Аралық/қорытынды аттестаттау сұрақтарының бағалаудың нақты критерийлері
жүктеу/скачать 239,06 Kb.
|
1 терапия.
| 23. Ревматоидты артриттің асқынулары.
клиникалық диагнозды тұжырымдауда классификацияның негізгі бөліктерін ескеру керек:1) клиникалық – анатомиялық сипаттаманы (полиартрит, олиго-, моноартрит, артриттің басқа органдардың зақымдануымен жəне басқа аурулармен қоса кездесуі);2) клиникалық – иммунологиялық сипаттаманы (серопозитивті, серонегативті РА); 3) аурудың даму барысын (баяу немесе үдемелі даму, аз үдемелі даму);4) активтілік дəрежесі;5) рентгенологиялық сипаттаманы (сатылары бойынша);6) ауру адамның еңбекке (функциональдық) қабілеттілігі.Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:1. Ревматоидтық артрит: полиартрит, серопозитивті, баяу үдемелі даму барысы, активтіліктіңІІ дəрежесі, ІІ сатысы, ФЖ2.2. Ревматоидтық артрит, жүйелі зақымдану түрі: білезік, тізе, табан – бақайшақ буындарыныңполиартриті, миокардит, лимфоаденопатия, гломерулонефрит. Серопозитивті, үдемелі даму ба- рысы, активтіліктің ІІІ дəрежесі, ІІІ сатысы, ФЖ2.3. Ревматоидтық артрит: моноартрит, серонегативті, баяу үдемелі даму барысы, активтіліктің І дəрежесі, ІІ сатысы, ФЖ1.4. Фелти синдромы: ревматоидтық артрит, лейкопения, спленомегалия, лимфоаденопатия, нейропатия, анемия, серопозитивті, тез үдемелі даму барысы, активтіліктің ІІІ дəрежесі, ІІІ са- тысы, ФЖ2.Емі. РА емдеудің негізгі мақсаты процестің активтілігін басып, үдеуін тежеу, мүмкіндігі алғанша буындардың функциясын қалпына келтіру жəне аурудың қайталауының (өршуінің) ал- дын алу. Ем комплексті, ұзақ, сатылы жəне екшеленген болуы керек. Комплексті емдеу деген ауру патогенезінің барлық жағына əсер етуді көздейді, оның құрамы- на дəрімен емдеу, ЕДТ, физиотерапия, санаторийлық-курорттық ем, хирургиялық ем жəне реаби- литация (қалпына келтіру) кіреді.РА емдеуде қолданылатын дəрілер екі топқа бөлінеді: тез əсер ететін дəрілер (симптоматика- лық немесе «актуальды») жəне баяу əсер ететіндер (патогенетикалық, немесе «базистік»).Тез əсер ететін дəрілер қабынуға қарсы жəне анальгетикалық (ауырсынуды басатын) ықпал көрсетеді. Бұл топқа жататын дəрілер: бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (БҚҚП) жəне глюкокортикостероидтар (ГКС).БҚҚП ішінен РА емдеуде қолданылатындары:1. Циклоксигеназаның (ЦОГ) селективті емес ингибиторлары:а) алтын стандарт деп диклофенакты атайды: 50 мг тəулігіне 2-3 рет беріледі, ұзартылғанəсерлі диклофенактың 100 мг тəулігіне 1 рет беріледі;б) арилпропион қышқылының өнімдері: ибупрофен 0,8 г тəулігіне 3-4 рет, кетапрофен 50 мгтəулігіне 2-3 рет беріледі. Бұл топтың дəрілері асқазан-ішек жолы асқынуларын ең сирек береді; в) индолсірке қышқылының өнімдері: индометацин 25-50 мг тəулігіне 3 рет, индометацинніңəсері ұзартылған дəрілері 75 мг тəулігіне 1-2 рет беріледі;г)энолик қышқылының өнімдері: пироксикам 10-20 мг тəулігіне 2 рет беріледі.2. ЦОГ-2-нің селективті ингибиторларыа) мелоксикам 7,5-15 мг/тəулігіне;б) нимесулид 0,1-0,2 г 2 рет тəулігіне;в) целоксиб 0,1 г 2 рет тəулігіне.БҚҚП буындардың ауыруы мен қабынуын басу үшін қолданады. Асқазан-ішек асқынуларықаупі болса, ЦОГ-2 селективті ингибиторлары немесе ЦОГ селективті ингибиторы мен мизопро- столды (200 мкг 2-3 рет тəулігіне) немесе протон сорғысының ингибиторын (омепразол 20-40 мг/тəулігіне) қосып береді.Бүйрек функциясы бұзылған адамдарға БҚҚП сақтықпен береді. Тромбоз туындау қаупі бол- са, ацетилсалицилқышқылының аз дозасын қосады.Глюкокортикостероидтар (ГКС) буындар деструкциясының күшейе түсуін басу үшін, базисті препараттардың əсері басталғанға дейін РА активтілігін төмендету үшін, РА активтілігін қысқа мерзімге басу үшін (аурудың қайталауы немесе базисті емнің асқынуы) қолданылады. Сонымен қатар ГКС-ды БҚҚП мен базистік препараттар нəтиже бермегенде, БҚҚП беруге қарсы көрсетпелер болғанда немесе БҚҚП жағымсыз əсері болғанда қолданылады. Барлық жағдайда ГКС-ң аз дозалары беріледі.ГКС қолданған пульс-терапия ревматоидтық васкулитте қолданылады. ГКС буын ішіне жібе- руді аурудың басын басу үшін немесе бір немесе бірнеше буындағы синовитті басу үшін, буын- дардың қызметін жақсарту үшін қолданады. ГКС бір буынға үш айда бір рет қайталап егеді.Базистік емді РА диагнозы анық қойылған адамдардың бəріне, əсіресе төмендегідей қауіп факторлары бар адамдарға тағайындайды:- РФ жоғары титрі;- ЭТЖ өте жоғары көтерілуі;- 20 буыннан артық буынның зақымдануы;- буыннан тыс белгілердің болуы (ревматоидтық түйіндер, Шегрен синдромы, эписклеритжəне склерит, өкпенің интерстициальды зақымдануы, перикардит, жүйелі васкулит, Фелтисиндромы).Базисті препараттарға жататындар:1. РА емдеудегі базисті емнің алтын стандарты деп метотрексатты айтады, оны аптасына 7,5- 15 мг дозасында береді. Нəтиже 1-2 айдан кейін болады. Жағымсыз əсерлері: бауырды зақым- дайды, миелосупрессия тудырады. Оның антифолаттық механизмін ескере отырып, оны қабыл- дау күндерінен басқа уақытта науқас адамға тəулігіне 1 мг фолий қышқылын береді.2. Гидроксихлорохин 200 мг тəулігіне 2 рет немесе 6 мг/кг/тəул. дозасында беріледі. Препа- раттың əсері 2-6 айдан кейін байқалады. Препаратты қабыну активтілігі төмен ауру адамдарға аурудың басында жəне жағымсыз болжам факторлары жоқ адамдарға береді.Сирек кездесетін жағымсыз əсерлері: ретинопатия, нейромиопатия, аллергия.3. Сульфасалазин əсіресе серонегативті РА қолданылады. Тəулігіне 0,5 г 2 рет тамақтан кейін қабылданады. Дозасын біртіндеп көбейтіп, тəулігіне 2-3 г жеткізеді, препарат 2 рет тамақтан кейін қабылданады. Нəтижені 1-2 айдан кейін күту керек. Жағымсыз əсерлері: миелотоксикалық əсер, асқазан-ішек жолының зақымдануы, олигоспермия.4. Лефлуномид – антиметаболизмдік əсер ету механизмі бар базистік препарат, РА емдеуде бірінші қатардағы дəрі деп есептеледі. Тəулігіне 10-20 мг беріледі. Əсері 4-12 аптадан кейін білінеді. Əсіресе оны метотрексат əсер етпейтін адамдарға немесе оны көтере алмайтын адам- дарға береді.5. Алтын тұздарын (мысалы натрийдың ауротиомалаты) серопозитивті РА емдеу үшін қол- данады. Метотрексатты жəне/немесе лефлуномидті қолдануға болмайтын жағдайда (бауырдың, өкпенің аурулары, маскүнемдік) кризотерапия «таңдамалы» емге жатады. Алғашқы сынама доза 10 мг (бұлшық етке егу) құрайды, кейін аптасына 25 мг, одан кейін50 мг жеткізіледі. Жалпы қол- данылған доза 1000 мг жеткеннен кейін біртіндеп сүйемел дозаға көшеді (50 мг 2-4 аптада 1 рет). Нəтиже 3-6 айдан кейін болады. Жағымсыз əсерлері: миелосупрессия, тромбоцитопения, стома- тит, протеинурия.6. Циклоспорин сирек қолданылады, тек басқа препараттарға рефрактерлік болған жағдайлар- да ғана қолданылады. Дозасы 2,5-4 мг/кг/тəул. Əсері 2-4 айдан кейін білінеді. Жағымсыз əсер- лері: артериялық гипертензия, бүйрек функциясының бұзылуы. 7. Азатиоприн тəулігіне 50-150 мг дозасында қолданылады. Əсері 2-3 айдан кейін білінеді. Сирек қолданылады, ревматизмдік полимиалгияға ұқсас РА вариантымен ауыратын егде жастағы адамдарда глюкокортикостероидтардың дозасын азайту үшін қолданады. 8. «Антицитокиндік» ем, басты қабыну цитокиндері ФНО- жəне ЦЛ – 1 тежеуге бағытталған. Бұл топтың препараты инфликсимабты «стандартты» қабынуға қарсы дəрілерден нəтиже бол- маған ауру адамдарды емдеу үшін қолданады. Препарат 3 мг/кг венаға 2, 6 апталар аралығында, кейін 8 апта сайын егіледі. Нəтиже бірнеше күн мен 4 айға дейінгі мерзім шамасында байқалады. Базистік препараттарды РА түріне жəне активтілігіне қарап тағайындайды. Аурудың алғашқы сатысында, негізінен буындық түрі басым болғанда жəне РА орташа дəрежелі активтілігінде емді аминохинолин препараттарынан бастайды. Жарты жыл емнен нəтиже болмағанда басқа препа- раттарға көшеді. Базисті препараттармен емдеудің жалпы принциптері: басында препарат жоғарғы емдік доза- да беріледі, кейін асқыну болмаған жағдайда ем белгісіз ұзақ уақытқа созылады. Кейін базисті препараттардың құрама емі қолданылады. Құрама ем базисті препараттардың бір-бірінің клиникалық тиімділігін күшейтеді, бірақ олардың жағымсыз əсерінің күшеюі болмай- ды. Ең тиімді құрама емдер: метотрексат + лефлюномид, метотрексат + инфликсимаб. Жағымсыз əсер пайда болғанда жəне дəрі тиімсіз болғанда (4-6 айдан кейін анықталады) пре- паратты басқа дəрімен ауыстырады. Жергілікті ем. Жергілікті емге дəрілерді буын ішіне жіберу, химиялық жəне радиоизотопты синовэктомия, димексид аппликациясы, лазермен емдеу жатады. Дəрілерді буын ішіне жіберуді БҚҚП резистентті ауыр синовиті бар тұрақты моно немесе олигоартритте қолданады. Гидрокортизон жіберіледі: 50-125 мг ірі буындарға, 25-50 мг орташа буындарға, 5-10 мг ұсақ буындарға жіберіледі; дəріні 5-7 күн сайын жібереді, ем курсі 4-6 сеан- стан тұрады. Əсері ұзартылған препарат кеналог (буынның көлеміне қарай 20 мг-нан 60 мг дейін), мети- прид (40 мг-нан 80 мг дейін) 2-4 аптада 1 рет егіледі. Орготеин (пероксинорм) 8 мг дозада апта сайын 4-6 апта бойына тек тізе буынына жіберіледі. Əсері 3-4 аптада көрініс береді жəне 4 ай бойы сақталады. Химиялық жəне радиациялық синовэктомияда енгізілген агенттер синовиальды қабықтың беткей жəне өте агрессивті қабатын талқандайды. Химиялық агент ретінде осмий қышқылын қолданады (оның 50-200 мг 1-2% сулы ертінді-де). Радиоизотопты синовэктомияда буын қуысына қысқа өмір сүретін, басым бета-сəулесін бе- ретін радионуклидтер алтын (198Au), иттрий (90Y), фосфор (32P), эрбий (169Er) изотоптары қолда- нылады. Химиялық жəне радиоизотоптық синовэктомияның теріс мəнді əсерлері: шеміршектің зақым- дануы, радионуклидтің регионарлық лимфа түйіндеріне, несеп жолдарына ағып кетуі, емделген буынның тұрақсыздығының дамуы. Димексид (диметилсульфоксид) қабынуға қарсы, сепсиске қарсы əсер көрсетеді, спазмды тоқтатады жəне кейбір дəрілерді тері арқылы алып өтеді. Аппликация үшін оның 50% ертіндісі немесе димексид гелі қолданылады. Лазерлік ем жергілікті қабынуға қарсы əсер көрсетеді. Сəулелендіру аптасына 5-6 рет орында- лып, 25-30 күнге созылады: тізе буыны 5 мин., иық жəне сирақ-аяқ ұшы буыны – 3 мин., білезік жəне шынтақ буыны – 2 мин., аяқ ұшы мен қол ұшының ұсақ буындары – 1 мин. сəуле- лендіріледі. Бір сеанс кезінде сəулелендірудің жалпы ұзақтығы 30-35 мин. құрайды. 4-6 айдан кейін ем курсін қайталайды. Емнің экстракорпоральды əдістері. Оларға гемосорбция, плазмаферез жəне лимфоцитоплаз- маферез жатады. Гемосорбцияда қан сорбент арқылы (активтенген көмір, өсімдік сорбенті) жіберіледі. Бұл əдістің көмегімен қанды Jg, айналып жүрген иммундық комплекстерден, кейбір гормональдық (айырша без гормондары) жəне биологиялық активті заттардан (гистамин, серотонин, брадики- нин) тазартады. Гемосорбцияны процестің жоғарғы активтілігінде, БҚҚП резистенттілікте, кор- тикостероидтарға тəуелділікте, цитостатиктерге қарсы көрсетпелер барында жəне аурудың жүйелік өзгерістерінің күшейе түсуінде қолданады. Гемосорбцияға қарсы көрсетпелер: 1) ново- каинды көтере алмау; 2) қан айналысы жетіспеушілігінің ІІ жəне ІІІ сатысы; 3) геморрагиялық диатез жəне қан кету көзінің болуы; 4) веналардың ауыр кеңуі; 5) гинекологиялық аурулар. Ге- мосорбцияны 5-7 күннен кейін жасап, 6 процедураға жеткізуге болады. Плазмаферез де Jg, иммундық комплекстердің жəне қабыну заттарын жоюға көмектеседі. Плазмаферезді аптасына 2 рет (ем курсі 3-6 процедурадан тұрады) жасайды, əр сеанс кезінде 1,5- 2 л плазма алынып, оның орнына альбумин, қанның орнын толтыратын сұйықтықтар немесе фи- зиологиялық ертінді жіберіледі. Плазмаферезді криоглобулинемия, шамадан тыс қанның тұтқырлығы бар адамдарға жəне жоғары активті процесте əдеттегі ем тиімді болмағанда қолданады. Лимфоцитоплазмаферезде бір мезгілде Jg, иммундық комплекстер мен сенсибилизацияланған лимфоциттерді аластайды. Бір сеанс кезінде 1,5-2 л плазма жəне 3х109/л – 5х109/л лимфоцит алынады. Плазманы қанның орнын басатын белоктық жəне белоктық емес сұйықтықтармен тол- тырады. Арасына 7 күн салып, 3 сеансқа дейін өткізеді. РА емдеуде ЕДТ мен физиотерапевтік тəсілдер де қолданылады. Артриттің жедел фазасында ауырғанды тоқтатып, буынның функциясын сақтау үшін буынды дұрыс орналастырып, бақы- лауға болатын тыныштық пен изометриялық жаттығулар белгіленеді. Сау буындармен кинезоте- рапия (қимылмен емдеу), кейде криотерапия өткізіледі. Аурудың жедел фазасында физиотерапи- ялық емдерден лазермен емдеу, магнитпен емдеу жəне қысқа импульсті электроаналгезия қолда- нылады. Аурудың жеделше фазасында қимыл координациясын жақсартатын жаттығулар мен изомет- риялық жаттығулар жасалады. Кинезотерапия (еден үстінде) да, еңбекпен емдеу де қолданылады. Аурудың бұл фазасында жедел фазада қолданылған физикалық əдістерден басқа төменгі жиіліктегі импульсті токтар, интерферентті токтар жəне ультрадыбыспен емдеу қолданылады. РА созылмалы фазасында қолданылатын физиотерапия мен ЕДТ көлемі кеңиді. Ремиссия са- тысында парафинотерапия, пелоидотерапия, жоғары жиілікті электромагнитті терапия (УЖЖ, ДМВ) қолданылады. Жүйелі өзгерістер белгілері бар науқастарға, процесс өршіп кетуі мүмкіндігі болатындықтан жылу процедуралары жасалмайды. Консервативті ортопедия. Аурудың алғашқы сатыларында буындардың деформациясының алдын алу үшін буынға белгілі бір қалып беріп емдеу – науқас адамның өзінің қол ұшының дұрыс қалпын (физиологиялық ұтымды қалпын) бақылауға дағдылануы. Контрактура мен де- формацияда ортездеу əдісі – қисаюды, деформацияны құрал көмегімен түзету қолданылады. Буын функциясы ауыр бұзылғанда хирургиялық емдеу əдістері қолданылады: синовэктомия (қабынған синовиальды мембрананы алып тастау), артролиз (артротомия, буын капсуласының бүрісіп, жабысып қалған жерлерін бөлу), артродез (тізе буынын толық жабу), эндопротездеу (буынның бөлігін немесе буынды толық жасанды буынмен алмастыру). РА түрлеріне қарап емдеу Моно жəне олигоартритте ұзақ уақыт БҚҚП (индометацин, вольтарен, ибупрофен) емдейді. «Классикалық» РА-те тез əсер ететін дəрілер (индометацин, вольтарен) мен базистік препа- раттар қолданылады. Жүйелі белгілері бар РА негізгі емі – базисті дəрілермен емдеу. Базисті препараттар мен қатар тез əсер ететін дəрілер (индометацин, вольтарен, глюкокортикостероидтар) қолданылады. Фелти синдромында экстракорпоральдық əдістермен (гемосорбция, плазмаферез) қоса ме- тилпреднизолонмен пульстерапия (циклофосфанды қоса қолдануға болады) жасайды, одан кейін базистік препараттарды (алтын тұздары, метотрексат немесе азатиоприн), глюкостероидтарды қосып қабылдайды. РА амилоидозбен асқынғанда негізгі емнен басқа колхицин қолданады [2 мг күнге, жағымсыз əсерлері көрініс бергенде (жүрек айну, құсу, іш өту) оның дозасын екі есе азай- тады], 1% димексид ертіндісін күнге 30 мл (3 рет қабылдау керек) қолданады. РА емдеуде сатылап емдеу схемасы қолданылады. Емнің бірінші сатысына БҚҚП, аминохи- нолин препараттарын қолдану, жергілікті ем (глюкокортикостероидтарды буынға жіберу), фи- зиотерапия əдістері, консервативтік ортопедия жатады. Емнің екінші сатысында базисті препараттарды (алтын тұздары, Д-пеницилламин, сульфасалазин немесе салазопиридазин) қосады. Жоғарғы емдер нəтижесіз болған жағдайда емнің үшінші сатысына көшеді – емге иммунодепрессанттарды (метотрексат, азатиоприн немесе циклофосфан) қосады. РА ерекше агрессивті түрлерінде емнің төртінші сатысы қолданылады – метилпреднизолонмен пульс – терапия жəне/немесе экстракорпоральды емге базисті препараттарды немесе иммунодепрессанттарды қосып емдеу. Ең соңғы кезеңінде (бесінші саты) тəжірибелік ем тəсілдерін қолдану: моноклонды антиденелермен (ФНО-), интерферонның рекомбинанттық препараттарымен, иммуноглобулиндерді венаға егу, иондаушы сəулемен емдеу. Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: а) негізгі синдромдардың (артрит, висцеральдық белгілер, астения) жойылуы; б) қабыну процесінің ремиссиясына қол жеткізу немесе 2-3 дəрежелі активтілікті 1-дəрежеге көшіру; в) 1-ші дəрежеден аспайтын буындар жетіспеушілігі. Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі. Моно- немесе олигоартриттерде симптоматиканың кері қарай дамуы 3-5 аптадан кейін, аурудың «классикалық» вариантында – 6- 8 аптадан кейін, буынды – висцеральдық вариантында – 3-4 айдан кейін болады. Диспансерлеу. РА ауыратын адамдар ревматологта немесе учаскелік терапевте диспансерлік есепте тұруы керек. Дəрігердің қарау жиілігі жүйелі зақымдану белгілері жоқ болса – жылына 4 рет, активтіліктің клиникалық жəне лабораториялық белгілері болмаса жəне ФЖ0-ФЖ1 болса, жылына 1-2 рет, алтын препараттарымен, цитостатиктермен, Д-пенициламинмен, глюкокортикостероидтармен емделгенде – жылына 3-4 рет. Санаторийлық-курорттық ем РА буындық түрінде, процестің ең төмен активтілігі кезінде жəне аурудың активті емес кезінде іске асырылады. Деформациясыз ауырғандық болса, радон былауы бар курорттарға жолдама беріледі: Цхалтубо, Белокуриха, Белая Церковь, Пятигорск. Деформация мен контрактура болса, балшық қолданылатын курорттарда (Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск) емдейді. Санаторийлы-курорттық емді висцериттер бар РА-те, қабыну процесінің жоғарғы ак- тивтілігінде, науқас адам өзіне-өзі қызмет ете алмайтын жағдайда қолдануға болмайды. Прогноз. Науқас адамның көбінде жағымды болады. Ол жүйелі зақымдануларда жəне РА бүйрек амилоидозымен асқынғанда төмендейді. Жас адамның ауыруы, активтіліктің жыл ішінде сақталуы, РФ жоғарғы титрі жəне ревматоидтық түйіндердің болуы буын қызметінің қалпына оралу болжамын жағымсыз қылады. Профилактикасы. Бірінші ретті алдын алу шараларын ауру адамның туысқандарымен іске асыру керек (салқын тигізбеу, интеркуренттік инфекцияны емдеу). Екінші ретті профилактикада аурудың өршуінің алдын алу шаралары мен буын зақымдануының үдей түсуіне кедергі жасау іске асырылады. 24. ҚД 2 типінің асқынулары. ҚР ДСМ клиникалық протоколы бойынша стационар жағдайында асқынулардың диагностикалық критерийлері мен емдеу тактикасы, сонымен ішінде қарт жастағы науқастарда. Болжамы мен реабилитациясы. Жедел, өмірге қауіп төндіретін диабетасқынулары:» Гипергликемия кетоацидозбен.» Гиперосмолярлы синдром, кетозсыз.»Гипогликемиялық жағдай.Диабеттің созылмалы асқынулары:» Ринопатия, соқырлықпен асқыну қаупі.» Нефропатия, бүйрек жеткіліксіздігінеәкелетін.» Перифериялық нейропатия жәнеангиопатия, шеткі тіндердің жарасыболу қаупімен.Автономды нейропатия,гастроинтестинальды, урогенитальды,жүрек- қантамырлық симптомдардышақыратын және жыныстықдисфункция.Қант диабетімен ауыратын науқастардыңарасында жүрек- қантамырларыныңатеросклеротикалық зақымдануы,перифериялық және церебральдықтамырлардың, көру ақаулары мен соқырлыққаупі жоғары. Жіңішке лазерлік шоғырдыңжоғары интенсивтілігін қолданғандақансыраудың болуы мүмкін, тамыр диаметрікоагулят диаметрінен үлкен болғанда ( жаңатүзілген тамырлар әсерінен). Облитерацияжәне нерв талшықтарының коагуляциясынанторлы қабықтың артериялары көру алаңыныңақауларын туғызуы мүмкін. Науқастыңмазасыздық кезінде, ол көз қарасын бекітеалмаған кезде, лазерлік шоғырмензақымдалған жағдайда орталық көрудіңтөмендеуі мүмкін. Пигментті эпителийдіңажырауын емдеген кезде саңылау пайда болуымүмкін, сол саңылаудан сұйықтықнейроэпителийге өтеді де оның ажырауынаәкеледі. Торлы қабықтың ажырауы - емдеудіңқатерлі асқынуларының бірі- көбінесепанретинальді әсерден туады. Лазерлікоагуляция кезінде глиоз және фиброзайналасындағы дәнекер тіндердің торлықабықтың тракционды ажыруына әкелетінжиырылуы болады. Осыған байланысты анықглиоз және фиброз- берілген емге қарсыкөрсеткіш. Операция кезінде глиозды айналыпөту керек. Қуаты үлкен лазерлік сәуледенторлы қабықтың регматогенді ажырауы(жыртылуы) болады. Панретинальды лазерліккоагуляция шеткі перифериялармен қосылыпқараңғыға адаптацияны бұзуы мүмкін(диабеттік ретинопатия кезінде жиі кездеседі).Көру нерві. Көру нервсінің дисксіне тікелейәсер ету (жаңа түзілген тамырларкоагуляциясы кезінде) оның ишемиясынажәне көру өткірлігінің күрт төмендеуіне әкелуімүмкін.Пигментті эпителий және тамырлықабықша. Жоғары қуатты жіңішке будаменкоагуляция Бруха мембранасының жыртылуымен торлы қабыққа және тамырлықабықшаның шыны тәрізді денесіне қанқұйылуға әкелуі мүмкін. Егер қан құйылулазерлі коагуляция кезінде болса көзішілікқысымды жоғарылату үшін контактіліклинзаны көзге басу керек. Бірнеше ай немесежылдан соң лазерлік емдеуден кейінсәулелендірілген орындарда пигменттіэпителийдің атрофиясы болуы мүмкін. Лазерлікоагуляция тамырлы қабықшаныңтамырларының жедел окклюзиясын тудырып,торлы қабықтың сыртқы қабатының некрозынжәне атрофиясын әкеледі. Әдетте бұндайасқыну перифериялық буданның үлкен қуаттыкоагуляциясында кездеседі.Станционарлық деңгейде жүргізілетін, негізгі (міндетті) диагностикалық тескерулер: Гликемиялық бейін): ашқарынға және таңғы астан 2 сағаттан кейін, түскі ас алдында және түскі астан 2 сағаттан кейін, кешкі ас алдында және кешкі астан 2 сағаттан кейін, сағат 22-00 және түнгі сағат 3.00-де; · Үздіксіз тәуліктік гликемиялық бақылау (2-қосымшаға сәйкес); · Қанның биохимиялық талдауы: жалпы ақуызды, холестеринді, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридтерді, билирубинді, АСТ, АЛТ, креатининді, СКФ есептеу, К, Na анықтау; · ЖҚТ; · ЖНТ; · Зимницкий бойынша несепт сынамасы; · Несептегі альбумин мен креатининнің үйлесуін анықтау. Станционарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер: • Аяқ тмырлардың ультрадыбысты допплерографиясы; • Іш қуысы ағзаларының УДЗ; • ЭхоКГ; • Холтерлік + АҚ бақылау; • ЭФГДС. 11.6 Шұғыл жедел жәрдем көрсетудегі жүргізілетін қосымша диагностическалық тексерулер: • гликемия деңгейін анықтау; • несептегі кетон денелерін анықтау. Диагностикалық критерийлер: Шағымдар мен анамнезі: Шағымдар: делсалдық, әлсіздену, еңбек қабілеттілігінің төмендеуі, апатия, тері және қынапты қышыма. Шөлге және полиурияға шағым, сирек маңызды деңгейге жетеді [6]. ҚД сырқаттарының декомпенсациясы кезінде: полиурия, полидипсия, қайталанатын көз жанарының анықсыздығына шағымдар, табанының ыстық болуы, түнгі уақытта парестезия мен аяқтарының құрысуы, табанының терісі мен тырнақтарының дистрофиялық өзгерістері. Анамнез: сырқат 40 жастан жоғары кезеңде жарияланады, зат алмасу синдромының (семіздік, артериальды гипертензия, және т.б.) Физикальды тексеру: 2 типті ҚД сырқаттарында: · ИР белгілері: висцералдық семіздік, акантозис нигриканс; · Бауыр көлемінің үлкеюі: · Кері кету белгілері (сілекейлі қабықтардың, терінің құрғауы, тері тургорының төмендеуі, гипотония, гопитермия); · Гипокалиемия белгілері (экстрасистолиялар, бұлшық еттің әлсіздігі, ішектің қаусауы); · Жүйке апатиясының белгілері (парестезия, тері және тырнақтың дистрофикалық өзгеруі, табанның жара ақаулары). Қан глюкозасын анықтау: - ашқарынға – 8 сағаттан астам алдын-ала аштықтан кейінгі, таңертеңгі глюкоза деңгейін білдіреді. - кездейсоқ – тәуліктің кез-келген уақытындағы ас ішу уақытына тәуелсіз, глюкоза деңгейін білдіреді. СТАЦИОНАРЛЫқ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ: Сәйкес қант төмендетуші терапияны іріктеу жүзеге асырылады Фармакологиялық топ ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі СМ препараттары гликлазид Ауыз арқылы А гликлазид А глимепирид А глибенкламид А Глинидтер (меглитинидтер) репаглинид Ауыз арқылы А *натеглинид А Бигуанидтер метформин Ауыз арқылы А ТЗД (глитазондар) пиоглитазон Ауыз арқылы А Ингибитор α-глюкозидаз акарбоза Ауыз арқылы А аГПП-1 дулаглутид Тері асты арқылы А лираглутид А ликсисенатид А иДПП-4 ситаглиптин Ауыз арқылы А вилдаглиптин А саксаглиптин А линаглиптин А иНГЛТ-2 эмпаглифлозин[10-12] Ауыз арқылы А дапаглифлозин[8-9] А канаглифлозин[13-15] А Ультрақысқа әрекетті инсулиндер (адами инсулин аналогтары) Инсулинлизпро Тері асты арқылы немесе венаішілік. Тері асты арқылы немесе венаішілік. Тері асты арқылы немесе венаішілік. А Инсулин аспарт А Инсулин глулизин А Қысқа әрекетті инсулин Адами гендік-инженерлік еритін инсулин Тері асты арқылы, венаішілік А Әсер ұзақтығы орташа инсулиндер Адами гендік-инженерлік Изофан-инсулин Тері асты арқылы А Ұзақ әсерлі инсулиндер (адами инсулин аналогтары) Инсулин гларгин 100 ЕД/мл[16-20] Тері асты арқылы А Инсулин детемир [21-23] А Аса ұзақ әсерлі инсулиндер (адами инсулин аналогтары) Инсулин деглудек [24-28] Тері асты арқылы А Инсулин гларгин 300 ЕД/мл[29-35] А Қысқа әсерлі инсулиндердің дайын қоспалары Адами гендік-инженерлік екіфазалық инсулин Тері асты арқылы А Қысқа әсерлі инсулиндердің дайын қоспалары Екіфазалық Инсулинлизпро 25/75 Тері асты арқылы А Екіфазалық Инсулинлиз 50/50 А Екіфазалық Инсулинаспарт А Аса ұзақ әсерлі инсулиндер аналогтары ультрақысқа әсерлі инсулин аналогтарының дайын комбинациялары Инсулиндеглудек + Инсулинаспарт 70/30[36-37] Тері асты арқылы А Ұзақ және аса ұзақ әсерлі инсулиннің біріктірілген инъекциялық препараттары және аГПП-1 Инсулин гларгин + ликсисенатид (күніне 1 рет) [38-39] Тері асты арқылы А Инсулин деглудек + лираглутид (күніне 1 рет) [40-43] А 25. Созылмалы пиелонефрит (СПН). СПН диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы. ҚР ДСМ клиникалық протоколдары бойынша стационар жағдайында СПН бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы. Болжамы мен реабилитациясы. Пиелонефрит – инфекциядан туындаған бүйректің (бір бүйректің ) қабынбалы ауруы, патологиялық процесс басым жағдайда интерстициалды тінде орналасады жəне тостақша-түбек жүйесінің міндетті зақымдануы ЖіктемесіА [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997г.]: 1. АХЖ бойынша жоғарыдан қара. 2. Орналасуы бойынша: біржақтылық жəне екіжақтылық. 3. Бүйректік интактілігі бойынша: біріншілік жəне екіншілік. 4. Бүйрек функциясының жағдайы бойынша – бүйректік созылмалы ауруының халықаралық жіктемесі (БСА), K/DOQI: - І стадия, ШФЖ (шумақтық фильтация жылдамдығы) – ≥ 90 мл/мин; - ІІ стадия, ШФЖ – 89-60 мл/мин; - ІІІ стадия, ШФЖ – 59-30 мл/мин; - IV стадия, ШФЖ – 29-15 мл/мин; - V стадия, ШФЖ –15 мл/мин аз Диагностика критерилері Шағымдар мен анамнез: - температураның жоғарылауы; - белдің ауыруы; - дизурия; - макрогематурия эпизодтары; - полиурия; - əлсіздік; - шаршау.в Физикалық тексеру: - бүйрек орналсқан ауданды сипалағанда ауыру; - артериалдық гипертония. Инструменталдық зерттеулер: - бүйректі УДЗ: зəрді іркілу белгілері, туа біткен даму аномалиясыА; - цистография - қуық-зəрағарлық рефлюкс немесе антирефлюкстік операциядан кейінгі жағдайА; - нефросцинтиграфия – бүйрек паренхимасының зақымдалу ошақтарыВ; - диагноз түсініксіз болғанда - бүйректің диагностикалық пункциялы биопсиясыС. Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: - мұрын-жұтқыншақ, ауыз қуысы жəне сыртқы жыныс органдары инфекцияларын санациялау үшін ЛОР-дəрігер, стоматолог, гинеколог; - аллергия көріністері кезінде аллерголог; - микроқантамырлардағы өзгерістерді бағалау үшін окулист; - айқын артериалды гипертензия, ЭКГ тарапынан бұзылулар кардиолог консультацясы үшін көрсетім болып табылады; - жүйелік процесс белгілері кезінде – ревматолог; - вирустық гепатит, зоонозды жəне құрсақішілік жəне басқа инфекциялар кезінде – инфекционист. Негізгі диагностикалық шаралар: 1. Қанның жалпы анализі (6 параметр), гематокрит. 2. Сандық əдіспен СРБ. 3. Колония жəне антибиотикограмманы таңдап зəрді себу. 4. Креатинин, мочевина, зəр қышқылын анықтау. 5. Шумақ фильтациясының жылдамдығын Кокрофт-Голт формуласы бойынша есептеу: (140 – жасы) х салмақ (кг) х коэффициент ШФЖ, мл/мин = ------------------------------------------------------------------- 0.82 х қан креатинині (мкмоль/л) Коэффициент: əйелдер үшін = 0.85; ерлер үшін =1 6. Жалпы белок, белок фракцияларын анықтау. 7. АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, жалпы липидтерді анықтау. 8. Калий/натрий, хлоридтерді, темір, кальций, магний, фосфорды анықтау. 9. Қышқылды-негізді жағдайды анықтау. 10. Зоонозды инфекцияларға ИФА. 11. Зəрдің жалпы анализі. 12. Зəр белогының электрофорезі (зəрдегі бета 2- жəне альфа1-микроглобулинді анықтау). 13. Зимницкий бойынша анализ. 14. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ. 15. Бүйрек қантамырларының допплерометриясы. 16. Гельминт жұмыртқаларына қырынды алу. 17. Копрограмма. Қосымша диагностикалық шаралар: 1. Жасырын қанға нəжісті зерттеу. 2. Кеуде клеткасының рентгенографиясы (бір проекция). 3. ЭКГ, эхоКГ. 4. Коагулограмма 1 (протромбиндік уақыт, фибриноген, тромбиндік уақыт, АЧТВ, плазманың фибринолиттік белсенділігі). 5. А, М, G, E иммуноглобулиндердің барлығына ИФА. 6. Компьютерлік томография. 7. Нефробиоптатты гистологиялық зерттеумен бүйрек биопсиясы. Емдеу тактикасы Ем мақсаты: - бүйрек тіндеріндегі қабынбалық процесстерді жою немесе азайту (антибактериалды терапия); - симптоматикалық терапия – артериалды гипертензия, гомеостаз бұзылыстары, анемияны түзету; - диурездік, нефропротективті терапия. Дəрі-дəрмексіз ем: №5 диета, тағам рационынан ащы тамақты, көп қайнаған сорпаларды, түрлі дəмдеуіштерді, қою кофені алып тастау, қорғанышты режим. Дəрі-дəрмекті ем Дезинтоксикациялы терапия: - көп мөлшерде сұйықтық; - глюкозаның 5-10% NaCl 0.45% ерітіндісі түріндегі парентералды инфузиялық терапия тек қана диспепсия кезінде көрсетілген (жүрек айну, құсу, диарея). Антибактериалды терапия Микробқа қарсы заттарды, олардың микрофлорасына сезімталдылықтың қатаң ерте жəне ұзақ уақыт тағайындау, негізгі принцип болып табылады. Ерте жəне ұзақ уақыт бойы микробқа қарсы заттарды тағайындау, негізгі принцип болып табылады. Мұнан басқа, мүмкіндігінше зəрдің қалыпты пассажына кедергілерді жою. 1. Грам-оң флора: полусинтетикалық пенициллиндер (Ампициллин, амоксициллин + клавулан қышқылы). 2. Грам-теріс флора: Ко-тримоксазол + Флюорохиндер (Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Норфлоксацин). 3. Нозокомеальді инфекция: Аминогликозидтеры (Гентамицин) + Цефалоспорины (Цефриаксон, Цефотаксим, Цефтазидим). 4· Қосалқы антибиотиктер: Имипенем, Амикацин. 5· Уроантисептиктер: нитрофураны (Фурагин). Госпитализациялау үшін көрсетімдер: пиелонефриттің клиникалық-лабораторлық белсенділігі. Стационарға жолдау кезіндегі минимум тексерулер: 1. ҚЖА. 2. ЗЖА. 3. Сандық əдіспен СРБ. 4. Креатинин, жалпы ақуыз, трансаминаз, тимол сынамасы жəне қан билирубині. 5. Бүйректі УДЗ. Профилактикалық шаралар: - вирусты, саңырауқұлақты инфекциялар профилактикасы; - электролиттік теңгерім бұзылуларының профилактикасы; - асқынулардың профилактикасы. жүктеу/скачать 239,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|