанда) интубация жасап, өкпені жасанды желдетуге көшеді. Альвеола ішілік қысымды көбейтіп, транссудацияны азайту үшін тынысты сыртқа шығарар кезде оң мəнді қысым жасау керек. 3. Тыныс алу орталығының шектен тыс активтілігін тежеу үшін морфиннің 2-5 мг венаға егу керек. 4. Айналымдағы қан көлемін азайту үшін, веналарды кеңіту үшін, жүрекке оралатын веналық қан көлемін азайту үшін фуросемидтің 40-100 мг венаға егеді. 5. АҚҚ көтеру үшін кардиотониялық препараттарды (добутамин, допмин 2-3 мкг/мин. жыл- дамдығымен венаға тамшылатып жібереді) егеді. Жедел миокард инфарктісі болмаса, жүрек гли- козидтері қолданылады. 6. Систолалық қан қысымы с.б. 100 мл жоғары жағдайда артқы жүктемені азайту мақсатында натрий нитропрусиді 20-30 мкг/мин. жылдамдығымен (арнайы дозатор қолданып) өкпе шемені жойылғанға дейін егеді. Натрий нитропруссидінің орнына венаға нитроглицерин егуге болады. 7. Бронхоспазмды азайтып, бүйрек қан айналысын жақсарту үшін эуфиллиннің 240-480 мг ве- наға егеді. 8. Жүрекке оралатын қанды азайту мақсатында аяқ-қолдың үшеуіне веналық қан ағысын тоқтататын жгут (турникет) салу керек. 9. Өкпе шеменінің себебіне байланысты жүргізілетін арнайы ем: а) артериялық гипертония фонындағы өкпе шеменінде: 1) ганглиоблокаторлар 2) перифериялық артериодилататорлар (натрий нитропрусиді – 5 мг) 3) тұзақты диуретиктер (фуросемид), қан жіберу, сүлгі салу 4) кальций антагонистері мен ААФ ингибиторларын (коринфар, капотен) тіл астына салу б) жедел миокард инфарктісінде: 1) нитроглицерин 2) тұзақты диуретиктер в) жүректің митральдық ақауларында: 1) тұзақты диуретиктер 2) перифериялық вазодилататорлар (нитроглицерин) Жүргізілген емнің тиімділік критерийлері: 1) Айдалма қан фракциясы > 30%; 2) Орталық вена қысымы с.б. 10-12 мм-нен жоғары болмауы керек (қалыпты күйде с.б. 4-8 мм); 3) Өкпе артериясын катетерлегенде анықталатын өкпе артериясының тығындалу қысымы с.б. 18 мм жоғары болмауы керек. Кардиогендік шок («Миокард инфарктісін» қараңыз). Оңқарыншалық жедел жүрек əлсіздігі. Оңқарыншалық жедел жүрек əлсіздігі немесе жедел өкпе-текті жүрек - өкпе тамырлары- ның обструкциясында өкпе артериясындағы қан қысымының кенет көтеріліп кеткенінен дами- тын клиникалық синдром. Ол бірнеше минут, сағат немесе күн мөлшерінде дамиды. Этиологиясы жəне патогенезі. Оңқарыншалық жедел жүрек əлсіздігінің себептері: 1) Өкпе артериясының тромбоэмболиясы 2) Майлы, газды немесе ісіктік эмболия 3) Клапанды пневмоторакс, пневмомедиастенум 4) Өкпе инфарктісі 5) Толық пневмония 6) Тыныс тұншықпасының ауыр түрі, тұншықпа күй 7) Өкпенің рактік лимфангиті 8) Орталық жəне шеткі генезді гиповентиляция (ботулизм, полиомиелит, миастения) 9) Өкпе артериясының артерииттері 10) Өкпе резекциясы 11) Өкпенің ауқымды ателектазы 12) Плевра қуысында сұйықтықтың тез жиналуы (гемоторакс, экссудатты плеврит, сұйықтықтың плевра қуысына қате қойылған бұғана асты катетер арқылы енуі) 13) Қабырғаның көптеген сынығы, төстің сынуы Оң қарыншалық жедел жүрек əлсіздігі дамуының қатерлі факторлары: 1) Аяқтың терең веналарының тромбофлебиті 2) Операциядан немесе босанудан кейінгі кезең 3) Бронх-өкпе патологиясы Көрсетілген себептердің бəрінде жедел өкпе артериясының гипертензиясы пайда болады. Оның нəтижесінде оң жақ қарынша қанды қан айналымының кіші шеңберіне айдау қабілетін азайтады немесе ол қабілетінен айырылады. Оңқарыншалық жедел жүрек əлсіздігі дамиды. Оң жақ қарыншаның систола кезінде толық босамауы оның дилатациясын тудырады, соңғы диасто- лалық қысым (СДҚ) көтеріледі, оның өзі қанның жүрекке келер жолдарында қан іркілісін туды- рып, оң жақ жүрекшедегі, шеткі веналардағы жəне капиллярлардағы қан қысымын көтереді. Бұл жағдайда сұйықтық капиллярлардан тіндерге көшеді (трансудация), ісік пайда болады жəне қан- ның тиімді алмасуы азаяды. Сонымен қатар, өкпе-жүрек, өкпе-тамыр жəне өкпе – коронарлық артериялар рефлекстері бой көрсетіп, оның нəтижесінде АҚҚ түсіп кетеді, коронарлық қан ай- налысы бұзылады. Ауыр бронхоспазм жəне басқа факторлар жедел тыныс жетіспеушілігін тудырады. Клиникасы. Аурудың клиникасы кенеттен бой көрсетеді, бірнеше минут немесе сағат (сирек күн) ішінде пайда болады. Ауыр ентігу, тұншығу жəне кеуденің ауыруы пайда болады. ӨАТЭ – бүйірдің ауыруы тыныс алумен байланысты болады (жиі қан қақыру қоса кездеседі). Бауыр өскендіктен оң жақ қабырға асты күшті ауырады. Бұл шағымдармен бірге науқас адамды өлім үрейі билейді. Айқын цианоз, акроцианоз, мойын веналарының ісінуі көрінеді. Тыңдағанда себеп ауруға тəн симптомдар естіледі. АҚҚ коллаптойдты күйге дейін төмендейді жəне 100-160/мин. деңгейінде тахикардия болады (айдалма қан көлемінің азаюы). Жүректі тыңдағанда - өкпе артериясының үстінде ІІ тонның ак- центі, кейде үшжарма қақпақ кемістігіне тəн систолалық шу жəне шоқырақ ырғағы естіледі. Жүрек солқылы күшейген, жиі аритмия (жүрекшелік жəне қарыншалық экстрасистолия, жы- быр аритмиясы) анықталады. Оң қарыншалық жедел жүрек əлсіздігі баяулау дамыған кезде (бірнеше күн ішінде) бауырдың өскен белгілері, гидроторакс, гидроперикард, асцит жəне шеткі ісіктер белгілері пайда болады. Бұл белгілермен қатар, негізгі аурудың белгілері болады. Қосымша тексерулер. Рентгенологиялық тексергенде пневмоторакс, плевра қуысында сұйықтық, толық пневмония, өкпе ателектазасының белгілері анықталады. Өкпе тамырларының ангиографиясы тромбтың орнын анықтауға көмектеседі. ЭКГ-да: 1) Жедел өкпе-текті жүрек белгілері анықталады: ІІ, ІІІ, avF, V1 – V2 тіркемелерінде терең Q тісшесі жəне теріс мəнді Т тісшесі, V1-3 тіркемелерінде R амплитудасының өсуі; стандартты жəне кеуде тіркемелерінде ST сегментінінің депрессиясы. 2) Жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының жəне оларға қоса шектен тыс күш түсу белгілері: жүректің электр өсінің оңға ығысуы, І стандартты, V5 – V6 тіркемелерде терең S тісшесі; avR тіркемесінде биік R тісшесі; ауыспалы зонаның солға ығысуы; P-pulmonale; Гис бу- дасы оң сабағының толық немесе жартылай блокадасы. 3) Ырғақ бұзылыстары (экстрасистолалар, жүрекшелер фибрилляциясы). Емі. Басты емі – этиотропты ем. Симптоматикалық ем гипоксия мен ацидозды түзеуге, гипер- волемияны бақылауға жəне оң жақ қарынша əлсіздігін түзеуге бағытталған. Қолданылатын ем- дер: 1) Оксигенация. Ауа – оттегі қоспасында оттегінің концентрациясы 90% жоғары болмауы ке- рек, себебі көптеген ауру адам оттегіне сезімтал болып келеді. 2) Сұйықтық жиналғанда диуретиктер береді. 3) Гематокрит деңгейі 50-60 жоғары болғанда қан жіберу. 4) Сол қарыншалық жүрек əлсіздігінде жүрек гликозидтерін қолданады. 5) Тамырлардың облитерациялы аурулары мен өкпе фиброзында – вазодилататорлар тағайын- далады. 36. Созылмалы панкреатит (СП). СП-тің диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы. ҚР ДСМ клиникалық протоколдары бойынша стационар жағдайында СП бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы. Болжамы мен реабилитациясы. Созылмалы панкреатит (СП) – ұйқы безінің паренхимасы склерозданып, оның экскретор- лық жəне инкреторлық жетіспеушілігі дамитын созылмалы қабынуы. СП таралу жиілігі шамамен 0,18-9% құрайды. Этиологиясы жəне патогенезі. Этиологиясына қарай СП бірінші жəне екінші ретті болып бөлінеді. Бірінші ретті созылмалы панкреатит алкогольдік, алиментарлық, метаболизмдік, тұқым қуа- лайтын жəне идиопатиялық болып келеді. Екінші ретті созылмалы панкреатит қосымша ауру ретінде өт жолдарының ауруларында, со- зылмалы гепатиттерде жəне бауыр циррозында, жара ауруында, созылмалы гастриттер мен дуо- дениттерде, жаралы колитте жəне басқа ауруларда кездеседі. Алкоголь текті созылмалы панкреатиттің жиілігі орташа есеппен 60% құрайды. Созылмалы панкреатиттің алиментарлық себептеріне майлы жəне өткір тамақты қолдану, тағамда белоктың азаюы жатады. Созылмалы панкреатиттің метаболизмдік себептеріне тегі əр түрлі гиперлипопротеинемиялар (бірінші жəне екінші ретті) жатады, бірақ СП көбіне гиперхиломикронемия бар (Фредериксон бойынша I жəне V типті гиперлипопротеинемиялар) адамдарда жиі кездеседі. 10-15% жағдайда СП себебі белгісіз болып қалады. Өт жолдарының аурулары (созылмалы холецистит, өт тасы ауруы) СП дамуында екінші орын алады, бұл топқа жататын аурулар көбіне əйелдерде кездесетін созылмалы панкреатиттің себебі болып табылады. Екінші ретті СП себептеріне, көрсетілген аурулардан басқа, ұйқы безінің инфекциялық (виру- стық) зақымданулары (инфекциялық мононуклеоз, эпидемиялық паротит, туберкулез, мерез), гипопаратиреоз, дəрілік зақымданулар (сульфаниламидтер, бейстероидтық қабынуға қарсы дəрілер, тиазидтік диуретиктер, холинэстераза ингибиторлары) жəне ұйқы безінің жарақаттары жатады. Көрсетілген барлық себептердің ең жиілері – алкоголь жəне холелитиаз. Ұйқы безінің зақымдану негізін аутолиз процестері, ұйқы безінің өз ферменттерінің əсерінен «өзін - өзі қорытуы» құрайды. Айта кетерлік жағдай – аурудың себебіне байланысты аутолиз ту- дыратын механизмдер де əр түрлі болып келеді. Ұйқы безі сөлінің құрамында қалыпты жағдайда біршама кальций мен бикарбонаттар болады. Кальцийді еріген күйде ұстап тұратын стабилизатор қызметін литостатин деп аталатын глико- протеин орындайды. Алкагольдің əсерінен литостатиннің өндірілуі азаяды, оның салдарынан ұйқы безінің сөлі анағұрлым қоюланады, белоктық тығындар, кальцификаттар жəне бездің ұсақ түтіктерінде тастар түзіледі. Түтік іші қысым көтеріледі, без тіні зақымданады жəне аутолиз ак- тивтенеді. Мұнымен қатар, алкоголь жəне оның метаболизмінің өнімдері оксидаза ферментінің активтігін төмендетеді, оның нəтижесінде бос радикалдар түзіліп, некроз бен қабыну тудырады, кейін фиброз дамуы мен ұйқы безі тінінің майлы өзгерісіне жағдай жасайды. Холелитиаздағы созылмалы панкреатит генезі басқаша болып келеді. Жалпы өт жолында ұсақ тастардың болуы ұйқы безі сөлінің жалпы ампула арқылы ағуын бұзып, өт пен он екі елі ішек құрамының ұйқы безінің түтігіне қайта құйылуын (регургитация) тудырады. Мұның өзі өт жəне энтерокиназа əсерінен ұйқы бездерінің мүше ішілік активтенуін жəне бездің аутолизін дамыта- ды. Ұйқы безінің аутолизі оның өз ферменттерінің – трипсогеннің, химотрипсиногеннің, проэла- стазаның, фосфолипазаның жəне басқаларының активтенуінің нəтижесі болып табылады. Бездің аутолизіне қоса ісіну жəне коагуляциялық некроз орын алады, кейін без тінінің фиброзы бой көрсетеді. Ацинарлық клеткалардың ыдырауы жəне ұйқы безі ішілік түтіктердің обструкциясы- ның нəтижесінде ұйқы безі ферменттерінің он екі елі ішекке құйылуы азаяды, ұйқы безінің экзо- криндік жетіспеушілігі бой көрсетеді. Лангерганс аралшықтарының талқандалуы ұйқы безінің эндокриндік жетіспеушілігін де тудырады. Ұйқы безі ферменттерінің қанға енуі ауыр интоксикацияға əкеліп соқтырады. Фермент- тердің капилляр қабырғасына улы əсері геморрагиялық синдром мен тамырішілік себінді қан ұю синдромының дамуына себеп болады. Аурудың ауыр түрінде ферменттер іш қуысына құйылып, перитонит дамытуы мүмкін. Патоморфологиясы. Аурудың басында ұйқы безі тығыздалған жəне ұлғайған. Алкогольдік панкреатитте патологиялық өзгеріс біркелкі болмайды, бір мезгілде зақымданған да, зақымдан- баған да аймақтар болады. Без тінінде кальцификаттар, түтікшелерінде – белокты тығындар, сте- ноздар мен тастар болады, псевдокисталар қалыптасады. Обструктивті панкреатитте ұйқы безінің үлкен түтігі ішіндегі қысым көтерілетіндіктен ол бірдей кеңіген (алкогольдік панкреатит- те ұсақ түтіктер зақымданады). Бездің аутолизі без бөліктерінің некрозын жəне ацинарлық тіннің фиброзды тінмен алмасуын тудырады. Созылмалы паренхиматозды панкреатит без паренхима сында қабыну ошақтары мен мононуклеарлар басым инфильтрация жəне паренхиманы алмасты- ратын фиброз ошақтарының болуымен сипатталады, аурудың бұл түрінде түтіктер зақымданбай- ды жəне кальцификаттар түзілмейді. Классификациясы. Марсель-Рим классификациясына сəйкес СП төмендегідей түрлерін бөледі: 1. Созылмалы кальцификациялаушы панкреатит (СКП, бірінші ретті); 2. Созылмалы обструкциялы панкреатит (СОП, екінші ретті); 3. Созылмалы қабынулы (паренхиматозы) панкреатит; 4. Ұйқы безінің созылмалы кисталары мен псевдокисталары. Бұл классификация төмендегідей клиникалық варианттармен толтырылады: 1. Латентті (аурудың клиникалық белгілері жоқ). 2. Ауырсынулы вариант (іштің кезеңді немесе тұрақты ауыруымен сипатталады); 3. Ауырсынусыз вариант (ұйқы безінің экзо- жəне (немесе) эндокринді жетіспеушілігі бар; асқынулар бар немесе жоқ). Клиникасы. Созылмалы панкреатиттің басты белгілеріне іштің ауыруы, ас қорытудың бұзы- лу белгілері (диспепсиялық симптомдар), ұйқы безінің сыртқы секреторлық жəне инкреторлық функцияларының бұзылу белгілері жатады. Ең басты симптомы – іштің ауыруы. Ауырғандық орны белгілі бір шамада ұйқы безінің қай бөлігінің басым зақымдануына тəуелді болады. Ұйқы безінің басы зақымданғанда ауырғандық эпигастрийдің оң жағында, оң жақ қабырға астында орналасады, VI-XI кеуде омыртқаларына қарай тарайды. Бездің құйрығы қабынғанда ауырғандық сол жақ қабырға астында сезіледі, VI кеуде омыртқасынан І бел омыртқасына дейін солға жəне жоғары қарай тарайды. Ұйқы безі түгел қабынғанда ауырғандық іштің жоғарғы жартысын қамтиды жəне оның орап ауыру сипаты болады. Жаншып, күйдіріп, тесіп ауыру байқалады, ауырғандық науқас шалқасынан жатқанда күшейе түседі, алға еңкейіп отырғанда азаяды. Ауырғандық жиі тойып тамақ ішкеннен кейін, өткір, майлы тамақтан кейін, ішімдіктен кейін пайда болады, антисекреторлық препараттар, пан- креатин (креон) қабылдағаннан кейін тоқтайды немесе азаяды. Ауырғандықтың белгілі бір тəуліктік ырғағы болады: түске дейін ауырғандық онша мазала- майды, түстен кейін күшейе түсіп, кешке қарай ең күшті күйіне жетеді. Ауырғандықтың пайда болу тегі күрделі болып келеді. Олардың негізгі себептері – ұйқы безі түтіктерінің ішіндегі қысымның көтерілуі, без тінінің зақымдануы мен ісінуі, ішперденің тітірке- нуі, ұйқы безі сөлінің іш өріміне əсері (іш өрімі ұйқы безінің артында орналасқан). Диспепсия синдромының (панкреатогендік диспепсия) белгілеріне тəбеттің төмендеуі мен жойылуы, ауа кекіру, сілекей ағу, жүрек айну, құсу, метеоризм жəне панкреатогендік іш өту жа- тады. Құсу жеңілдік тудырмайды. Ұйқы безілік (панкреатогендік) іш өту жəне ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы бұзылу белгілері ауру ұзаққа созылғанда жəне ауыр дамығанда бой көрсетеді. Іш өту ұйқы безі ферменттерінің бөлінуінің бұзылуы мен ішектік ас қорытудың бұзылуына байланысты туындай- ды. Химус құрамының өзгеруі мен гастроинтестинальдық гормондар секрециясының бұзылуы да іш өтуін тудырады. Өте ауқымды сасық иісті ботқа тəрізді ішінде май (стеаторея) жəне қоры- тылмаған тамақ қалдықтары (лиентерея) бар нəжіс бөлінеді. Стеатореяда нəжістің майлы жылтыры болады, нəжіс унитазға жұғып қалып, жуылмайды. Егер бездің 2/3 бөлігі сақталған болса, без майды қорыта алады, бездің сақталған мөлшері одан аз болса, липаза аз өндірілетіндіктен стеаторея көрініс береді. Белокты қорыту үшін ұйқы безінің жарты мөлшерінің сақталғаны жеткілікті. Белок қорытудың бұзылу белгісі креаторея – нəжісте бұлшық ет тінінің қалдықтарының болуы. Көмірсуды қорыту үшін ұйқы безі көлемінің 0,1 сақталса жеткілікті, себебі амилазалық ферменттер жетіспеушілігі басқа ұқсас ферменттермен, мысалы сілекейдің амилазасымен, толықтырылады. Ішекте ас қорыту мен сіңудің бұзылу белгісіне, сонымен қатар тағамға шек қоюдың белгісіне (ашыққанда ауырғандық азаяды) жүдеу жатады, оған қоса жалпы əлсіздік жəне бас айналуы бо- лады. Ас қорытылу мен сіңудің бұзылу белгілеріне гиповитаминоздар, сорығу, электролиттік бұзы- лыстар, анемия жатады. Ұйқы безінің басы басым қабынса, механикалық сарғыштыққа тəн шағымдар пайда болады. Ұйқы безінің инкреторлық жетіспеушілік белгілерін қант диабетінің белгілері мен глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы құрайды. Созылмалы панкреатитпен ауыратын кейбір науқас адамдарда иппохондрия белгілері, астено- вегетативтік жəне астеноневроздық симптомдар байқалады. Бұл ауру адамдарды қарағанда терінің құрғақтығы, лак тəрізді тіл (гиповитаминоз белгілері) көрінеді. Іш күшті ауырған кезде науқастың төсекте мəжбүр қалпы – алға қарай еңкейіп отыру анықта- лады. Іштің, кеуденің, арқаның терісінде көлемі əр түрлі (1-3 мм), дөңгелек, қызыл немесе лағыл түсті дақтар («қызыл тамшылар» симптомы немесе Тужилин симптомы) мен ұйқы безі тұсы терісінің қоңыр түсі көрінеді. Бұл симптомдар активтенген ұйқы безі фермент-терінің əсерінен пайда болады. Созылмалы панкреатиттің сирек белгілеріне ұйқы безі проекциясының аймағындағы тері асты шелмайының атрофиясы (Турнер симптомы) мен ауыратын, мөлшері бірнеше миллиметрден 3 см дейін жететін тері асты шелмайының түйіндері (майлы некроз) жатады. Пальпация кезінде ІХ – ХІ кеуде нервтерінің нервтеу зонасына сəйкес келетін сол жақ аймақта гипералгезия зонасы (Кач симптомы) жəне сол жақ френикус – симптомы анықта-лады. Бұл симптомдардан басқа пальпация кезінде анықталатын ауырсыну зоналары мен нүктелері: 1. Шоффар зонасы – кіндік арқылы өтетін тік сызық пен кіндік арқылы өтетін тік жəне гори- зонталь сызықтары құрайтын бұрыш биссектрисасы арасындағы зона. Бұл зонада ауырғандықтың болуы ұйқы безі басының басым зақымдануының белгісі болып табылады. 2. Губергриц – Скульский зонасы. Шоффар зонасына сəйкес келетін сол жақ зона. Бұл зона тұсының ауыруы ұйқы безі денесінің қабынуына тəн белгі. 3. Дежарден нүктесі – кіндік пен оң жақ қолтық асты шұңқырын қосатын сызықтың бойында кіндіктен 6 см жоғары орналасқан нүкте. Бүл нүктеде ауырғандық болуы ұйқы безі басының қабыну белгісі. 4. Губергриц нүктесі – Дежерден нүктесіне сəйкес келетін сол жақта орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуында байқалады. 5. Мейо-Робсон нүктесі – кіндік пен сол жақ қабырға доғасының ортасын қосатын сызықтың сыртқы жəне ортаңғы үштен бірінің арасында орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуына тəн. 6. Сол жақ қабырға – омыртқа жотасы аймағы. Бұл аймақта ауырғандықтың болуы ұйқы безінің денесі мен құйрығының қабыну белгісі. Патологиялық түрде өзгерген ұйқы безі 50% жағдайда кіндіктен 4-5 см жоғары немесе асқазанның үлкен иінінен 2-3 см жоғары горизонтальді орналасқан, тығыздалған, күшті ауыра- тын тартпа түрінде сипап анықталады. Ұйқы безін науқас адамды оң жақ бүйіріне жатқызып, Гротт тəсілімен сипап анықтау əдісі бар. Ұйқы безі ұлғайғанда, егер оны сипап анықтау мүмкін болса (қалыпты жағдайда ұйқы безі анықталмайды), оның ауыратыны анықталады. Қосымша тексерулер: Қанның жалпы анализінде (СП өршу кезінде): лейкоцитоз бен солға ығысу, ЭТЖ өсуі. Несептің жалпы анализі (өршу кезінде): -амилазаның көбеюі [қалыпты күйде 28-160 мг/(сағ. мл)] жəне оның азаюы ұйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілігінде анықталады. Сарғыштық болу вариантында – билирубиннің болуы мен уробилиннің болмауы. Қанның биохимиялық анализі: ауру қайталаған кезде - -амилазаның көбеюі (норма – 16-30 г/сағ. л), липазаның көбеюі (норма – 22-193 Б/л), трипсиннің көбеюі (норма –10-60 мкг/л), ауру- дың сарғыш вариантында билирубиннің конъюгацияланған фракциясының көбеюі. Секретин – панкреозимин тестісі: бикарбонаттық сілтілік пен -амилаза, липаза жəне трипсин ферменттерінің концентрациясын он екі елі ішектің базальды құрамында анықтайды, кейін олар- ды бірінен кейін бірін венаға секретин (ол бикарбонатқа бай ұйқы безі сөлінің сұйық бөлігін өндіруді стимуляциялайды) мен панкреатозамин (ол ұйқы безі ферменттерінің секрециясын күшейтеді) еккеннен кейін анықтайды. Сау адамдарда секретинді еккеннен кейін он екі елі ішек құрамындағы бикарбонаттар мөлшері базальді мөлшермен салыстырғанда 10-15 есе көбейеді, ферменттер: -амилаза 6-9 есе, липаза – 4-5 есе, трипсин 7-8 есе көбейеді. СП басында бұл көрсеткіштер көбейеді (гипер-секреторлық тип), кейін – азаяды (гипосекреторлық тип). Глюкозаға толеранттылық тестісі: ұйқы безінің инкреторлық функциясы бұзылғанда гиперг- ликемия мен гликемиялық қисықтың екі толқынды типі анықталады. Копрограмма: ауыр экскреторлық жетіспеушілікте жақпа майға ұқсас консистенция, қоры- тылмаған клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея анықталады. Ұйқы безін УДЗ: орган мөлшерінің үлкеюі, эхо құрылыстың гетерогендігі, айқын шекарасы- ның тісшелер тəрізді көрінуі, псевдокисталар, кальциноз жəне ұйқы безі түтігін-де тастар болуы анықталады. Рентгенологиялық зерттеу: ұйқы безі аймағының шолу рентгенографиясы кальци-фикаттар табады. Гипотония жағдайындағы дуоденорентгенография: тұзақтың ішкі шетінің деформация-сы, ұйқы безі басының үлкеюіне байланысты батыңқы болуы. Холецистохолангиография жиі созылмалы панкреатиттің себебі болатын өт жолдары-ның зақымдануын анықтау үшін орындалады. Ұйқы безінің компьютерлік жəне магнитті резонанстық томографиясы бездің кішірей-генін немесе ұлғайғанын, оның тығыздығының өзгергенін, кальцинаттарды, псевдо-кисталарды анықтайды. Эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография (ЭРПХГ) бездің түтік жүйесі-нің жайылмалы өзгерістерінің белгілерін анықтайды: ұйқы безінің басты түтігінің тарылуы мен кеңуінің кезектесуі, олардын қабырғасының ирелеңдігі мен тегіс еместігі, бүйір тарамдарының деформациясы, түтіктегі тас, ұйқы безінің басты түтігінің босауының бұзылысы. СП клиникалық түрлерінің даму ерекшеліктері СП ауырсынулы түрі науқас адамдардың 55-60% байқалады, ауырсыну синдромының болуы- мен сипатталады. Ауырсыну синдромының белгілеріне эпигастрий аймағының өте күшті криз түрінде ауыруы, тоқтамсыз құсу жатады. Аурудың бұл түрі диетада өзгерістер болғанда немесе психикалы эмоциональдық күйзелістерден кейін бой көрсетеді. Ұстама кезінде перитонит, ток- сикалық нефрит, миокардит жəне плеврит белгілері көрініс беруі мүмкін, оның өзі фермент- тердің іш қуысы мен органдарға енуінен туындайды. Ұзаққа созылған толық ремиссия кезеңдері болуы мүмкін. Ауырғандық ұстамасы кезінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, несепте амилаза деңгейінің жоғарлауы, қанда амилаза, липаза, трипсин деңгейінің жоғарлауы анықталады. Созылмалы панкреатиттің ауырсынулы түрінде тұрақты, онша күшті емес, майлы жəне өткір тамақтан кейін күшейетін, оралма сипатты ауырғандық болуы мүмкін. Ауырғандыққа қоса дис- пепсиялық симптомдар – жүрек айну, құсу, тəбеттің төмендеуі, метеоризм, кейде іш өтуі болады. Емнен аз нəтиже болу науқас адам психикасын жарақаттап, əр түрлі психикалық ауытқулар ту- дырады. Ауыр ауырғандық синдромы ұйқы безінде киста түзілгенін немесе асқазан мен он екі елі ішек жарасының ұйқы безіне пенетрациясын көрсетеді. СП ауырсынусыз түрі ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясының жетіспеу-шілігі бел- гілерімен сипатталады. Ауырсыну синдромы онша айқын болмайды. Жиі «псевдодиабеттік триа- да» байқалады: қарын ашуы сезімі, шөлдеу жəне гипергликемия мен глюкозурия жоқ күйінде арықтау. Созылмалы панкреатиттің əр түрінің соңғы сатысында ұйқы безінің сыртқы жəне ішкі секре- торлық жетіспеушілігі мен механикалық сарғыштықтың белгілері болады. Жүдеу, полифекалия, қызба, анемия байқалады. Қан мен несепте амилаза деңгейі төмендеген. Он екі елі ішек құрамы- нда ұйқы безі ферменттерінің концентрациясы өте азайған. Созылмалы панкреатиттің даму барысы. СП жеңіл түрінде аурудың қайталауы сирек болады (жылына 1-2 рет), ұзаққа созылмайды, ауырсыну синдромы орташа дəрежеде, ұйқы безінің функциялары бұзылмаған, копрологиялық анализ қалыпты күйде болады. Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде қайталау жылына 3-4 рет болады, ұзаққа созылатын ауырсыну синдромы болады, гиперферментемия байқалады, ұйқы безінің экскреторлық функци- ясы орташа төмендеген (креаторея, стеаторея, амилорея, жүдеу). СП ауыр түрі жиі жəне ұзаққа созылған қайталаулармен, табанды ауырсыну синдромымен, айқын диспепсиялық синдромдармен, «панкреатогендік іш өтулермен» сипатталады. Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы ауыр бұзылған, СП-ң асқынулары кездеседі. СП асқынулары: 1. Ұйқы безінің абсцесі. 2. Ұйқы безінің кистасы. 3. Ұйқы безінің кальцификаттары. 4. Қант диабетінің дамуы. 5. Талақ венасының тромбозы. 6. Механикалық сарғыштық. 7. Холангит. 8. «Панкреатогендік» асцит. 9. Ішектің тұзақ аралық абсцессі. Диагнозын қою жəне екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз критерийлері: Басты критерийлер: 1) қан мен несепте ұйқы безі ферменттерінің активтігінің жоғарылауы; 2) стимуляциялау сынамалары кезінде он екі елі ішек құрамында бикорбанаттар мен ұйқы безі ферменттерінің азаюы; 3) инструментальдық тексеру əдістерінің мəліметтері: УДЗ, компьютерлік томография, ангио- графия, ЭРПХГ. Қосымша критерийлер: 1) ұйқы безі ауруларына тəн ауырғандық; 2) белоктар мен майлардың қорытылуының бұзылу белгілері (креаторея, стеаторея жəне басқалары); 3) глюкозаға төзімділіктің төмендеуі жəне қант диабетінің белгілері. Созылмалы панкреатитті жедел панкреатиттен, жара ауруынан, созылмалы холециститтен, ұйқы безінің рагінен, созылмалы энтероколиттен ажырата білу керек. Жедел панкреатит. Аурудың басты белгілері – ауырғандық синдромы, диспепсиялық син- дром жəне жедел тамыр жетіспеушілігі синдромының белгілері өте айқын болады. Бұлармен қатар, науқас адамда ылғалды плеврит, панкреатогендік токсемия белгілері (терінің қуқыл тар- туы, сарғыштық, тамыр дақтары, тілдің құрғақтығы) анықталады. Қан сарысуы мен несепте аль- фа-амилаза активтігінің жоғарлауы, қан сарысуында – липаза активтігінің өсуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі анықталады. Асқазан мен он екі елі ішек жара ауруы. Жиі ауырғандық пен тамақ қабылдау арасында бай- ланыс анықталады. Он екі елі ішектің жара ауруында кеш ауырғандық, аш қарынға ауырғандық байқалады, ауырғандық тамақ қабылдағаннан кейін, антацидтерден кейін тиылады. Ауырғандық шегіне жеткен кезде құсу болады, құсқаннан кейін жеңілдік сезіледі. Құсықта қан болуы мүмкін. Ауырғандықтың жыл маусымына байланысы болады. Тексерген кезде нүктелі ауырғандық анықталады. Диагноз қоюда шешуші рольді эндоскопиялық жəне рентгенологиялық тексеру атқарады. Созылмалы холецистит. Ауырғандықтың майлы жəне өткір тамақ қабылдаумен байланысы болады. Ауырғандық көбіне оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ иық пен оң жақ жауы- рын аймағына қарай тарайды. Жеңілдік бермейтін құсу болады. Өт қабы нүктесінде ауырғандық анықталады, оң мəнді Кер, Ортнер, Мюссе, Мерфи симптомдары болады. УДЗ-де калькулез бен холецистит (өт қабы қабырғасының қалыңдауы) белгілері көрінеді. Дуоденальдық құрамның В порциясында – лейкоциттер мен кілегей мөлшері өте көбейген. Ұйқы безінің рагі. Жиі ұйқы безі басының рагі кездеседі. Ерте белгілері – эпигастрий жəне бел аймағының ауыруы мен жүдеу. Сарғыштық біртіндеп пайда болады, терінің қышуы бой көрсе- теді. Несеп қара қоңыр түске боялады, нəжіс – түссіз күйге көшеді. Субфебрилитет байқалады. Оң мəнді Курвуазье симптомы болады. УДЗ: ұйқы безі басының жергілікті ұлғаюы, оның шет- терінің тегіс болмауы, айқын шегінің болмауы анықталады. Қосымша белгілер: өт қабының ұлғаюы, төменгі қуыс венасының басылуы, дуоденостаз, асцит, билиарлық гипертензия. Диа- метрі 3 см аз емес ісікті анықтауға болады. Компьютерлік томография ұйқы безінің денесі мен құйрығының рагін жақсы табады, ұйқы безі басының рагін табу қиындау болып келеді. Ангиография: бездің зақымданған аймағының ұлғайғаны, узуралар жəне контрастыланған та- мырлар ампутациясы анықталады. Ұйқы безі рагінің диагнозын қоюда қолданылатын ең жоғары сезімталды əдістер ЭРПХГ мен биопсия болып табылады. Созылмалы энтероколит. Басты белгілері – ауырғандық, іштің қатуы, іштің өтуі, метеоризм. Тоқ ішек бойы мен кіндік маңы ауырады. Ұйқы безінің сыртқы – жəне ішкі секреторлық жетіспеушілік белгілері болмайды, созылмалы панкреатитке тəн УДЗ – белгілері жəне басқа бел- гілер де анықталмайды. Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың түрін (клиникалық клас- сификация бойынша); 2) аурудың фазасын (қайталау, ремиссия); 3) функциональдық бұзылыстардың бар – жоғын: а) сыртқы секреция функциясының бұзылуы (төмендеуі, гиперсекреция); б) ішкі секреторлық функцияның бұзылысы (глюкозаға төзімділіктің бұзылуы, қант диабеті, гиперинсулинизм); 4) аурудың себебін. Диагноз тұжырымдаудың мысалдары: 1. Созылмалы қайталамалы панкреатит, қайталау сатысы, сыртқы секреторлық функциясының ауыр бұзылысы. 2. Созылмалы алкогольдік қайталама панкреатит (ұйқы безінің құйрығының зақым-дануы), қайталау фазасы. Асқынуы – портальдық гипертензия. 3. Созылмалы панкреатит (созылмалы калькулезді холецистит фонында дамыған), қайталау сатысы, механикалық сарғыштық. Емі. СП емдеу əдістері: 1) этиологиялық ем; 2) ауыр қайталау кезінде емдеу; 3) емдік қоректену; 4) ұйқы безінің сыртқы жəне ішкі секреторлық функциясын түзеу; 5) басқа да патогенетикалық ем əдістері. Этиологиялық ем – аурудың этиологиялық факторларын жоюды қажет қылады: ішімдік қабылдауды тоқтату, ұйқы безін зақымдайтын дəрілік препараттарды қабылдауды тоқтату, өт бөлу жолдарының ауруларын емдеу т.б. Аурудың ауыр қайталауы кезінде қолданылатын емдер: 1) ауырғандықты тоқтату; 2) ұйқы безінің секрециясын тежеу; 3) ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу; 4) ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны төмендету жəне ұйқы безі секретінің ағуын қалпына келтіру; 5) интоксикациямен, сорығумен, электролиттік бұзылыстармен, тамыр қабырғасының əлсіздігімен күрес. Ауырғандықты тоқтату үшін қолданылады: а) перифериялық М-холинолитиктер: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин жəне басқалары; б) миотроптық спазмолитиктер: папаверин, но-шпа, эуфиллин; в) наркотик емес анальгетиктер: анальгин, баралгин; г) наркотиктік анальгетиктер: промедол, фортрал, валарон. Одди сфинктерінің түйілуін туды- ратындықтан морфинді қолдануға болмайды; д) новокаинді венаға тамшылатып егу, паравертебральды новокаин блокадасы түрінде; е) антигистаминдік препараттарды М-холинолитиктермен, спазмолитиктермен, наркотик емес анальгетиктермен қосып қолдану (фенкарол, диазолин, димедрол, супрастин); ж) нитраттар: нитроглицерин, нитросорбит; з) верапамил (изоптин, феноптин) 0,25% ертіндінің 2 мл венаға, күнге 2 рет, 5-7 күн бойы; и) нейролептоанальгезия дəрілері: фентанил, дроперидол. Ұйқы безінің секрециясын тежеу. Ұйқы безінің секрециясын тежеу үшін асқазан құрамының қышқылдығын төмендету керек жəне ұйқы безінің өзінің секрециясын тежеу керек. Бұл мақсатта қолданылады: а) 1-3 күн бойына аштық жариялау керек жəне сілтілі ертінділерді 2 сағат сайын қабылдау ке- рек («Боржоми» минералды суы, натрий бикарбонатының 0,5-0,6 200 мл суға еріту керек); б) зонд арқылы асқазан құрамын зонд арқылы тартып алу; в) Н2-гистамин рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин, циметидин); г) протон сорғысының блокаторы (омепразол). Бұл препараттар болмаған жағдайда М-холинолитиктер, антацидтер (алмагель, фосфалюгель) тағайындалады. Ұйқы безінің секрециясын сандостатин (0,05-0,1 мг тері астына, күнге 2-3 рет), 6- фторурацил, карбоангидраза ингибиторы (диакарб, фонурит), даларгин (синтетикалық опиоидты пептид, 1 мл бұлшық етке күнге 2 рет, 20-22 күн бойы) тежейді. Ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу үшін трипсин ингибиторлары қолда-нылады: трасилол, тəулігіне 100000 ƏБ аз емес; контрикал тəулігіне 20 000 – 40 000 ƏБ аз емес; гордокс тəулігіне 50 000 ƏБ төмен емес. Дəрілердің тəуліктік дозасы венаға тамшылатып тəулігіне 2 рет егіледі, егуді ремиссияға дейін жалғастырады (əдетте 3-4 күн). Ингибитор тағайындау көрсетпелері: гиперферментемия мен қоса болатын іштің жоғарғы бөлігінің тоқтамсыз ауыруы. Протеолиз ферменттерінің ингибиторларына аминокапрон қышқылы да жатады [5% ертіндінің 100 мл физиологиялық ертіндімен қосып, венаға тамшылатып тəулігіне 1-2 рет егу (барлығы 10-20 рет егу) немесе 1 г күнге 3 рет ішке қабылдайды]. Ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны метоклопрамид немесе М-холинолитиктер түсі-реді. Ұйқы безі секретінің ағуын қамтамасыз ету үшін он екі елі ішек емізігін (фатер емізігін) эндо- скопиялық канюлизация жасайды. Интоксикациямен күресу үшін гемодез, гемодез-Н 400 мл-ден венаға, глюкозаның 5% ертіндісін, Рингер ертіндісін, натрий хлоридының изотониялық ертіндісін тағайын-дайды. Соңғы кезде осы мақсатта гемосорбция жəне плазмаферез қолданылып жүр. Электролиттік бұзылыстардың орнын толтыру үшін тұз ерітінділері қолданылады: дисоль, трисоль, ацесоль жəне басқалары. Егілетін тұзды ертінділердің мөлшері тəулігіне 1 литрден 2-3 литрге дейін барады. Тұрақты артериялық гипотензияда венаға тамшылатып полиглюкин, реополиглюкин, реомак- родес, полифер егеді. Диета. Айқын ауырсыну синдромды СП қайталаған кезде 1-3 күн аштық жариялайды жəне тəулігіне 1-1,5 л сілтілі минералдық сулар (боржоми, смирновская, славянская), итмұрын қайнатпасы (1-2 стакан), онша қою емес шай беріледі. Емдік қоректенудің негізін 5 п (панкрато- гендік) стол құрайды – құрамында май шегерілген, белок көбейтілген, химиялық жəне механика- лық қорғаныс қасиеті бар емдəм. Диетадағы белок көлемін ет, балық, сүзбе жəне сыр арқылы көбейту керек. Химиялық қорғаныс үшін өткір тағамдар, майлы тағамдар, сорпалар берілмейді, ас тұзын бе- руді шегереді. Дөрекі клетчатканы (капуста, алмалар, апельсиндер) бермейді. Ұйқы безінің сек- реторлық қызметін азайту үшін май беруді азайтады. Тамақты аз порциямен, тəуліктің бір мезгілінде, жиі қабылдау керек (тəулігіне 5-6 рет). Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясын түзеуге ауырғандықты, диспепсиялық син- дромды тоқтатқаннан кейін, аурудың ремиссия фазасында кіріседі. Бұзылған сыртқы секреция функциясын түзеу сергіту жəне орнын толтыру емі түрінде іске асырылады. Сыртқы секреция функциясы төмендегенде стимуляция емі қолданылады: секретин жəне панкреатозимин венаға тамшылатып 1-1,5 ƏБ/кг дене массасының дозасында жіберіледі; холецистокинин – октапептид 50-100 мкг интраназальды қолданылады; эуфиллин, кальций глюконаты беріледі. Орнын толтыру емі ферменттік препараттар беру жолымен іске асырылады: креон, панкреа- тин, мезим-форте, панзитрат, сомилаза, солизим т.б. ферменттік препараттардың инактивацияла- нуының алдын алу үшін оларды антацидтермен немесе Н2-блокаторлармен қосып береді, соны- мен қатар оларды қорғаныс қабығына оралған күйде береді. Орташа дəрежелі ішкі секреторлық жетіспеушілік пен жеңіл ағымды қант диабетінде көмірсу беруді шектейді, ол нəтиже бермеген жағдайда инсулин тағайындайды. Ремиссия фазасында асқазан секрециясын қалыпты күйге келтіру, өт жолдарының дискинези- ясын жою, ұйқы безіндегі репаративтік процестерді стимуляциялау жəне орнын басу емін жалғастыру маңызды болып табылады. Асқазан секрециясын қалыпты көрсетілген диетаны қолданып, қажетіне қарай Н2- блокаторларын беріп, қалыпты күйге келтіреді Өт бөлу жəне ұйқы безі түтікшелерінің, он екі елі ішектің дискинезиясында, дуоденастазда домперидон (мотилиум), дебридат немесе цизаприл (координакс) тиімді болып келеді. Бұл пре- параттардың біреуін 1 таблеткадан күнге 3-4 рет ұзақ уақыт береді. Ұйқы безіндегі репаративті процестерді стимуляциялау үшін метилурацил, натрий тиосульфа- ты, калий орататы, рибоксин беріледі. Осы мақсатта анаболикалық стероидты препараттарды тағайындайды: ретаболил 1 мл 1 рет бұлшық етке 2-4 апта егіледі (холестазда беруге болмайды). СП емдеуде физиотерапиялық емдердің (новокаин электрофорезі, диадинамикалық токтар, ультрадыбыспен емдеу, бальнеотерапия жəне басқалары), минерал суларды қолданудың (аз жəне орташа минералданған сулар: Ессентуки No4, Боржоми, Славянская, Смирновская) белгілі бір маңызы болады. Хирургиялық ем көрсетпелері: ауырғандықты ешқандай терапевтік шаралармен тоқтатуға болмайтын аурудың ауырсынулы түрі (жалпы өт жолының жəне/немесе басты өт жолының тыр- тықты – қабынулы стенозы, дуоденальдық емізіктің стриктурасы, ұйқы безінің абсцесі жəне ки- стасы), шектелген дуоденостаз, ұйқы безі басы өскенде болатын механикалық сарғыштық, ұйқы безінің кистасы мен псевдокисталары. Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімдері. Жеңіл даму барысының қайта- лауында 10-14 күн, орта ауыртпалықты түрінің қайталауында – 18-30 күн (стационарда 3 аптаға жуық), ауыр даму барысының қайталауында – 6-8 апта. Ремиссия кезінде науқас адамдарды сəй- кес жұмысқа орналастыру керек. Ауыр дене қызметімен, вибрациямен байланысты қызметпен жəне гастротропты улармен байланысты қызметтермен шұғылдануға болмайды. Диспансерлеу. СП ауыратын науқастарда диспансерлік есепке алу керек. Тексеріп қарау жиілігі: аурудың жеңіл дəрежесінде жылына 2 рет, орташа ауыртпалықты дəрежеде 3 рет, ауру- дың ауыр дəрежесінде – жылына 4-6 рет. Санаторийлы-курорттық емге компенсация сатысында, аурудың қайталауы жоқ кезде жібе- реді. СП ауыратын адамдарды жіберуге болатын курорттар: Ессентуки, Трускавец, Железно- водск, Моршин, Джермун, Боржоми, Сары-ағаш жəне гастроэнтерологиялық салалы жергілікті санаторийлар. МƏСК жолдама беру. Ауыр дене қызметімен жəне зиянды жұмыс жағдайларымен байланы- сты адамдарды ДБК арқылы жұмысқа орналастыру керек, сəйкес жұмысқа орналастыру мүмкін емес жағдайда, бұл адамдарды үшінші топтың мүгедегі деп табады. Панкреатиттің ауыр түрімен ауыратын, ауыр сыртқы – жəне ішкі секреторлық жетіспеушілігі бар науқастар ІІ топ мүгедегі болып есептеледі. Прогнозы. СП жəне қосымша ас қорыту мүшелерінің ауруларын тиімді емдеу аурудың бол- жамын жайлы қылады жəне ауру адам ұзақ уақыт еңбекке қабілеттігін сақтайды. Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика шараларына қауіпті факторларға əсер ету жа- тады: ішімдіктен бас тарту, дұрыс қоректену, семіздікпен күрес, организмнің реактивтілігін күшейту жəне дене тəрбиесімен шұғылдану. Екінші ретті профилактика шаралары болып диета- ны сақтау, орнын толтыру емін жүргізу, ауру қайталаған кезде сəйкес ем жасау табылады. жүктеу/скачать 239,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|