Диссертация на соискание учёной степени
Реконструктивный этап операции
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
| 1.2.2 Реконструктивный этап операции.
Важным вопросом укрытия дефекта является выбор материала для реконструкции [13, 117, 147]. Идеальным вариантом было бы использование местных тканей, но их дефицит после удаления местнораспространённой опухоли зачастую не позволяет осуществить данный вид реконструкции. Наиболее простым способом является пересадка расщеплённого свободного кожного лоскута. При выполнении операций после уже проведённого противоопухолевого лечения – лучевой терапии, химиотерапии и их комбинации – возникает проблема приживления некровоснабжаемой кожи, особенно на фоне предшествующего стоматита. Реконструкциия с 27 помощью филатовского стебля многоэтапна и неспособна заместить трёхмерный дефект. Речь идёт не только о восстановлении слизистой оболочки и кожи (т.е. восстановление дефекта эпителиального покрова по плоскости), но и об укрытии крупных сосудов, реконструктивной пластины при восстановлении непрерывности дуги нижней челюсти. Поскольку применение свободных лоскутов сопряжено с высоким риском полного некроза, предпочтение следует отдавать локальным лоскутам или лоскутам на питающей ножке как более надежным методикам [61]. В этой связи становится актуальным использование для реконструкции дефекта тех тканей, которые имеют адекватное кровоснабжение и достаточны по площади и объёму. Этим требования отвечают перемещённые лоскуты на питающей ножке и свободные реваскуляризированные лоскуты [86, 89, 126]. Имеется много противоречий для каждого из способов реконструкции [147]. Здесь важно учитывать факторы, связанные: 1) состоянием операционного поля после удаления опухоли (размер, форма, локализация пострезекционного дефекта); 2) с пациентом (общее состояние, возможность забора лоскута в донорской области – рубцы после перенесенных операций, травм); 3) с медицинскими возможностями учреждения, где проводится лечение больного. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует пекторальный лоскут, который был выбран нами как наиболее надёжный материал для реконструкции и использован для адекватного укрытия больших дефектов в полости рта и ротоглотки с дефицитом как покровных, так и мягких тканей. При выборе реконструктивного материала необходимо учитывать различия в частоте и тяжести вмешательства для различных видов реконструкции пострезекционного дефекта тканей. По данным литературы средние сроки развития осложнений со стороны лоскута приходятся на 10-12 сутки послеоперационного периода. 28 При необходимости замещения значительного объема мягких тканей, ряд авторов считает возможным применение кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы. Его использование оправдано, так как в ряде случаев позволяет получить приемлемый эстетический и функциональный результат даже при замещении дефекта тканей, сформированного вследствие сегментарной резекции нижней челюсти без сохранения непрерывности дуги последней [64]. По данным других авторов наименьшая частота осложнений в группе перемещённых кожно-мышечных лоскутов отмечена при реконструкции лоскутом с использованием большой грудной мышцы – при общем числе осложнений 44% обширные некрозы большой грудной мышцы развиваются у 5%, краевые некрозы, сопровождающиеся несостоятельностью швов – у 18%, частичные некрозы – у 21% [19, 64]. Преимуществом пекторального лоскута является возможность реконструкции трёхмерных дефектов – глубокой раны с большой площадью [145]. Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы является оптимальным материалом, позволяющим реконструировать дефекты большого объёма. Осложнения при данном виде реконструкции развиваются в 44,2% случаев с минимальной долей глубоких некрозов (5%) [64]. Пекторальный лоскут впервые был описан S.Aryan в 1979 г [76]. Автором была доказана возможность формирования сложного кожно- мышечно-жирового лоскута на сосудистом пучке большой грудной мышцы. Зависимость кровоснабжения кожно-жирового слоя от подлежащей большой грудной мышцы является анатомической предпосылкой использования данного лоскута. Осевой характер кровоснабжения обеспечивает жизнеспособность тканей лоскута, а длина сосудов на мышечной ножке позволяет реконструировать дефекты, расположенные на значительном расстоянии от донорской зоны. Этот факт позволяет использовать данный лоскут, так как его ткани и источник кровоснабжения находятся вне зон 29 облучения первичной опухоли и путей регионарного лимфооттока, т.е. при этом исключается лучевое повреждение реконструктивного материала. Недостатком пекторального лоскута является значительный объём мышечной и жировой ткани у гиперстеников и женщин, зачастую являющийся избыточным, особенно при восстановлении сквозных дефектов щеки и нижней губы. Предложены методики, способствующие получению лучших результатов. Данные методики могут позволить сохранить функциональную активность верхней конечности и предотвратить чрезмерное натяжение и перегиб сосудистой ножки. жүктеу/скачать 4,17 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|