Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 2. Орташа гемоторакс
- 3. Үлкен (тұтас) гемоторакс
| 1. Кіші гемоторакс – қан құйылу көлемі 500 мл көп емес. Зардап шеккен адамның жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Терінің бозаруы, шамалы ентікпе, кеуде тұсында ауырсыну сезімі жəне аздаған жөтел болуы мүмкін.
2. Орташа гемоторакс – плевралық қуыста қан құйылу көлемі 500-1000 мл дейін. Зардап шеккен адамның жағдайы орташа ауырлықта. Бозарудың үдеуі, ентікпе, кеудедегі ауырсыну сезімі жəне жөтел. Өкпедегі Демуазо сызығының бойымен перкуссиялық дыбыстың қысқаруы байқалады (гемопневмоторакс кезінде горизонтальды деңгейде), жауырынның төменгі қырына дейін жетеді. Аускультация жасағанда тұйықталған жерде дем үні нашар естіледі немесе мүлдем естілмейді. Шамалы ғана қимыл əрекет жасағанда ентігу пайда болады. 3. Үлкен (тұтас) гемоторакс – плевралық қуыста 1000 мл аса қан жиналады. Жағдайдың ауырлығы тек тыныс бұзылуымен ғана көрінбей, сонымен бірге қан кету белгілерімен білінеді. Жағдайы ауыр жəне өте ауыр болады. Айқын бозару тері жабындысының цианозы, ентікпе, тахикардия жəне АҚ төмендейді. Науқастар мəжбүрлі қалыпта отырады. Кеуде тұсында ауырсыну сезімі, жөтел жəне ауа жетіспеуі мазалайды. Перкуссия жəне аускультация арқылы сұйықтықтың жауырынның ортасына дейін жиналғаны байқалады. Клиника. Гемоторакстың көлемі неғұрлым көп болса, соғұрлым қан жоғалту белгілері (тері мен шырышты қабаттардың бозаруы, тахикардия, қан қысымының төмендеуі), плевра қуысында қанның болуының белгілері (ентігу, тыныс алудың артта қалуы) айқын болады. тыныс алу кезінде кеуденің зақымдалған жағы, кеудедегі ауырсыну, ентігу). Аускультацияда: плевра қуысының төменгі бөлімдерінде вертикальді күйде тыныс алудың әлсіреуі, артқы және бүйір бөлімдерінде горизонтальды жағдайда, кеуденің алдыңғы (жоғарғы) қабырғасында тыныс алу везикулярлы симметриялы болуы мүмкін Перкуторлы: плевра қуысының төменгі бөлімдерінде вертикальды күйде, төменгі бүйір бөлімдерінде көлденең күйде перкуторлы дыбыстың қысқаруы. R-ма: Вертикальды қалыптя өкпенің жоғарғы шегінің қараюы Домуаза линиясына сәйкес.Горизантальды қалыпты біртекті тотальды қараю.Қараю инстенсивтілігі гемоторакстың көлеміне байланысты. Кіші гемоторкста қараю жолағы паракосталтды аймақта анықталады және өкпе алаңының анық емес мөлдірлігінің тқмендеуі болады 5.Үлкен гемоторакс анықталғанда артқы қолтықасты сызығы бойымен 7-8-ші қабыртқааралықтан плевра қуысын дренаждау. 6. АҚК толтыру мақсатында кристаллойдты коллойдты ерітіндіні тамыр ішіне құяды, егер АҚ анықталмаса инфузия жылдамдығы 300-500 мл/мин құрауы керек; шоктың І-ІІ дəрежесінде 800-1000 дейін полиионды ерітіндіні тамыр ішіне құяды; қанайналымның айқын бұзылысы кезінде декстран немесе гидроксоэтилкрахмалды 5-10 мл/кг мөлшерде АҚ 90/100 мл с.б. тұрақтанғанша тамыр ішіне құю керек. Кішкентай гемоторакс көп жағдайда консервативті түрде сәтті емделеді. Жаппай антибиотикалық терапия, сондай-ақ қан құюды және иммуномодуляциялық препараттарды міндетті түрде қолдану арқылы симптоматикалық емдеу аурудың барлық көріністерін жоюға және асқынулардың дамуын болдырмауға көмектеседі. Гемотораксты хирургиялық емдеу плевра қуысынан қанның кетуін қамтамасыз етуді қамтиды, содан кейін антисептикалық ерітінді мен қабынуды болдырмау үшін антибиотиктерді, сондай-ақ қан ұйығыштарын ерітетін препараттарды енгізу. Гемоторакс кезінде шұғыл торакотомияға көрсеткіштер кеуде қуысының және/немесе ірі қан тамырларының органдарының зақымдалуы болып табылады. Бұл тамырдың тұтастығын қалпына келтіру және зақымдалған мүшелерді тігу үшін қажет. Бұл кезде плевра қуысын санитарлық тазартады, ұйыған қан ұйығыштарын алып тастайды. Егер науқаста плевра қуысының іріңді қабынуы дамыған болса, оны емдеу іріңді плевритпен бірдей болуы керек. 32. Өңештің күйіктері.. Клиникасы, диагностикасы және емдеу тактикасы. Өңештің химиялық күйігі — ағзадағы жергілікті, терең және жиі қайтымсыз жалпы өзгерістермен сипатталатын күрделі патологиялық үрдіс. Өңештің күйіктерін химиялық, термиялық және сәулелік деп бөледі. Ең жиі кездесетіні — әр түрлі дәрежелі жедел күйіктік эзофагит дамуымен сипатталатын өңештің химиялық күйіктері. Өңештің күйіктері қателесіп немесе әдейі (суицидтік мақсатпен) күшті әсер ететін қышқылдарды (тұз, күкірт, сірке) немесе сілтілерді (каустикалық сода, калий сілтісі, мүсәтір спирті) ішкенде дамиды. Асқорыту жолының жоғарғы бөлімдерінің ауыр зақымдалулары калий перманганатының, пергидролдың, ацетонның ерітінділерін қабылдағанда дамиды. Күйік ауыз қуысын, өңештің және асқазанның шырышты қабатын қамтиды. Күйіктің дәрежесі ерітіндінің күштілігіне және оның әсер ету үзақтығына байланысты. Ең жиі өңештің физиологиялық тарылу аймақтарында кездеседі, бұл жерде кенеттен жиырылу пайда болып, бұл өз кезегінде, жұтылған сұйықтықтың ұзақ уақыт кідіруіне және өңештің терең күйіктерінің дамуына әсер етеді. Сонымен қатар, асқазанның кіші иіні және пилорикалық бөлімі күйеді. Күшті қышқылды жұтқанда, шырышты қабаттың беткей бөліктерінің ақуыздарының коагуляциясы пайда болады және қабыршақ түзіледі, бұл қышқылдың терең қабаттарға енуіне кедергі жасайды. Сілтілерді қабылдағанда, өңеш анағұрлым терең және кең көлемде зақымдалады. Күшті сілті қабылдағанда, колликвациялық некроз дамып, сілті шырышты қабаттың терең бөлімдерін қамтып, тіпті, тесіп кетуі мүмкін. Клиникалық көріністері. Ауыз қуысының және жұтқыншақтың шырышты қабатында жұтылған сұйықтықпен күю іздері байқалады. Күйіктен кейін бірден ауыз қуысында және төс артында күйдіретін ауру сезімі, жұтынғандағы ауру сезімі, шөлдеу, шыдатпайтын ауру сезімді құсу, қан аралас құсу, шок белгілері байқалады. Зақымдалудың ауырлығына байланысты өңеш күйігінің үш дәрежесін ажыратады: 1 — жеңіл (шектелген аймақта шырышты қабаттың күюі); 2 — орташа дәрежелі (шырышты қабат және шырышасты негізін қамтыған кең көлемдегі некроз); 3 — ауыр дәрежелі (некроз шырышасты негізін және бұлшықеттік қабатты қамтып, параэзофагалды талшыққа және көршілес ағзаларға таралады). Аурудың 5-10 тәулікке созылатын 1-ші (жедел) сатысында ауыз қуысында, төс артында, эпигастралды аймақта қатты ауру сезімі, саливация, құсу, дисфагия пайда болады. Науқастарда үрей пайда болады. Тері жабындылары бозарған, ылғалды. Тынысы жиіленген. Ауыр дәрежесінде шок белгілері пайда болады. Бірнеше сағаттан кейін күйіктік токсемияның белгілері дамиды: температура — 39°, тыныс жиіленген, беткей, пульс минутына 120-130 рет, артериялық қысым некроз салдарынан пайда болған ақуыздың ыдырау өнімдерінің нәтижесінде дамыған гиповолемия есебінен төмендейді. Қан талдауында лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы, гематокрит жоғарылауы, гипопротеинемия, метаболикалық ацидоз байқалады. Ауыр күйіктерде паренхиматозды ағзалардың токсикалық зақымдануы дамиды. Сірке қышқылдық эссенцияда тамырішілік гемолиз белгілері: сарғаю, «ет жуындысының» түсіндей несеп, билирубинемия, гемоглобинурия, анемия болуы мүмкін. 2-сатысы (жалған жақсару) 7 тәуліктен 1 айға дейін созылады. Некроздық тіндердің түсуіне байланысты тамақ жұту еркін бола бастайды. Терең некроздарда өңештің перфорациялану жағдайлары кездесіп, медиастинит, өкпеқап эмпиемасы, перикардит, кейде бронх-өңештік жыланкөз дамуы мүмкін. Ауыр жағдайларда сепсис дамуы мүмкін. 3-сатысында (тарылу-тыртықтану сатысы) өңеш қабырғасының некроздалған аймақтары нәзік тыртықтанумен жазылады. 15% науқастарда рентгенологиялық зерттеуде шырышты қабаттың қатпарлығының жоғалуы, өңештің әр түрлі көлемді бір немесе бірнеше тарылуларын байқауға болады. 20% науқастарда дисфагия үдей түседі. Эзофагоскопияда әр түрлі көлемді қамтыған, тығыз қабыршақпен қапталған аймақтарды анықтайды. Тыртық бірнеше айлар барысында түзіледі. Бұл кезде өңеш стенозы пайда болуы да, болмауы да мүмкін. Диагностикасы. Тыртықтанудың орналасуын, көлемін және айқындығын анықтау үшін суда еритін контрасты затты және барий сульфатын қолдана отырып, өңештің және асқазанның рентген-контрастты зерттеуін жүргізеді. Өңештің тыртықты тарылуының негізгі рентгенологиялық белгілері — өңеш қуысының біртекті емес тарылуы, кейде облитерацияға дейін, шырышты қабат рельефінің деформациясы, қабырғасының ригидтілігі, супрастенотикалық кеңеюдің болуы. Эзофагоскопия арқылы тарылудың дәрежесін және формасын анықтап, өңештің тыртықтан жоғары аймақтарының кеңею сипатын, тыртықтардың орналасуын анықтауға болады. Емі. Ең басында химиялық күйіктерде ауру сезімін басатын дәрілерді (промедол, морфин), саливацияны және өңештің құрысуын басу үшін атропин, пирензипин, ганглиоблокаторларды қолданады. Уды ағзадан шығару үшін көп көлемде сұйықтық ішкізіп, кейін жасанды түрде құсық шақыртылады. Күшті сілтімен уланған жағдайда асқазанды зонд арқылы абайлап сумен, 1% сірке немесе лимон қышқылымен жуады. Сірке қышқылымен уланған жағдайда көмірқышқылды сілтілерді (ас содасы) ішке қолдануға қатаң тыйым салынады. Асқазанды таза сумен қышқылдың иісі кеткенше жуады. Асқазанды жуғаннан кейін ішке күйдірілген магнезий (1 ас қасықтан 15%-тік ерітіндіні әр 10 минут сайын), крахмалды клейстер тағайындалады. Химиялық күйіктен кейін қатты ауру сезімін басу мақсатында өсімдік немесе сары май, сүт қабылдауға болады, алғашқы 6-7 сағатта антидот енгізіледі. Науқастың жалпы жағдайы нашарлаған және айқын интоксикация дамыған жағдайда көрсеткішіне қарай тыныс және жүрек-қантамырлық реанимация, анальгетикалық және инфузионды қарқынды терапия жүргізіледі. Тыныс алу жолдары зақымданғанда және олардың көмей деңгейінде өтімділігі бұзылған жағдайда трахеостомия жасалады. Аурудың жедел сатысында парентералды тамақтандыру және сұйықтықтар енгізген жөн. Күйіктен 2 күн өткеннен кейін сұйықтық беру үшін мұрын арқылы асқазанға вазелинмен жақсы майланған жіңішке зонд енгізіледі. Егер 4-5 күннен кейін науқас сұйықтықты жұта алмаса, онда адекватты тамақтану үшін гастростома жасалынады. Антибиотиктер міндетті түрде тағайындалуы тиіс. Өңештің тесілуі және медиастинит дамыған жағдайда гастростомия, медиастиностомия және көкірекаралықты дренаждау қажет. Сілті мен қышқылдардың әлсіз ерітінділері өңеш өтімділігінің толық қалпына келуімен сипатталатын өңештің шырышты қабатының беткей қабынуын шақырады. Терең зақымдануларда тыртықтану пайда болады. Тыртықтық тарылудың алдын алу мақсатында науқастарға 1-2 күннен бастап құрамында күнбағыс майы, анестезин бар микстураны әр 30-40 минут сайын 1-2 жұтымнан береді. 3-күннен бастап науқастарды суық, сұйық тамақпен тамақтандырады. Тамақтануды ерте бастау және микстура қабылдау өңештің «жұмсақ» буждалуын қамтамасыз етеді. Тыртықтардың түзілуіне кортизон, преднизолон енгізу кедергі жасайды, бұлар фибробласт түзілуін баяулатады және өңеште дөрекі тыртықтардың түзілуін азайтады. Қазіргі кезде хирургтардың көпшілігі ерте буждауды (2-4 күні және 9-11 тәуліктен бастап), 2 апта бойы тері астына лидаза енгізумен үйлестіре отырып 1-1,5 ай бойы өңешті буждау қолданады. 90% жағдайда өңешті ерте буждау тыртықтық стеноздың алдын алады. Өңешті кеш буждауды (2-3-7 апталар) жақтаушылар күйіктің ерте сатысында өңештің тесілуі және медиастенит даму қаупінің бар екендігін өз аргументі ретінде келтіреді. Буждауды бастамас бұрын күйіктің дәрежесін анықтауға көмектесетін эзофагоскопияны жүргізу қажет. Перфорацияны болдырмас үшін буждауды тек бір дәрігер жүргізу керек деп есептеледі. Емді жергілікті жансыздандырудан кейін және қуыс буждары бар ізашар-металл қылмен жасаған жөн. Наркозбен жасайтын форсирленген буждау кезінде өңешті диаметрі 11-13 мм-лік түтікпен интубациялап, оны 2-4 аптаға қалдыру керек. Ауыз арқылы көрмей буждау ең қауіптісі болып табылады, себебі, өңештің тесілуі мүмкін. Қазіргі жағдайда буждауды рентгенологиялық бақылау немесе фиброэзофагоскоппен бақылай отырып, қуысты рентгенконтрасты буждары бар ізашар-металл қыл арқылы жасайды. 33. Облитерациялық эндартериит, патогенезі, клиникасы, диагностикасы және емі. Облитерациялаушы эндоартериит-аурудың негізінде ишемиялық симптомокомплекстің дамуымен жүретін қан тамырлардың стенозы мен облитерациясына әкелетін аяқтың дистальды бөлімі артерияларының дистрофиялық зақымдалуы жатыр. Бұл сырқат 20-30 жастағы ер адамдарда жиі кездеседі. Облитерациялаушы эндоартерииттің ер адамдар мен әйелдердің арасындағы қатынасы 99:1 құрайды. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|