Основные принципы лечения осложнений ЦП Лечение асцита. Пациенты с ЦП и асцитом имеют высокий риск развития других осложнений заболевания печени: рефрактерного асцита, СБП, гипонатриемии разведения или ГРС. Принципы терапии асцита в зависимости от его степени представлены в таблице 21.
Таблица 21. Терапия асцита в зависимости от степени градации [17];
Асцит
1 степени
· Не нуждаются в лечении и/или назначение диеты с ограничением соли и обучение диетическим рекомендациям.
Асцит
2 степени
· Умеренное ограничение потребления натрия (80–120 ммоль /день, соответствующий 4,6–6,9 г соли), что эквивалентно диете без добавления соли. (II-2; 1) и обучение диетическим рекомендациям.
· Пациенты с 1-м эпизодом асцита 2 степени (умеренной) должны получать только спиронолактон 100 мг/день с постепенным увеличением каждые 72 часа (с шагом 100 мг) до 400 мг/день, если нет ответа на более низкие дозы (I; 1).
· У пациентов, которые не реагируют на монотерапию спиронолактоном - снижение массы тела менее чем на 2 кг/неделю, или при развитии гиперкалиемии - следует добавить фуросемид в возрастающей, дозе от 40 мг/день, до 160 мг/день (с шагом 40 мг) (I; 1).
· Пациентов с длительным или рецидивирующим асцитом следует лечить комбинацией спиронолактона и фуросемида, дозу которых следует увеличивать последовательно в соответствии с ответом (I; 1).
·Торасемид в начальной дозе 10 мг можно назначать пациентам со слабой реакцией на фуросемид (I; 2).
·Во время диуретической терапии максимальная рекомендуемая потеря веса составляет 0,5 кг/сут у пациентов без отеков и 1 кг/сут у пациентов с отеками (II-2; 1).
· По мере разрешения асцита, доза диуретиков постепенно снижается до минимальной эффективной дозы (III; 1).
· В течение первых недель лечения пациенты должны проходить частый клинический (включая контроль массы тела, психометрических показателей) и биохимический мониторинг (электролиты крови, креатинин), особенно при первом эпизоде асцита (I; 1).
· У пациентов с гастроинтестинальным кровотечением, почечной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, гипонатриемией или изменения концентрации калия в сыворотке, должна быть проведена коррекция данных нарушений до начала терапии диуретиками (III; 1). У таких пациентов следует осторожно начинать диуретическую терапию и проводить частый мониторинг клинических и биохимических показателей (III; 1).
· Диуретическая терапия обычно не рекомендуется пациентам с персистирующей ПЭ (III; 1).
· Диуретики следует прекратить при тяжелой гипонатриемии (концентрация натрия в сыворотке <125 ммоль/л), прогрессирующей почечной недостаточности, ухудшении ПЭ, мышечных судорогах (III; 1).
· Фуросемид следует прекратить при возникновении тяжелой гипокалиемии (<3 ммоль / л), спиронолактон следует прекратить, если возникает тяжелая гиперкалиемия (> 6 ммоль / л) (III; 1).
· При гипоальбуминемии - инфузии альбумина 10%-20% р-ра; введение баклофена (10 мг/день, с еженедельным увеличением до 30 мг/день) пациентам с мышечными спазмами (I; 1).
Асцит
3 степени
· Первая линия терапии - объемный парацентез, который должен быть полностью удален за один сеанс (I; 1).
· При удалении более 5 л АЖ, восполнение объема плазмы проводится введением альбумина (8 г/л удаленной АЖ); использование других плазмозаменителей не рекомендуется (I; 1).
· При извлечении менее 5 литров АЖ риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза незначителен, и дозы альбумина могут быть ниже; (III; 1).
· После парацентеза пациенты должны получать минимальную дозу диуретиков, необходимую для предотвращения повторного накопления асцита (I; 1).
· При необходимости объемный парацентез также следует выполнять у пациентов с ОПП или СБП (III; 1)
· Асцит 2 или 3 степени у пациентов с ЦП ассоциируется со снижением выживаемости, ТП следует рассматривать как потенциальный вариант лечения (II-2; 1).
Рефрактерный асцит (РА)
·Повторный парацентез в сочетании с введением альбумина (8 г/л удаленной АЖ) рекомендуется в качестве лечения первой линии для РА (I; 1).
· Диуретики следует прекратить у пациентов с РА, у которых экскреция натрия не превышает 30 ммоль/день при лечении диуретиками (III; 1).
· Следует проявлять осторожность в использовании неселективных бета-адреноблокаторов при РА. Высокие дозы неселективных бета-адреноблокаторов следует избегать (т.е. пропранолол> 80 мг / день) (II-2; 1). Не рекомендуется использование карведилола (I; 2).
· Пациенты с РА или рецидивирующим асцитом (I; 1) или пациенты, у которых парацентез неэффективен, должны быть оценены на предмет проведения TIPS (III; 1).
· Проведение TIPS рекомендуется пациентам с рецидивирующим асцитом (I; 1) улучшает выживаемость (I; 1) и у пациентов с РА в связи с улучшением контроль над асцитом (I; 1).
· Рекомендуется использование стента малого диаметра, покрытого политетрафторэтиленом, для снижения риска дисфункции TIPS и ПЭ у пациентовc высоким риском развития ПЭ.
· Ограничение диуретиков и соли, а также тщательное наблюдение, следует продолжать после проведения TIPS до разрешения асцита (II-2; 1) (III, 1).
·Очень важен тщательный отбор пациентов для выборочного проведения TIPS, а также опыт центра, выполняющего эту процедуру. TIPS не рекомендуется пациентам с сывороточным билирубином> 3 мг/дл и тромбоцитов ниже 75 x 109/л, степенью ПЭ ≥2 или хронической ПЭ, сопутствующей активной инфекцией, прогрессирующей почечной недостаточностью, тяжелой систолической или диастолической дисфункцией или легочной гипертензией (III; 1).
В настоящее время добавление клонидина или мидодрина к диуретической терапии не рекомендовано (III; 1).
·У пациентов с РА с противопаказаниями к TIPS, может быть рекомендована имплантация Alfapump в центрах, имеющих опыт ее проведения. Необходим тщательный мониторинг таких пациентов из-за высокого риска побочных эффектов, включая почечную дисфункцию, технические трудности проведения (I; 2).
·Прогноз у больных с РА неблагоприятный, поэтому они должны рассматриваться в качестве кандидатов на ТП.
