Атлас по неотложной помощи Ханс-Антон Адамс Андреас Флемминг Ларе Фридрих Хайнер Рушулте

1.5 Шок и купирование шока
мы в итоге пребывают в состоянии гипоксии. 
Больш ую роль в этом процессе играю т н ару­
ш ения реологии и повышение секвестрации 
жидкости в капиллярах с интерстициальным 
отеком и снижением внутрисосудистого объ­
ема; кроме того, ум еньш ается сократимость 
миокарда.
Основные направления диагностики
К 
общ им симпт омам
относятся ухудш ение 
общ его состояния, лихорадка (редко гипо­
термия) и ознобы. К ож а горячая, красная, 
реже холодная и бледная.
Со стороны кровообращения
наблю даю т­
ся тахикардия и на начальном этапе колеба­
ния артериального давления; в дальнейш ем 
падаю т системное сосудистое сопротивление 
и артериальное давление. Типичная для дру­
гих вариантов ш ока централизация возникает 
только на стадии декомпенсации. Наряду с 
выступающ ей па первое место недостаточ­
ностью кровообращ ения наруш ается ф унк­
ция других систем, что назы вается 
синдро­
м ом полиорганной недостаточности.
В него 
входят:
• септическая энцефалопатия с синдромом 
спутанности сознания и/или прогрессиру­
ющим снижением уровня сознания вплоть 
до комы,
• наруш ения газообмена в легких с оды ш ­
кой и артериальной гипоксией,
• олигоурия,
• коагулопатия и тромбоцитопения.
Необходимо оценить следующие данные 
анам­
неза и объект ивного осмот ра:
• жалобы и анамнез заболевания,
• оценка 
общ его сост ояния и сознания,
а 
также исклю чение мсиингсальпы х сим ­
птомов,
» 
оценка 
клинических 
признаков 
гипоперфузии
с определением перфузии и 
цвета кожи,
» полный 
осмот р
тела и в некоторых случа­
ях 
пальпация
возможных источников сеп­
сиса (вклю чая околоносовы е пазухи),
• аускультация и перкуссия 
легких,
» 
аускультация 
сердца,
• пальпация и аускультация 
живота.
Помимо определения основны х диагности­
ческих параметров необходимо вынолнить 
следую щ ие действия:
• постановка многопросветного ЦВК с боль­
шой скоростью потока,
• инвазивное измерение артериального д ав­
ления.
• рентгенологическое исследование органов 
грудной клетки в прямой проекции,
« контроль диуреза (ниж няя граница цормы 
0,5 мл/кг массы тела в час),
• оцределецие 
внутренней 
температуры
К дополнительны м м етодам диагностики, в 
данном случае упоминаемы м лиш ь очень 
кратко, относятся:
• стандартные лабораторны е параметры,
» анализ газов артериальной, центрально­
венозной и смеш анной крови (норма 70- 
75%),
« определение концентрации лактата в плаз­
ме,
• дополнительные методы визуализации (КТ 
и в некоторы х случаях эхокардиограф ия),
• определение биохимических и других 
маркеров сепсиса, таких как лейкоциты, 
СРБ и прокальцитонин,
• микробиологическая диагностика,
• определение М О С и сопутствующ их пока­
зателей (анализ пульсового контура, кате­
теризации легочной артерии).
Основные направления терапии
Основные положения
Лечение всегда проводится в условиях от 
деления 
интенсивной 
терапии, 
оснащен 
ного 
соответствующим 
оборудованием 
для 
неинвазивной 
и 
инвазивной диагно 
стики и мониторинга.
Лечение условно разделяется на этиотроп- 
ную терапию (хирургическая санация очага 
инфекции и целенаправленная антибактери­
альная терапия), интенсивную поддерживаю­
щую терапию и адъювантные методы. Ниже 
будут представлены основные направления 
интенсивной поддерживаю щ ей терапии.
Общие терапевтические мероприятия
• Ранняя интубация и контролируемая вен­
тиляция, так как аналгоседация и контро­
лируем ая вентиляция сниж аю т потреб­
ность в кислороде на 25%,
• Обеспечение энтерального питания, при 
возмож ности в первые 12 часов, или, по 
крайней 
мере, 
поступления 
в 
Ж КТ 
ж идкости (чай) для поддержания барьер­
ной функции слизистой и профилактики 
распространения бактерий и токсинов.
• Усиленная инсулинотерапия (необходимый 
показатель глюкозы крови: 80— 110 мг/дл).

1.5 Шок и купирование шока
Возмещение объема и переливание 
компонентов крови
Благодаря раннему форсированному воз­
мещению объема сначала 
восстанавли­
вается достаточный объем циркулирующей 
крови, 
что 
обеспечивает 
необходимый 
уровень венозного возврата к сердцу и 
адекватный МОС.
П отребность в объеме часто недооггенива- 
ется. За счет повы ш енной прониггаемости 
сосудов и периф ерической вазодилатаггии и 
перераспределения жидкости в третье п ро­
странство потребность в острую фазу может 
достигать нескольких литров.
• При клинически явной повыш енной про- 
ниггаемости капилляров возмещ ение объе­
ма производится преимущественно полно- 
ггенными электролитны м и растворами.
• При жизнеугрож аю щ ей гипотонии на на­
чальном этане показано также введение 
GEL, или ГЭК, или H/HHL.
• GE.L предпочтителен по сравнению с ГЭК, 
так как молекулы G EL лучше элиминиру­
ю тся и оказы ваю т меньшее воздействие 
на почки и систему свертывания.
Оптимальный уровень НЬ не определен и 
зависит от возраста, фоновых заболеваний 
и клинической ситуации, при этом главным 
условием является достижение наилучшей 
нормоволемии 
за 
счет 
введения 
кристаллоидных и коллоидных растворов.
• При тяж елом сепсисе уровень гем оглоби­
на не долж ен сниж аться менее 7-8 г/дл.
• При клинически выраженном септическом 
шоке рекомендуется поддержание уровня 
гемоглобина 9-10 г/дл, особенно на фоне 
sO 2<70% в смешанной и ггентральной ве­
нозной крови и при лактатаггидозе.
Терапия катехоламинами
Сосудосуживающие препараты и вещества, 
обладающие 
позитивным 
инотропным 
действием, начинают вводить только тогда, 
когда, 
несмотря 
на оптимизацию 
пред­
нагрузки, среднее артериальное давление 
не поднимается выше 65 мм рт.ст. При этом 
руководствуются общей 
клинической си­
туацией (фоновые заболевания и т.д.).
• 
Н орадреналин
является вазопрессором
выбора. Сначала он вводится в дозе 0,1—
0,2 мкг/кг массы тела в минуту, затем доза 
подбирается в зависимости от показателей 
инвазивного м ониторинга кровообращ е­
ния.
• При сохранении шока, несмотря на адек­
ватное возмещение обьема и введение но- 
радреналина, дополнительно для повы ш е­
ния сократимости сердгга вводится 
доду-
тамин.
• 
Адреналин -
последнее средство при не­
возможности 
другими 
лекарственными 
препаратами улучш ить сократимость м ио­
карда.

жүктеу/скачать 3,43 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: