Атлас по неотложной помощи Ханс-Антон Адамс Андреас Флемминг Ларе Фридрих Хайнер Рушулте
жүктеу/скачать 3,43 Mb. Pdf көрінісі
|
Атлас по неотложной помощи Ханс
| м очепузы рного кат ет ера
для почасовой оценки вы деления м очи (ниж няя граница 0,5 мл/кг м ассы тела в час). » О цределецие тем цературы тела. Обязательна регистрация 12-канальной Ц ЭКГ для диагностики острого и перенесенного инфаркта миокарда, ишемии миокарда и нарушений ритма. Благодаря анализу р и т м а и ST -сегмент а вы являю тся как наруш ения ритма, так и м олча щ ая иш емия миокарда. Расширенная диагностика В расш иренную диагностику входят: • И нвазивное измерение артериального д а в ления. • Постановка многопросветного ЦБК. при этом в связи с риском кровотечения на фоне тром болизиса избегаю т постановки в п о д клю чичную и внутренню ю яремную вены и предпочитаю т наружную яремную, бе дренную вены, медиальную или латераль ную вены плеча. • О пределение общ их параметров: НЬ, Na, К, Са. Mg. креатинин и мочевина. • Неоднократный анализ газов крови. • Определение концентрации лактата. • Контроль сверты вания по показателям ЧТТ, протромбинового времени (МНО. показатель Квика), концентрации фибри ногена и числу тромбоцитов. Биохим ические маркеры повреж дения м и о карда имею т ключевое значение для диагно стики, дифференциальной диагностики, л е чения и оценки риска: • П овыш ение сердечного т ропонина Т и 1 (сТпТ, cTnl) происходит приблизительно через 2 ч после повреж дения миокарда. • П овыш ение М В -К Ф К (норма: до 10% от общей концентрации КФ К) определяется только через 4 6ч после повреж дения миокарда. К дополнительным методам диагностики от носятся эхокардиография, инвазивный мони торинг кровообращ ения при помощи катете ризации легочной артерии и анализ контура пульсовой артериальной волны. Лечение Основные положения Лечение направлено на устранение причин дисф ункции миокарда и стабилизацию гемо- 1.5 Ш о к и ку п и р о в а н и е ш ока динам ики за счет оптимизации преднагруз- ки, сократимости и постнагрузки. П ац иенты с ка р д и а л ьн ы м ш оком д о л ж ны б ы ть н е м е д л е н н о на п р а вл е н ы на кате те р и за ц и ю се р д ц а с в о зм о ж н о сть ю ч р е ско ж н о й инте р ве н ц и и в ко р о н а р н о е русло. Время до проведения интервенции необхо димо минимизировать. Ч етких ограничений по времени нет. При сохраняющ ейся стено кардии возм ож на чрескож ная интервенция в коронарное русло после более продолж и тельного периода, так как стенокардия пред полагает сущ ествование жизнеспособны х тканей в зоне ишемии. Обш,ие т е р а п е в ти ч е с ки е м ер о при яти я К ним о тн осятся: • Н емедленное обеспечение кислородом че рез м аску или назальны й зонд. • Ранняя инт убация с контролируемой ис кусственной вент иляцией и аналгоседацией для ум еньш ения нагрузки при ды хании и обеспечения надежной оксигенации. • Постановка на доклиническом этапе двух крупнопросвегны х венозны х доступов, чтобы можно было раздельно вводить к а техоламины. • П остановка Ц БК на доклиническом этапе обычно не производится, однако она обя зательна на клиническом этапе (осторож но: лизис!). А н а л ге зи я и се д а ция Д о с та то ч н а я а н а л ге зи я и се д а ц и я с н и ж а ю т изб ы точн ую си м п а ти ч е с ку ю а кти вно сть, по тр е б н о с ть в кисло ро де , п р е д н а гр узку и по стнагрузку. У папистов с адекватны м самостоятельным дыханием препаратами выбора являются м орф ин и мидазолам (см. «1.6. Аналгезия. седация и анестезия»). Электролитные наруш ения и ацидоз И зменения концентрации калия и магния не обходимо немедленно корригировать, чак как низкие значения провоцирую т наруш е ния ритм а сердца. Часто диагностируемы й м етаболический ацидоз ум еньш ает чувстви тельность адренорецепторов и обладает от рицательным инотропным эффектом. В ус л о в и я х н о р м о ксии и н о р м о ка п н ии при И О >1 0 м м ол ь /л (или р Н < 7 ,25 ) по ка за н о в в е д е ние б у ф е р н о го р а ств о р а ги д р о ка р б о н а та на трия в н а ча л ьн о й д о зе 1 м м о л ь /кг м ассы тел а. Н а р уш е н ия р итм а с е р д ц а В це ло м нуж но стр е м и ть с я к ко н тр о л ю частоты п ул ьса и си н у с о в о м у ритму. Если устранить гемодинамически значимую брадикардию на фоне синусового ритма не удается с помощью лекарственных средств (например, инъекция 0,5-3.0 мг атропина в/в), следующим шагом становится чрескож ная ст им уляция в условиях аналгоседации (см. «1.4. Сердечно-легочная реанимация»). При надж елудочковых т ахикардиях могут наблю даться как узкие, так и широкие (при блоке внутрижелудочковой проводимости) комплексы, в то время как при желудочковых тахикардиях имею т место только широкие ж елудочковы е комплексы. П ри ка р д и а л ь н о м ш о ке п о ка за н а п о этапн ая эл е ктр и ч е с ка я кар д и о ве рси я, ориеі-гтируюш,аяся на R -зубцы , пр е ж д е чем п р о в о д и ть по п ы тку л е ч е н и я а м и о д а р о н о м (см. «1.4. С е р д е ч н о -л е го чн а я р е а ним ац ия »). П о в ы ш е н ие пр ед на гр узки В озм еш ,ение о б ье м а при е го н е д о стато чно сти п о ка за н о всем б о л ьн ы м с кар д и а л ьны м шоком. К клиническим признакам относятся сухие слизистые и длительное нерасправление кож ной складки. Понижение ЦВД<10 мм рт.ст. рассматривается как показание для возмеще ния обьема. П ри вы р а ж е н н о й не д о ста то ч н о сти о бъ е м а (н апр им ер , Ц В Д < 5 мм рт.ст.) с н а ч а л а за п о л н я е тся в н утр и со суд исто е русло, вве де ние м м етодом ти тр о в а н и я и зо о н ко ти ч е с ки х ко л л о и д н ы х р аство ро в, на пр им е р, 4% G E L 30, 6% ГЭ К 1 3 0 /0 ,4 или 6% ГЭ К 2 00 /0,5 % . За тем дл я во сп о л н е н и я и н те р сти ц и а л ь н о го д е ф и ц и та вво д я тся по лны е э л е ктр о л и тн ы е растворы . 1.5 Ш о к и ку п и р о в а н и е ш ока Т а б л и ц а 1 .5 .4 К л ин и ч е ски з н а ч и м ы е эф ф е кты ка те хо л а м и н о в на р е ц е пто р ы а д р е н а л и н а и д о п а м и н а се р д е ч н о -с о с у д и с то й систем ы Р ец епто р а 1 ы Ь 2 D1 Л о ка л и за ц ия Гл адкая м ускул атур а со суд о в М ио кар д Гл адкая м ускул атур а со суд о в П о ч е чн ы е и м е зе н те р и а л ь н ы е а рте рии Э ф ф е кт В а зо ко н стр и кц и я П о зи ти вн о е ино- т р о п н о е и хр оно - т р о п н о е д е йствие В а зо д и л а та ц и я В а зо д и л а та ц и я Д об ута м и н + + + + + - Н о р а д р е н а л и н + + + + + * + - А д р е н а л и н + + + + + + - Д о п а м и н + + + - + + + h иі'озасчегсш муляции барорецегтторов параошпагачеоам регуляции Т а б л и ц а 1 .5 .5 Д и ф ф е р е н ц и а л ь н о -д и а гн о с ти ч е с ки е пр и зн аки а н а ф и л а кти ч е ско й или а н а ф и л а кто и д н о й р еакций Т а б л и ц а 1 .5 .6 Н о рм ы ча стоты д ы ха н и я (ЧД), Ч С С в покое, С А Д и Д А Д , ко н ц е н тр а ц и и ге м о гл о б и н а и ур овн я ге м а то кр и та в за в иси м о сти о т во зра ста |