Диссертация на соискание учёной степени
Мандибулотомия как доступ к опухолям дистальных отделов
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
Dissertaciya-Sikorskijj
| 1.2.1.1 Мандибулотомия как доступ к опухолям дистальных отделов
полости рта и ротоглотки. При локализации опухоли в задних отделах полости рта и в ротоглотке часто бывает невозможным определить до операции клинически истинное распространение опухоли в пределах поражённого органа и возможное распространение на соседние анатомические области. Так же возникают сложности в выполнении резекционного этапа операции только внутриротовым путём [181]. Были предложены различные варианты доступов к опухолям дистальных отделов полости рта и ротоглотки, облегчающие операцию в столь сложной анатомической области: 1) мобилизация мягких тканей без рассечения нижней челюсти; 2) мандибулотомии. Данные способы в самостоятельном применении не осуществляют противоопухолевого воздействия, а выполняются только с целью обеспечения адекватного доступа [114]. Рассечение угла рта и щеки, которое является наименее агрессивным доступом по отношению к пациенту, обеспечивает меньший хирургический 20 простор. Так же этот доступ сопровождается пересечением щечной ветви лицевого нерва и развитием до 40% нагноения жирового тела и деформации щеки [35]. Фаринготомии и доступы с рассечением тканей дна полости рта со стороны подчелюстной области весьма трудоёмки и также не обеспечивают достаточного хирургического доступа. Наиболее широкий обзор полости рта и глотки, а так же наиболее удобный доступ дают способы, при которых устраняется неподатливая нижнечелюстная дуга, т.е. способы временного нарушения целостности дуги нижней челюсти [27, 146]. Различают срединную, парамедианную и боковую мандибулотомию. Каждый из вариантов мандибулотомии как доступ имеет определённые преимущества и недостатки. Срединная мандибулотомия как доступ к опухолям полости рта и глотки был описан ещё в 1844 году Седильо и в последствии усовершенствован Кохером [7]. Боковая мандибулотомия применена Лангенбеком в 1875 году, а затем Бергманом [7]. Она обеспечивает достаточный доступ к опухолям по кратчайшему пути. При использовании данного доступа отмечена высокая частота формирования глоточных свищей послеоперационного рубца. Их образование обусловлено тем, что линия швов слизистой оболочки, мягких тканей и кожи совпадает с проекцией удаляемых тканей. Ещё одним фактором, способствующим развитию послеоперационных осложнений, является предшествующая лучевая терапия, так как при центрации место последующей мандибулотомии располагается в середине поля облучения [90]. Срединная и боковая мандибулотомии были описаны в конце 19 – начале 20 века [7]. Последующие изучение и разработка позволяли улучшать результаты хирургического лечения больных с опухолями сложной анатомической локализации [92]. 21 Парамедианная мандибулотомия была предложена позднее как модификация срединной мандибулотомии. Проводится между вторым резцом и клыком с целью более щадящего отношения к корням зубов, которые в этом месте направляются в стороны друг от друга, обеспечивая больше места на нижней челюсти для её рассечения. При выполнении парамедианной мандибулотомии остаётся интактным подбородочный отдел нижней челюсти. Данное обстоятельство более благоприятно для удержания остающегося после резекции мышечного массива языка, так как в ряде случаев может препятствовать его западению с развитием обтурации глотки и возможной асфиксии. Отрицательным моментом парамедианной мандибулотомии является весьма высокая частота интраоперационной травмы или контузии подбородочного нерва при тракции щёчного лоскута во время формирования ложа для выполнения последующего остеосинтеза. Наибольший клинический интерес представляет срединная мандибулотомия, которая отличается простотой выполнения, наилучшим обзором всех отделов полости рта и ротоглотки, наименьшим числом послеоперационных осложнений [146]. Видимо неслучайно она была предложена раньше аналогичных доступов. В дальнейшем доступ посредством срединной мандибулотомии разрабатывался при орофарингеальных опухолях. Его эффективность была доказана [91, 157, 180]. Сообщалось о возможности расширения границ резекции до надскладочного отдела гортани, включении в блок удаляемых тканей части твердого неба, боковой стенки глотки [181]. Поскольку данный доступ позволяет улучшить интраоперационную оценку распространенности процесса по сравнению с трансоральным, его использование приводит к достоверному снижению числа рецидивов (38,6 и 64,5% соответственно) [19, 27]. Частота осложнений мандибулотомии составляет 39%, однако большинство из них относится к легкой степени [181]. Развитие остеомиелита при выполнении срединной мандибулотомии соответствовало 13% [181]. Автор признает такие результаты следствием погрешностей в 22 хирургической технике — термическое воздействие на кость при распиливании, неполное укрытие зоны остеотомии окружающими мягкими тканями, применение для остеосинтеза проволочных швов, не обеспечивающих достаточную стабильность фрагментов [27]. В литературе приводятся сведения о гистологическом исследовании границ резекции, которые свидетельствуют о повышении абластичности вмешательства, выполненного путём выполнения мандибулотомии [19, 27]. При мандибулотомии непрерывность нижней челюсти предпочтительно восстанавливать титановыми минипластинами: данный способ остеосинтеза в 3,5 раза реже, чем проволочный шов сопровождается развитием остеомиелита (10% и 38% соответственно) [19, 27, 90, 92]. жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|