Астана Медициналық Журналы

CONFORMAL RADIOTHERAPY FOR ESOPHAGEAL CANCER
M. Ibraimova, V.Kim, N. Azhigaliev,  S. Sadykov,  Y. Ishkinin  
In  KazNIIOiR  perfected  technological  cycle  training  for  conformal  radiothera-
py  of  patients  with  esophageal  cancer  in  113  patients  with  the  use  of  multislice  com-
puted  tomography  VCT  Light  Speed    GE  (MSCT)  and  X-ray  simulator  “Acuity  CBCT”. 
The overall objective response after conformal radiation therapy was achieved in 90 (79.6%) pa-
tients. Complete tumor regression was observed in 26 (23%) patients. Dyspeptic symptoms (nausea, 
vomiting) - was observed in 20 (17.7%) patients. Changes in the cardiovascular system in 28 pa-
tients. Radiation esophagitis was observed in 113 patients at a dose of 70 Gy.
Р
ак пищевода - самое частое заболевание этого органа, составляет 80–90% всех заболе-
ваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает вось-
мое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 3-е место после рака же-
лудка и прямой кишки. Рак пищевода – это в основном болезнь мужского населения старше 
55 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет и старше, причем лица старше 
70 лет составляют порядка 40 %. В Республике Казахстан заболеваемость раком пищевода – 
среди обоих полов занимает 6-е место (4,4 и 13,39 на 100 тыс. населения), при этом мужчины 
болеют в 2 раза чаще, женщин. Заболеваемость по регионам в 2011 г. по РК: самая высокая 
заболеваемость раком пищевода наблюдается в Алматинской (темп прироста 6,1%) и Южно-
Казахстанской (темп прироста 3,7%) областях. Самая низкая заболеваемость в Костанайской 
и Западно-Казахстанской  областях.  Всего  на  учете состоит  2668 пациентов, 16  на  100  тыс. 
населения. Из них пятилетний  рубеж  переживает   34% (одна из самых  низких показателей 
5-летней выживаемости). Годичная летальность 53,6% (одна из самых высоких).  При уста-
новлении и выявления заболевания отмечается запущенность процесса - большая протяжен-
ность, дисфагия II –III степени, затрудненное прохождение  твердой пищи по пищеводу, ре-
гургитация пищи и пищеводная рвота.
Для успеха  дистанционной лучевой терапии к опухолевым очагам (опухоли пищевода и 
отдельным лимфогенным метастазам) требуется подвести суммарную очаговую дозу (СОД) 
до 70Гр,  а так же максимально исключить из объема облучаемых тканей  пограничные кри-
тические органы: спинной мозг, верхние дыхательные пути и легочную ткань, сердце, карди-
альный отдел желудка.
ЦЕЛЬ
Повышение эффективности лечения  больных раком пищевода. 
В КазНИИОиР отработан технологический цикл предлучевой топометрической  подготов-
ки, проведение конформной лучевой терапии пациентов  раком пищевода на 113 больных с 
применением мультиспирального 64 cрезного компьютерного томографа VCT Light Speed GE 
(МСКТ)  и рентгеновского симулятора “Acuity CBCT”.
Общий  объективный  эффект  после  окончания  конформной  лучевой  терапии  достигнут 
у  90 (79,6%)  больных.  Полная  регрессия  опухоли  отмечена  у 26  (23%)   больных.    Диспеп-
тический  синдром  (тошнота,  рвота)  –  наблюдалась  у  20  (17,7%)  пациентов.    Изменения  со 
стороны сердечно-сосудистой  системы  28  пациентов. Лучевой эзофагит был  отмечен  у  113 
больных  в дозе СОД-70 Гр.  
 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
 В период с сентября 2006 по апрель 2012 г, конформная лучевая терапия была проведена 
113 больным 
в возрасте от 52 до 78 лет 
(68 мужчин(60,2%)  и 45 женщинам(39,8%)). 
Лучевая 
терапия проводилось на линейном ускорители «Clinac 2100» и «Clinac 600».
 По локализации 
процесса в пищеводе у 113 пациентов опухоль располагалась в грудном отделе,  с гистологи-
ческой формой – плоскоклеточный рак,
 
с третьей стадией (St III, Т
3
NxMo),  протяженностью 
8-12 см (по рентгенологическим данным), дисфагией II-III  степени.  План лечения РОД -2,0 
Гр, 5 фракций в неделю, СОД -70 Гр расщепленным курсом с  перерывом в лечении 7-10 дней.
В КазНИИОиР отработан технологический цикл предлучевой топометрической  подготов-
ки к проведению конформной лучевой терапии пациентов  раком пищевода с применением 
мультиспирального  64  cрезного компьютерного  томографа VCT  Light Speed GE  (МСКТ)  и 
рентгеновского симулятора “Acuity CBCT” c шагом 2,5. 
Контурирование опухоли  и критических органов проводилось на  системе планирования 
ECLIPSE.  На каждом КТ-скане обрисовывается опухоль (первичная опухоль и увеличенные 
176
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

лимфоузлы)  вместе с  зонами  субклинического метастазирования(  неувеличенные лимфоуз-
лы средостения на  стороне  опухоли, под бифуркацией  и лимфоузлы  аорто-лёгочного  окна( 
клинический объем  облучения  (Clinical Target Volume, CTV)), добавляя  0,5 см в расчёте на 
микроскопическую инвазию. К полученному CTV планирующая система автоматически до-
бавляет заданный лучевым терапевтом отступ, учитывающий подвижность опухоли при ды-
хании и различные погрешности, обычно 1-1,5 см, а при большой дыхательной подвижности 
до 2-3 см( планируемый объем облучения (Planning Target Volume, PTV).
При 
создании 
плана 
облучения 
учитываются 
следующие 
условия: 
  на PTV должно приходиться 95-107% дозы  ( СОД - 70 Гр) , доза на спинной мозг не должна 
превышать 50 Гр, средняя доза на легкие не должна превышать 20 Гр,  более 50% сердца не 
может получить больше 40 Гр. Строятся  гистограммы, по которым можно убедиться в соблю-
дении этих условий. Количество полей облучения  5-7 (обычно 2-3 угловых  поля). 
Верификация плана лечения проводится  3 раза в первую неделю с корректировкой пара-
метров плана облучения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общий  объективный  эффект  после  окончания  конформной  лучевой  терапии  достигнут 
у  90  (79,6%)  больных  из  них  56    (49,5%)  мужчин  и  34  (30,1%)  женщин.  Полная  регрессия 
опухоли отмечена у 26 (23%)  больных (17 (15%)  мужчин и 9 (7,9%) женщин). Проявления 
гематологической и гастроинтестинальной токсичности IV степени отмечено не было. Дис-
пептический синдром (тошнота, рвота) – наблюдалась у 20 (17,7%) пациентов.  Изменения со 
стороны сердечно-сосудистой системы:  нарушения  ритма – у  7  пациентов  в возрасте 69-75 
лет, боли в области сердца –  3 пациент (в возрасте 75-77 лет, в анамнезе ПИКС) : изменения 
АД – повышение-  12 больных ( в возрасте 65-78 лет, в анамнезе АГ 3 степени)  снижение АД 
– у 6 больных ( в возрасте 56-63 лет, в анамнезе АГ 2 степени ). Лучевой эзофагит был отме-
чен у 113 больных (жжение при приеме воды – 68 мужчины и 45 женщин) в дозе СОД-70 Гр.   
Таким образом, 
предварительные результаты исследования показали клиническую эффек-
тивность предлагаемого режима   конформной лучевой терапией, не сопровождающуюся уве-
личением лимитирующей токсичности.
 
© Коллектив авторов, 2012
Е.И. Ишкинин, В.Б Ким, Н.С Нургалиев, М.А. Ибраимова, О.Ю Трущенко
РГКП «Казахский НИИ онкологии и  радиологии МЗ РК». Алматы
ҚУЫҚ АСТЫ БЕЗІНІҢ ҚАТЕРЛІ ІСІГІНДЕГІ КОНФОРМДЫ СƏУЛЕЛІК ЕМНІҢ 
ҚОЛДАНЫЛУЫ (ҚАЗАҚСТАНДАҒЫ АЛҒАШҚЫ ТƏЖІРИБЕСІ)                                     
                                                         
Е.И. Ишкинин, В.Б Ким, Н.С Нургалиев, М.А. Ибраимова, О.Ю Трущенко 
         
КазҰОжРҒзи сəуле алдылық топометриялық дайындау технологиялық циклы жүргізіледі, 
яғни, компьютерлік томограф VCT Light Speed GE (МСКТ)  жəне рентгендік симулятор «Acuity 
CBCT» аппаратында 35 қуық асты безінің қатерлі ісігімен ауратын науқастарға конформды 
сəулелік    терапия  жүргізілді.  Жалпы  конформды  сəулелік  емнен  кейінгі  объективті  нəтиже 
32  науқаста  байқалды(91,4%). Ісіктің  жартылай  регрессиясы  20(57,1%)  науқаста  байқалды. 
Ісіктің толық регрессиясы 12(34,2%) науқаста байқалды. Тік ішек жағынан сəулелік əсерлер- 
10 (28,6%) науқаста байқалды. Сəулелік цистит 13 (37,1%) науқаста байқалды.
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
177

CONFORMAL RADIATION THERAPY OF PROSTATE CANCER
(FIRST EXPERIENCE IN KAZAKHSTAN)
Y. Ishkinin,  V. Kim, N. Nurgaliyev, M. Ibraimova, O. Truschenko
In KazNIIOiR was worked out the technological cycle for the preparation of conformal radiother-
apy, with the use of VCT Light SpeedGE (MSCT) and X-ray simulator “AcuityCBCT”. Сonformal 
radiotherapy was carried out for 35 patients of prostate cancer. The overall objective response after 
conformal radiation therapy was achieved in 32 patients (91.4%), with partial regression of tumors 
in 20 patients (57.1%), complete tumor regression in 12 patients (34.2%). Radiation reaction from 
the colon was observed in 10 patients (28.6%), cystitis were observed in 13 patients (37.1%).
Р
ак предстательной железы (РПЖ) - одна из ведущих причин  смерти мужчин пожилого 
возраста  от  злокачественных  опухолей.  Ежегодно  в  мире  выявляется  более  900  тыс. 
больных РПЖ, а более 250 тыс. умирает. В последние годы отмечается тенденция к увели-
чению заболеваемости  РПЖ в Республике Казахстан (РК). В 2001 году с впервые в жизни 
установленным диагнозом РПЖ взято  на учет 534 мужчин  (3,6  на 100  тыс.  населения), а в 
2011 г. – 835 (4,8 на 100 тыс.); при этом сохраняется высокая смертность среди больных РПЖ, 
которая в динамике нарастает: в 2001 г. – 296 человека (2,0 на 100 тыс. населения) в 2011  г 
-  407 (2,4 на 100 тыс.). Также в РК остается высоким удельный вес больных с впервые вы-
явленным РПЖ в  III-IV стадии на протяжении последних 10 лет. В 2001г. III-IV стадия вы-
явлена у 76,1% больных РПЖ, а в 2010 г. у 63,3% больных. В связи с поздней диагностикой  
РПЖ  и  большим числом пациентов с местно-распространенными  и диссеминированными  
формами, лучевая терапия (ЛТ) остается основным специализированным видом локального 
лечения для подавляющего большинства пациентов РПЖ.  Для успешного лечения и дости-
жения  долгосрочных  результатов, 
требуется  подвести  до  предстательной    железы,  тазовых 
лимфоузлов и очагов  возможного метастазирования  высокие  дозы ионизирующей радиации 
с одновременным исключением из объема облучаемых тканей ряда критических органов.
ЦЕЛЬ
Повышение эффективности  лучевого лечения больных РПЖ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
35 пациентам с локализованными (T2, N0, M0 - 16 пациентов) и местно- распространен-
ными формами РПЖ (T3+, N+, M+ - 19 пациентов),
 проводилось 
конформная ЛТ на линей-
ных  ускорителях  электронов “Сlinac  600” и “  Сlinac  2100” 
 РОД -2,5  Гр, 5 Фр в неделю до  
СОД  -70  Гр. 
Средний  возраст  пациентов  составил    62,5  лет  (54-75  лет).    У  всех  больных 
гистологически  верифицирована    аденокарцинома.  Из  них  у  10  (28,6%)  мелкоацинарная,  у 
12 (34,3%) умереннодифференцированная, у 13 (37,1%) больных низкодифференцированная. 
В КазНИИОиР был отработан технологический цикл предлучевой подготовки к проведению 
конформной ЛТ, с применением VCT Light Speed GE (МСКТ) и рентгеновского симулятора 
“Acuity CBCT”. Этапы предлучевой подготовки включали в себя: 1) подготовка пациента, за 
3 часа  до процедуры употребить не более 100 мл  воды за час опорожнение мочевого пузыря. 
С контрастированием прямой кишки водорастворимым контрастом; 2) симуляция на “Acuity 
CBCT” c вынесением опорной точки и боковых проекций; 3) создание идентичных условий 
(укладка  на  ровной  поверхности  с  совпадением  опорных  меток)  на  аппарате  МСКТ,  полу-
чение КТ срезов области подлежащей облучению с шагом в 2,5 и 5,0 мм., Перенос в систему 
дозиметрического планирования данных  в  формате  DICOM;  4)  контурирование  мишени   и 
критических органов на компьютерной системе планирования ECLIPSE, реконструкция объ-
емного 3-D виртуального изображения анатомических структур, попадающих в зону облуче-
ния (мочевой пузырь, прямая кишка, спинной мозг), а также самой опухоли и лимфоузлов зон 
ее возможного метастазирования; 6) дозиметрическое планирование с формированием полей 
облучения MLC; 7) оценка планов с помощью гистограмм доза - объем (DVH), и выбор опти-
мального плана облучения; 8) во время первой укладки  верификация плана на симуляторе и 
линейном ускорителе с корректировкой параметров плана облучения; 8) контроль качества с 
помощью портальной визуализации на системе “Portal vision”; 9) проведение сеансов КФЛТ. 
Оценка результатов лечения производилась по объему опухоли по данным трансректального 
ультразвукового исследования  (ТРУЗИ), и определение концентрации общего и свободного 
ПСА в сыворотке крови.
178
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Общий объективный эффект после окончания конформной лучевой терапии достигнут у 
32  больных  (91,4%),  при  частичной    регрессии  опухоли      у  20  больных  (57,1%)    отмечено 
по  данным  ТРУЗИ  уменьшение  размеров  образования,  уменьшение  показателя  ПСА.  Пол-
ная регрессия опухоли   у 12  больных (34,2%) уменьшение показателя ПСА до нормального 
значения. Проявления гематологической токсичности IV степени отмечено не было. Лучевые 
реакции со стороны прямой кишки – наблюдалась у 10 пациентов (28,6%).  Явления лучевого 
цистита были отмечены у 13 пациентов (37,1%), что объясняется большим числом пациентов 
с и местно- распространенными формами РПЖ, у которых необходимо расширять границы 
оконтуривания облучаемой области. 
Таким образом,  предварительные результаты исследования показали высокую клиниче-
скую эффективность предлагаемого режима   конформной ЛТ, повышение ее точности и ка-
чества, без увеличения побочных реакций и осложнений со стороны критических органов. 
© Коллектив авторов, 2012
В.Б.Ким, Н.А.Ажигалиев, С.Е. Есентаева, С.С. Садыков, М.А
 
Ибраимова
КазНИИОиР МЗ РК. Алматы
  РГКП «КазНМУ им С.Д.Асфендиярова». Алматы
БАС МИЫНЫҢ ҚАТЕРЛІ ГЛИОМАЛАРЫНЫҢ ЕМІНІҢ КЕЙІНГІ НƏТИЖЕЛЕРІ
 В.Б. Ким, Н.А. Ажигалиев, С.Е. Есентаева, С.С. Садыков, М.А. 
 
Ибраимова
Бақылаулық зерттеулер бас миының қатерлі глиомасымен ауратын 90 науқасқа жүргізілді. 
Сəулелік терапия əдісіне байланысты науқастар екі топқа бөлінді. Ол науқастарға конформ-
ды  сəулелік  терапия  +  темодал  +  жəне  стандартты  сəулелік  терапия  жүргізілді.  1  топтағы 
объективті нəтиже 39 науқаста байқалды(86,7%), яғни бұл 2- топтағы аналогтық көрсеткіштен 
3,1%-  ке  артық.  Ісіктің  жартылай  регрессиясы  20(57,1%)  науқаста  байқалды.  Ісіктің  толық 
регрессиясы  12(34,2%)  науқаста  байқалды.  Тік  ішек  жағынан  сəулелік  əсерлер-  10  (28,6%) 
науқаста  байқалды. Сəулелік  цистит 13 (37,1%) науқаста  байқалды. 2- топтағы науқастарға 
қарағанда 1- топтағы 1- топтағы науқастардың емге толық жауабы 17,8% артық болды, яғни 
12 (26,7%) жəне 4 (8,9%) көрсеткіші бойынша(p<0,05).
LONG-TERM OUTCOMES OF MALIGNANT CEREBRAL GLIOMAS
V.Kim, N. Azhigaliev, S. Esentaeva, S. Sadykov, M. Ibraimova 
A controlled study was carried out on 90 patients with malignant gliomas of the brain. patients 
were divided into two groups depending on the method of radiation therapy. Conducted conformal 
radiotherapy and Temodal + standard radiation therapy. The objective effect in fi rst group  was ob-
tained in 39 (86.7%) patients, signifi cantly higher than the 31.1% in second group for same period. 
A complete response to treatment in fi rst group  was higher by 17.8% compared with the same index 
in second group, accounting for 12 (26.7%) and 4 (8.9%) patients, respectively (p <0, 05).
Р
ост  нейроонкологической  заболеваемости  во  многих  странах  мира,  нерешенные  во-
просы  выбора  тактики  лечения,  обусловливают  актуальность  проблем  исследования 
злокачественных глиом головного мозга  (ЗГГМ). В Казахстане заболеваемость ЗГГМ за по-
следние 10 лет возросла более чем на 65,0% с 362 (2,3%
000
) первично выявленных больных в 
1999 г., до 600 (3,8%
000
) больных в 2009 г. [Абдрахманов Ж.Н. и соавт., 2000; Арзыкулов Ж.А. 
и соавт., 2010]. 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
179

ЦЕЛЬ
 Повышение эффективности лечения злокачественных глиом головного мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Контролируемое  исследование (01.2005  г.  –  01.2011  г.)  проведено  на    90  больных  ЗГГМ 
(С71  по  МКБ-10),  проходивших  в  послеоперационном  периоде  химио-  и  лучевое  лечение. 
Мужчин  было  47  (52,2%),  женщин  43  (47,8%),  средний  возраст  34,5±6,7  лет.  Оперативное 
лечение в объеме тотального удаления опухоли проведено у 27 (30,0%) больных. У 63 (70,0%) 
больных произведено субтотальное (частичное) удаление опухоли в пределах анатомической 
дозволенности. Глиобластома (G4) отмечена у  42 (46,6%) больных, анапластическая  астро-
цитома  (G3)  у  33  (36,7%)  и  у    15  (16,7%)  были  диагностированы  злокачественные  глиомы 
G1-G2.  В  зависимости  от  методики  лучевой  терапии  (ЛТ)  и  химиотерапии  (ХТ)  больные 
были разделены на две группы: 1-я  – 45 (50,0%) больных, здесь проведена одновременная 
конформная лучевая терапия (КФЛТ) и ХТ + 4 курса ХТ; 2-я –45 (50,0%) больных, здесь про-
ведена конвенциальная ЛТ в стандартном режиме  + 4 курса ХТ). 
КФЛТ проводилась в СОД 65-70 Гр при РОД 2,5 Гр в сочетании с приемом темодала (TZM) 
100 мг № 40-45 ежедневно на протяжении всего курса лечения. Первичная симуляция прово-
дилась на рентгеновском симуляторе «Acuity CBCT» с КТ-приставкой. План дозиметрическо-
го расчета осуществлялся в 3-D режиме на системе планирования «Eclips-6-7» с выведением 
зон интереса и критических органов. Верификация плана облучения реализовывалась внача-
ле на симуляторе с использованием встроенных защитных лепестков, и, далее на линейном 
ускорителе «Clinac 600 C/D» с MLC. Контроль качества КФЛТ проводился с помощью пор-
тальной визуализации на системе «Portal vision». Оценка результатов лечения проводилась с 
помощью МРТ исследования головного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
  В  результате  проведенной  одновременной  ХТ  и  КФЛТ  положительный  объективный 
эффект    в  1-й  группе  был  достигнут  у  39  (86,7%)  больных,  что  достоверно  превышало  на 
31,1%, аналогичный показатель контрольной 2-й группы, где данный эффект был отмечен у 
25 (55,6%) больных (p,0,05). При этом следует отметить, что количество полных ответов  на 
лечение в 1-й  группе был выше на 17,8% в сравнении  с таким же показателем 2-й  группы, 
составляя    12  (26,7%)  и  4  (8,9%)  больных  соответственно  (p<0,05).  Показатели  частичного 
ответа были также выше в основной группе на 13,3%, составляя соответственно в 1-й группе 
27 (60,0%) больных, а во 2-й группе 21 (46,7%). 
Наблюдаемая  общая  36-месячная  выживаемость  (Kaplan-Meier,  1958)  составила  в  1-й 
группе 34,9±3,1%,  что достоверно превышало аналогичный показатель 2-й группы на 9,2%, 
где она составила 25,7±2,1%, (p<0,05). Медиана общей наблюдаемой 3-летней выживаемости 
составила  в  1-й  и  2-й группах  23,5±2,7 и 17,2±2,9 месяцев соответственно, при  статически 
значимой разнице в 6,3 месяца (p<0,05).
Таким образом,  КФЛТ в комбинации с ХТ обладает значительным преимуществом перед 
стандартной конвенциальной ЛТ, что отразилось на более высокой непосредственной эффек-
тивности, а также на ближайших результатов лечения. Следует также учесть, что радиобио-
логическое  обоснование  данных  режимов,  а  также  совершенствование  цикла  предлучевой 
подготовки,  не  только  помогло  повысить  непосредственную  эффективность  лучевого  лече-
ния, но и максимально снизить побочные токсические проявления.  
180
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

© Ф.Х. Налгиева, 2012
Ф.Х. Налгиева
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
ЗЕРТТЕУДІҢ МОРФОЛОГИЯЛЫҚ ƏДІСІ КӨМЕГІМЕН ЖАТЫР МОЙНЫ 
ЖЕРГІКТІ ЖАЙЫЛҒАН ОБЫРЫНЫҢ ҚАН КЕТУІМЕН АСҚЫНУЫ КЕЗІНДЕГІ 
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРЛЫ АРАЛАСУДЫҢ ТИІМДІЛІГІН БАҒАЛАУ
Ф.Х. Налгиева
Жұмыста жатыр мойны обырына рентгеноэндоваскулярлы араласу жүргізілгеннен  кейінгі  
науқастардың    патоморфоз  талдауы  жасалған.    Химиоэмболизациядан  кейін  өте  маңызды 
өзгерістер ІІ деңгейлі патоморфоз көрсеткішінің төмендеуі есебінен  ІІІ деңгейлі патоморфоз 
басымдылығы анықталған. Эмболизациямен салыстырғанда  химиоэмболизация терапиясын 
қолданылу    нəтижесі    бойынша    жоғары  тиімділігін    дəлелдейді.  Рентгеноэндоваскулярлы 
араласулар жасағанан  кейін жатыр мойны  жалпақжасушалы обырының  тіні морфологиялық 
өзгерістері сапалы біртипті сипатқа ие болады жəне ісік тінінің кейінгі некробиозы  жəне не-
крозымен дистрофиямен өрнектеледі.    

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: