Тутаева айгерим айтбаевна
жүктеу/скачать 5,17 Mb. Pdf көрінісі
|
|
61 ҚОРЫТЫНДЫ Қазақстанда демографиялық көрсеткіштің жоғары болуынан, шала туылған балаларға көмек көрсетілетін әлеуметтік және медициналық сұрақтарға ерекше назар аударылып отыр. Реанимациялық және неонатологиялық қызметтердің үлкен жетістіктері шала туылған нәрестелерде өлім көрсеткіштерінің едәуір төмендеуіне алып келді. Жаңа туылған нәрестенің өмірге қабілеттілігін халықаралық стандарттарға сай (жүктілік мерзімі 22 аптадан жоғары, салмағы 500 гр жоғары және жүрек қызметінің дұрыс атқарылуы) бағаланады. Балалардың аурушаңдығы мен мүгедектігінің өсуі, шала туылған балаларға жүргізілетін емдеу іс-әрекетін жақсартуды талап етеді. Шала туылған балалар аурушаңдық пен өлім-жітім көрсеткіштерінің жиілігі бойынша жоғары қауіп тобына жататындықтан, назардағы басты нысан болып отыр. Еліміздегі балалардың денсаулығын сақтау мен нығайту шала туылған балаларға дер кезінде және сапалы өткізілетін емдеу шараларына байланысты. Шала туылған балалар арасында мүгедектік, ауыр соматикалық аурулар мен ОНЖ патологияларының даму қауіптілігі жоғары. Медико - генетикалық қызметтің дамып, пренатальді анықтау әдістерінің тәжірибеге енуіне байланысты, туа пайда болған даму ақаулары бар нәрестелерді емдеу мәселелерінің өзектілігі мен басымдылығы артып отыр. Бұл жағдай шала туылған туа пайда болған даму ақаулары бар балаларға белсенді түрде алдын – алу шараларын жүргізудің негізін құрады. Ақауды дер кезінде анықтау шала туылған баланы мамандандырылған хирургиялық ауруханаға алғашқы асқыну белгілері дамымай тұрып ауыстыруға, ақауға ерте оперативті жолмен қалпына келтіруге мүмкіндік береді. Қазіргі таңда неонатальді онтогенез ағымы әлеуметтік, биологиялық және экологиялық қолайсыз әсерлермен қосарланады. Шала туылған балаларға теріс әсер ететін қолайсыз себептерге ананың денсаулық жағдайына байланысты ұрық ағзасының өмір сүруге қабілетсіздігі, жүктілік пен босанудың патологиялық ағымы, ұрықтағы даму ақауы жатады. Шала туылған балалардың ерте неонатальді кезеңінде мидың зақымдануы мен ауыр жағдайдың дамуын тоқтату мүмкін емес, себебі ауыр жағдайдың болуы барлық ағзалар мен жүйелердің (тыныс алу, жүрек қантамыр, жүйке) толық дамымағандығына тікелей байланысты. Туа пайда болған даму ақауы бар шала туылған балалар өлімінің негізгі себептеріне ауыр даму ақаулары, қарынша ішілік қанқұйылудың ми паренхимасына жарылуы, перивентрикулярлы лейкомаляция дамуымен жүретін орталық нерв жүйесінің ауыр перинатальді зақымдануы және неонатальді сепсис, пневмония жатады. Туа пайда болған даму ақауы бар шала туылған балаларды жаңа технологияларды қолданып емдеу, оның ішінде реанимациялық іс шаралар, микрохирургиялық араласулар, өкпенің қосымша вентиляциясы, оттегі беруді бақылау, инфузионды емдеу тәсілдері, реанимациялық нәрестелердің тірі қалуын жоғарылатты, бірақ соматикалық және неврологиялық асқынулары бар балалардың санының артуына алып келді. Шала туылған балаларды емдеуге 62 заманауи және нәтижелі әдістердің енуі бронхөкпелік дисплазия, қарыншаішілік қанқұйылу, перивентрикулярлы лейкомаляцияның кистозды түрі, некротикалық энтероколит, шала туылғандардың ретинопатиясы және нейросенсорлы кереңдік ауруларының көрсеткішін өсірді. Тірі қалған нәрестелердің 40% жағдайында балалардың церебральді сал ауруы, гидроцефалия, ақыл ойдың кідіруі, құрысу жағдайлары, көру және есту ағзаларының бұзылысы анықталады. Балалардағы патологиялар мен даму бұзылыстарының жоғары жиілігін анықтайтын перинатальді кезеңде дамитын жағдайларға, өткізілетін шараларға нәресте өмірінің ерте кезеңінде араласу қажет. Бұл тұжырым шала туылған балаларға күтім жасау іс – шараларына ерекше талап қою керектігін және патологиялық тітіркендіруді азайтып, дер кезінде асқынуларды анықтап, анықталған бұзылыстарды қалпына келтіруге мүмкіндік береді. Соматикалық және неврологиялық асқынуларға байланысты, туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың жалпы жағдайының ауырлығын аурухана жағдайында бағалау қиынға соғады. Сондықтан неонатальді педиатрияның негізгі сұрақтарының бірі шала туылған балаларда маңызды соматикалық және неврологиялық клиникалық белгілердің зақымдануын анықтап, болжамын дұрыс бағалау есептеледі. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларға өткізілетін емінің нәтижелі болуы көптеген әсерлерге байланысты, олардың ішінде маңыздылары: патологиялық үрдістің ағымы, бала ағзасының ерекшеліктері, қосарланған аурулардың болуы, хирургиялық емнің тиімділігі, соматикалық және неврологиялық асқынулары болып табылады. Қазіргі таңда әдебиеттерде туа пайда болған даму ақауы бар шала туылған балаларда неврологиялық және соматикалық ерекшеліктерді ескере отырып, асқынуларды дер кезінде қалпына келтіру мен тексеру әдістерін жетілдіру мәселелері аз қамтылған. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған нәрестелерді емдеудің нәтижелерінің қанағаттанарлықсыз болғандықтан және аурухана жағдайында соматикалық және неврологиялық ерекшеліктері аз зерттелгендіктен біздің зерттеу жұмысымыздың негізі болып отыр. Диссертациялық жұмыс ҚР БҒМ - нің ғылым комитетінің 02.03. 2012 жылғы №820, 04.02.2013 жылғы №46 және 04.02.2014 жылғы №352 келісім шарты бойынша «Орталық нерв жүйесінің туа пайда болатын даму ақауларын ерте анықтау мен хирургиялық емдеудің жолдарын жетілдіру» атты тақырыпта, ғылыми зерттеуді гранттық қаржыландыру бағдарламасы аясында өткізілді. ҚР ҒТА Ұлттық орталығында № 0112 РК 00155 тіркелді. Зерттеудің мақсаты: туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларды аурухана жағдайында кешенді тексеру арқылы емдеудің нәтижесіне әсер ететін неврологиялық және соматикалық ерекшеліктерді анықтау. Зерттеу жұмысына 2011-2015 жылдар аралығында емделген туа пайда болған даму ақаулары бар 104 шала туылған балалардың нәтижелері алынды. Зерттеу жұмысына Шымкент қаласындағы Облыстық клиникалық балалар ауруханасының неонатальді хирургия орталығы мен жаңа туылған 63 нәрестелердің патологиясы бөлімшесінің мәліметтері алынды. Зерттеуге қосудың критерийлері: туа пайда болған даму ақаулары бар, туылған кездегі гестациялық мерзімі 36 апта және одан төмен балалар алынды. Соматикалық және неврологиялық зерттеулердің нәтижесі науқастың ауру тарихының (шығару немесе қайтыс болу эпикризі) негізінде бағаланды. «А» тобын қолайлы нәтиже және минимальді психомоторлы дисфункциясы бар балалар құрады (n=29), «В» тобын қолайсыз нәтижемен аяқталған, емделу кезінде неврологиялық және соматикалық асқынулары дамыған туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалар құрады (n=50) және «С» тобын – неонатальді кезеңде өліммен аяқталған балалар құрады (n=25). Зерттелген 104 науқастың 59 (56,7%) ер балалар болды. Ауылда тұратын балалар - 81 (77,9%). Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың туылғанынан 7 күнге дейін 42 (40,4%) жағдайда кездесті және «С» тобында басым (68%) болды. 8- 28 күнге дейін 29 (27,9%) «А» (44,8%) тобында басым келді, 29 күн – 1 жасқа дейін 33 (31,7%) бала тексерілді. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда жүрек қантамыр жүйесінің ақаулары (37-35,6%), асқазан ішек жолдарының ақаулары (25-24%), қосарланған және көптеген даму ақауларымен (17-16,3%), ОНЖ даму ақаулары (13-12,5%), зәр шығару жүйесінің даму ақаулары (5-4,8%), алдыңғы құрсақ қабырғасының даму ақауы (3-2,9%), аноректальді аймақтың даму ақауы (3- 2,9%), қатты таңдай және жоғары еріннің даму ақаулары (1-1%) кездесті. Дене салмағы 1001 г төмен шала туылған балалар – 2,9%, 1001-1500г -11,5%, 1501- 2000г -33,7%, 2001- 2500г - 51,9% болды. Зерттеу жүргізілген шала туылған балалар гестациялық мерзім бойынша анықталғаны: гестациялық мерзімі – 28 аптаға дейін 5 (4,8%), 29-32 апта – 37 (35,6% бала), 33-36 апта – 62 (59,6%) жағдайда орын алды. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың ауыр жағдайына жатырішілік даму кезінде орын алған қолайсыз жүктілік ағымы мен аналарының жағдайы әсер етеді. 82 анада (78,8%) ұрықта гипоксияның дамуына қауіп туғызатын жүктілік ағымында әртүрлі асқынулар анықталды. Әр түрлі соматикалық аурулар 94 анада (90,4%), ал инфекциялық аурулар 89 (85,6%) жағдайда кездесті. Барлық аналардың тек 10 (9,6%) жағдайда ғана акушерлік гинекологиялық және соматикалық анамнездерінде асқынулары болмады. Интранатальді кезең асқынулармен бірге жүріп, 71,2% жағдайда ұрықта гипоксияның даму қаупін туғызды. Ұрықта қан кету қаупін туғызатын патологиялық босану 26 анада (25%) кездесті. Босану кезінде ұрықтың аномальді орналасуы, қолдың көмегімен өткізілетін акушерлік іс шаралар, босану жарақатының дамуын туғызатын үйдегі босанулар 17 жағдайда (16,3%) кездесті. Дүниеге келген туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың аналарына әсер ететін әлеуметтік – демографиялық себептерге талдау жүргізгенде, 15 (14,4%) жағдайда балалар кеш репродуктивті жастағы (35 жастан жоғары) аналардан туылғандығы, жиі жағдайда алғашқы (37,5%) 64 және 3 және одан көп жүктіліктен (23,1%) екендігі анықталған. Жүктілік кезінде 96,2% аналарға УДЗ жүргізілген және олардың барлығы акушер гинекологтың бақылауында болған. Шала туылған 19 (18,3%) балада жатырішілік дамудың кідіруі анықталды. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың ортаға ерте бейімделудің қиындығы Апгар шкаласы бойынша көрсеткіштің төмен болуына тікелей байланысты: 3 балада 1 минутта 3 балдан төмен, 68 балада (65,4%) 4-6 балл болды. Барлық нәрестелерге антибактериальді ем, инфузиялық ерітінділер, оттегіні қолданумен қатар қарқынды емдеу шаралары жүргізілді. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың 44,2% жағдайында ашық артериальді өзекше кездесті. Неонатальді хирургия орталығының реанимация және қарқынды емдеу бөлімшесінде емдеу ұзақтығы 10 күнге дейін – 40,4%, 20 күнге дейін – 12,5%, 30 күнге дейін – 12,5% және 30 күннен жоғары – 11,5% құрады. Неонатальді хирургия орталығындағы реанимация бөлімшесінде ем алуға көрсеткіштер болып хирургиялық араласулар жүргізуді талап етуші нәрестелер, тыныс алу жетіспеушілігі, оттегілік қолдауды қажет ету, гемодинамикалық бұзылыстар және экстремальді шала туылу саналды. 68 (65,4%) бала өкпеге жасанды желдендіру жүргізуді қажет етті, ал «А» тобының 89,6% балаларына өкпеге жасанды желдендіру қажет болмады. Зерттеуге алынған науқастар реанимация бөлімшесіне 1 күннен бастап 1 ай аралығында түскен: 57,7% шала туылған балалар өмірлерінің алғашқы 3 тәулігінде түскендер «В» және «С» топтарында басым (сәйкесінше 74% және 72%), өмірлерінің 3-8 тәулігінде – 5,8%, 8- 21 күн – 2,9% бала, 3 аптадан кейін – 8,7% бала болды. Тек 25% шала туылған балаларға реанимациялық шаралар қажет болмағандықтан, олар жаңа туылған нәрестелердің патологиясы бөлімшесіне жатқызылды, оның негізгі тобын «А» тобындағы балалар (82,7%) құрады. Шала туылған балаларды емдеуде реанимациялық құралдар, микрохирургиялық араласулар, өкпені қосымша желдендіру, оттегі беруді бақылау, инфузионды емдеу сияқты тірі қалдыру үшін қолданылатын заманауи технологияларды қолдану – реанимациялық нәрестелердің тірі қалу мүмкіншіліктерін жоғарылатты, бірақ соматикалық және неврологиялық бұзылыстары бар балалар санының өсуіне алып келді. Шала туылған балалардың клиникалық зерттеулері: шағымдарын анықтаудан, анамнез жинаудан, науқасты сыртқы қараудан, неврологиялық және соматикалық қараудың мәліметтерін саралаудан, қосымша инвазивті емес зерттеулерді қолданудан тұрды. Тек қатаң көрсеткіш болғанда ғана қосымша инвазивті әдіс өткізілді. Қарау кезінде неврологиялық, соматикалық жағдайы, физикалық дамудың параметрлері, сенсорлы анализаторлардың жұмысы анықталды. Шала туылған балаларды неврологиялық зерттеудің ересектерден айырмашылығы өсіп келе жатқан ағза болғандықтан, анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты болады. Балаларда өмірлерінің алғашқы айларында жүргізілетін неврологиялық тексерулерге – спонтанды қимылдар, бассүйек ми нервтері, бұлшықет тонусы, сіңір – периостальді, шартсыз рефлекстерді анықтау жатады. Туылған кезде анықталатын 65 рефлекстерді тексеру тек неврологиялық қарау кезіндегі ғана емес, педиатриялық қарау кезінде де міндетті түрде тексерілетін әдістердің бірі. Шартсыз рефлекстердің, басқа да рефлекстер сияқты, белгілі бір рефлекторлық доғасы болады, сондықтан топикалық неврологиялық диагноз қоюда тиімді қолдануға болады. Рефлекстерді зерттеудің маңыздылығы жоғары, себебі науқастағы айқын клиникалық парезді УДЗ, МРТ, КТ аппараттарынан бұрын анықтауға мүмкіндік береді. Біз балаларда өмірлерінің алғашқы айларында шартсыз рефлексті тексеру әдісі – аяқтың 2-5 саусақтарының бүгілу рефлексін ұсындық және тәжірбиеде қолдандық (Қазақстан Республикасының өнертабыс патентін беру үшін берілген қорытынды 01.16.2017 жылғы № 32174). Жаңа туылған нәрестелердің шартсыз рефлекстерін бағалау біз ұсынған әдіс арқылы жүзеге асырылды, зерттеу тәсілінің тәжірибелік маңыздылығы айқындалды. Өнертабыстың техникалық міндеті - балаларда өмірлерінің алғашқы айларында анық шақырылатын, бұрын белгісіз болған жаңа зерттеу әдісін шығару. Әдісті орындау арқылы жететін нәтиже – рефлекс табандағы аяқ саусақтарының негізінен басталып өкшеге дейін жанасатын, жылдам тітіркендіру жүргізілгенде шақырылады. Бір айлық балаға зерттеу жүргізу нәтижесінде аяқтың 2-5 саусақтарының бүгілуімен жауап берсе, неврологиялық дені сау нәресте, ал бұл рефлекстің болмауы спинальді шоктың барын көрсетеді. Бұл әдістің нәтижелілігі ауқымды рефлексогенді аймаққа өткізетіндігіне байланысты. Рефлекс алғашында nn. plantaris medialis et lateralis және n. suralis rr. cutaneus cruris medialis тітіркендіруден туындайды, яғни осы нервтердің кезекпен тітіркенуінен импульс туындап, жұлынның сенсомоторлы нейрондарының сегменттерінде интеграцияланады, орталық жүйке жүйесінің тормоздық бақылауы болмағандықтан, 2-5 саусақтарының флексиясымен және тырнақ фалангаларының иілуімен жауап береді. Рефлекстің доғасы жұлынның мойын буылтығы деңгейінде болады, сондықтан бұл рефлекстің төмендеуі немесе болмауы ОНЖ цервикальді деңгейінде зақымдану бар екен деп болжау қажет. Бұл рефлекс Бабинский рефлексі тәрізді спинальді шогы жоқ барлық жаңа туылған нәрестелерде кездеседі. Аяқтағы 2-5 саусақтың бүгілу рефлексін зерттеу әдісі төмендегідей: нәрестені арқасымен жатқызамыз. Зерттеуші жетекші қолдың алақанымен аяқ саусақтарының негізінен бастап, өкшеге дейін табанның барлық бетіне жанасатын, тітіркендіру жүргізеді. Рефлекс аяқтың 2-5 саусақтарының иілуімен жауап береді. Тәжірбиелік дәрігерлер неврологиялық статусқа баға беруде жаңа зерттеу әдісінің артықшылықтары мен маңыздылығы деп атап жүрген жайттары: 1. Барлық жаңа туылған нәрестелер дүниеге келген алғашқы минутынан бастап, спинальді шокпен туылған балалардан басқасы, табанға тангенсиальді тітіркендіру арқылы шақырылған бүгу рефлексі 99% жағдайда оң нәтиже берді. 66 2. Рефлекстің жауап реакциясының айқындығы, зерттеу әдісін дұрыс орындау сапасына, кортико-спинальді жолдың зақымдалу дәрежесіне және жұлындық рефлекторлық доғаның жағдайына байланысты болады. Ұсынылған шартсыз рефлексті зерттеу әдісі басқалармен салыстырғанда артықшылықтарға ие: табанның бүгілу рефлексі патологияларға жоғары сезімтал және дені сау нәрестелерге тән, бір айға дейінгі шала туылған балаларда спинальді шокты анықтайтын сенімді индикатор болып табылады. Шала туылған балаларда туа пайда болған даму ақаулар ішінде жүрек қантамыр жүйесінің даму ақаулары (35,6%), асқазан ішек жолдарының даму ақаулары (24%), қосарланған немесе көптеген даму ақаулары (16,3%), ОНЖ даму ақаулары (12,5%) жиі кездесті. Жүрек қантамыр жүйесінің даму ақаулары қолайлы (55,2%) нәтижемен көрініс берді, асқазан ішек жолдарының даму ақаулары бар шала туылған балаларда «С» тобында жиірек (52% қайтыс болу жағдайы) кездесті. Қосарланған даму ақаулары барлық топта да жиі кездесті. Нәтиженің болжамы патологиялық процеске, зақымданған ағзалар мен жүйелердің санына және туылған кездегі ауырлық жағдайына байланысты болды. Шала туылған балаларда кездескен барлық қосарланған ақаулар ОНЖ даму ақауларымен бірге жүрді және көптеген даму ақауы бар клиникалық симптомокомплексті құрды. Орталық нерв жүйесінің даму ақаулары жүрек қантамыр жүйесінің, сүйек буын жүйесінің, зәр шығару жүйесінің даму ақауларымен қосарланып келді. Екі комбинациядан құралған қосарланған даму ақаулары - (40%) құраса, үш және одан да көп ақаулар 60% жағдайда болды. Орталық нерв жүйесіне қатысты ең жиі кездесетін даму ақауларына туа пайда болған гидроцефалия (18) және жұлын мен омыртқаның даму ақаулары (9) жатады. Шала туылған нәрестелердің арасында туа пайда болған гидроцефалиядан немесе жұлын жарығынан басқа да даму ақауларының қосарлануы кездесті. Осы жүктіліктің патологиялық ағымы, қиын акушерлік анамнез, гинекологиялық аурулардың анықталуы, анасының экстрагенитальді аурулары, урогенитальді инфекциялар нәрестенің туа пайда болған орталық нерв жүйесінің даму ақауларымен туылуына алып келді. Туа пайда болған орталық нерв жүйесінің даму ақаулары бар нәрестелердің аналарында уреоплазма, герпестік және цитомегаловирустық инфекциялардың қоздырғыштары анықталды. Туа пайда болған орталық нерв жүйесінің даму ақаулары бар шала туылған балалар өмірлерінің алғашқы сағаттары мен күндерінде ауыр, орташа ауырлық жағдайында болады және осы кезеңде өкпе мен мидың ісінуі мүмкін. Туа пайда болған даму ақауларының нозологиясына байланысты неврологиялық көрінісі анықталады. Әр түрлі даму ақауының қосарланып келуінен, нерв жүйесінің көптеген бөлімдері мен ағза мүшелерінің патологиялық жүйемен тығыз байланысуынан, орталық нерв жүйесінің даму ақауының клиникалық көріністері мен болжамы ерекшеленеді. Жүктілік ағымын бағалағанда патологиялар жиі кездесті (80,8%). Жүктіліктің кеш токсикозы, 3 триместрдегі жүктіліктің үзілу қаупі, қағанақ суының көп немесе аз болуы ұрықта гипоксияның дамуына алып келетін 67 жағдайлар болып есептеледі. Топтарда жүктілік патологиясының жалпы жиілігін салыстырғанда, ұрықта гипоксияның дамуына алып келетін қауіпті әсерлер «С» тобында (96%) басым болды, сонымен қатар «А» және «В» топтарында да жоғары болды. Анасындағы аурулардың (90,4%) ішінде жиі анемия (78,8%), гипертониялық ауру (4,8%) және созылмалы бүйрек жетіспеушілігі (4,8%) кездесті. Жүктілік кезіндегі анасындағы инфекциялық ауруларды (85,6%) анықтағанда, ЖРВИ (74%) және созылмалы инфекциялық аурулар (6,7%) жиі кездесетін патологиялар болатыны көрінді. Аналардың урогенитальді инфекцияларының жиілігін (64,4%) бағалаған кезде, бұл патология барлық топтарда бірдей жиілікте кездесетіндігі белгілі болды. Даму ақауының қауіптілігіне байланысты, интранатальді қауіпті әсерлерді бағалағанда ұрықта қан кету қаупі (25%) және босану жарақатының қаупі (16,3%) жиі болатындығы анықталды. Талдау барысында, қан кету және босану жарақатына алып келетін әсерлер «С» тобында (68%) басым болды. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған нәрестелерде инфекциялық патология маңызды орын алды. Неонатальді инфекциялық патологияның (33,7%) құрамында нәрестелердің сепсисі (15,4%) және некротикалық энтероколит (16,3%) секілді қауіпті аурулар қарастырылды. Талдаудың нәтижесінде «С» тобы қолайсыз нәтижемен байланысты екендігі анықталды. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың анатомо- физиологиялық ерекшелігінде ішектердегі біріншілік колонизациялау үрдісі көбінесе бұзылған болады. Жаңа туылған нәрестелерде госпитальді инфекцияның дамуына алып келетін әсерлерге: туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалар реанимация бөлімшесінде емделу ұзақтығы (20 күннен жоғары – 21,2%), реанимация және қарқынды емдеу бөлімшесінде күтім жасау, өкпеге жасанды желдендіруді ұзақ қолдану, инвазивті емдеу және диагностикалық іс - әрекеттер, антибактериальді емнің бірнеше курсын қабылдау жатқызылды. Емдеу кезінде шала туылған нәрестелер ағзасының ерекшеліктері есепке алынды: жалпы және ми қанайналымының тұрақсыздығы, ми ісінуінің тез дамуы, қанның газдық құрамының өзгермелі көрсеткіштері, мидың зақымдануының инфекциялық - қабыну патологияларымен жиі қосарлануы, Полиағзалық жетіспеушілік болжамының маңыздылығын бағалау – зақымдалған жүйенің санына байланысты болатындығын зерттеуіміз көрсетті. Патологиялық үрдіске қатысқан жүйе көп болған сайын, аурудың болжамы қолайсыз болады. Полиағзалы жетіспеушілік және үлкен көлемді ишемиялық, геморрагиялық, церебральді зақымданулар (перивентрикулярлы лейкомаляция, қарыншаішілік қанқұйылу және паренхиматозды қанқұйылулар) бақылаудағы 59 (56,7%) балада өте ауыр клиникалық жағдайлармен, әсіресе сопорлық және коматозды қалыпқа дейін алып келетін нерв жүйесінің ауыр тежелуімен көрінді. 9,6% жағдайда құрысу синдромы тіркелді. 30,8% шала туылған балаларда артериальды гипотензия түрінде гемодинамикалық бұзылыстар анықталды. 68 Неонатальді кезеңдегі неврологиялық патологияны бағалау үшін туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған бала миының зақымдану ауырлығы мен құрылымдарына талдау жүргізілді. Шала туылған балалар аурушаңдығының негізгі мәселелердің бірі болып церебральді зақымданулар (33,7%) есептелді. Ауыр және ауқымды церебральді ишемия 13 (12,5%) жағдайда перивентрикулярлы лейкомаляцияның дамуына алып келді. Перивентрикулярлы лейкомаляция дамуына алып келетін патогенетикалық әсерлердің бірі гемодинамикалық бұзылыстар. Ол септикалық үрдіс, апноэ ұстамалары, пневмониялар, босану жарақаттары сияқты патологиялық жағдайлар кезінде дамыды, әсіресе ОНЖ туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда жиі кездесті. Перивентрикулярлы лейкомаляциясы бар туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балалардың клиникалық көрінісінде церебральді белсенділіктің төмендеуі, тұрақты бұлшықет гипотониясы, гипокинезия, саусақтардың аномальді қалпы, қайталамалы «құрысулық апноэ» басым болды. Перивентрикулярлы лейкомаляция диагнозын бас миға УДЗ өткізіп, мәліметтерді саралау негізінде қойылды. УДЗ– де ми паренхимасының эхогенділігінің анық жоғарылауы, перивентрикулярлы аймақта кистозды трансформациялануы көрініс берді. Перивентрикулярлы лейкомаляцияның кистозды түріндегі мидың ишемиялық зақымдануы соңғы нәтижеге байланысты екендігі талдау барысында анықталды. 4 дәрежелі перивентрикулярлы лейкомаляцияның кистозды түрі зерттеуімізде анықталмады. ПВЛ – ның кистозды түрінің болжамы 92,3% жағдайда қолайсыз («В» және «С» топтарында) болды. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда қарынша ішілік қанқұйылу 21,2% жағдайда пери – интравентрикулярлы қанқұйылу түрінде анықталды. Қарынша ішілік қанқұйылудың пайда болуы 2-16 тәулікте анықталды. Пери-интравентрикулярлы қанқұйылудың клиникалық белгілері церебральді белсенділіктің жоғалуымен, құрысулармен (жиі құрысулық апноэ), бағандық дисфункциялар (брадикардия, жүйелі артериялық қан құйылудың төмендеуі, «қуыршақ көз» белгісі) түрінде көрініс береді. Әр түрлі ауырлық дәрежесіндегі перивентрикулярлы қанқұйылулар анықталды: І дәреже - 2,9%, ІІ дәреже - 9,6%, III дәреже - 5,8%, IV дәреже - 2,9% және «С» тобында басым болатындығы көрінді. Топтарда нәтижелердің байланыстарын талдаған кезде, 3-4 дәрежелі қарынша ішілік қанқұйылудың болжамы қолайсыз екендігі дәлелденді. Қарыншаішілік қанқұйылудың 3 немесе 4 дәрежесі анықталған барлық 9 балада әр түрлі дәрежедегі вентрикулодилятация әрі қарай жедел окклюзионды гидроцефалияның дамуына алып келді. Оларға вентрикулосубгалеальді шунттау (3) және вентрикулоперитонеальді шунттау (6) операциялары жасалды. Емнің нәтижелі болуына әсер етуші факторларды білу үшін, туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда кездесетін клиникалық синдромокомплексті анықтадық. Шала туылған балаларда орталық нерв жүйесінің ақауларымен, оның ішінде жұлын ми жарығымен қосарланып кездесуі жиі болады. Клиникалық көріністерінің ауырлығы мен кейбір 69 түрлерінің емдеуде қолайсыз нәтижелерге алып келуі, анықтау және емдеу мәселелерінің өзекті екендігін көрсетті. Сондықтан біз орналасуы, түрлері және басқа ақаулармен қосарланып келген жұлын ми жарығы бар 9 шала туылған балалардың негізгі клиникалық симптомдар жиынтығы зерттелді. Жұлын ми жарығы бар науқастардың ішінде көп бөлігін (44,4%) менингоцелесі бар нәрестелер құрады. Менингомиелоцеле 3 балада (33,3%), миелошизис 2 (22,2%) жағдайда анықталды. Шала туылған балаларда жұлын ми жарығының визуальді көрінісі дорзальді ортаңғы сызық бойында ісік тәрізді шығыңқы, дөңгелек немесе оваль пішінді түзіліспен көрінді. Жарықтардың көбінесе негіздері кең болды, осы арқылы салбырап және ілініп тұрғандай көрінді (77,8%). Кейбір жұлын ми жарықтары бар шала туылған балаларда жарық қапшығының айналасында, сау терінің шекарасында шашты және қантамырлық көрініс анықталады (55,6%). Шала туылған балалардың бойы өскен сайын жарық көлеміде ұлғайды. Тез ұлғайған жарықтар (100%) гидроцефалиямен қосарланған болды (100%). Жарықтың көлемі әртүрлі болды. Омыртқалардың бел аймағында орналасқан жұлын ми жарығы үлкен көлемді болып келді (44,4%). Ісінудің консистенциясы жарық қапшығының құрамына байланысты. Омыртқа каналының артқы қабырғасында сүйек дефектісі болғандықтан субарахноидальді кеңістікте ликворлық қысымның жоғарылауының әсерінен, жұлын түбіршіктерімен және қабыршақтарымен бірге үлкен түзіліс болып сыртқа шығады. Белгілі бір бөлігі немесе толық терімен жабылады. Жарық ісінуінің тері қабаты барлық жағдайда папирусты қағаз секілді жұқа және жарылуға бейім болады. Әсіресе бел – сегізкөз аймағында орналасқан үлкен жұлын ми жарықтары және миелошизистің ағымы ауыр өтті. Қимыл қозғалыстың нашарлауы әлсіз салдан айқын бұзылыстарға дейін көрінеді. Жұлын және оның түбіршектерінің жарық қапшығына қосылуы аяқтардың салдануына алып келді. Неврологиялық жетіспеушіліктің негізіне аяқтардағы иннервациялық механизмдердің бұзылыстары жатады және жұлынның ауыр жетілмеуінің салдарынан деп қарастырылады. Бірақ, жұлынның жарығы бар балаларда неврологиялық жетіспеушіліктің үдеуіне жауап механизмдері толығымен әлі күнге дейін зерттелмеген. Біздің зерттеуімізде төменгі параплегия 33,3% жағдайда кездесті. Біз жұлынның функциональді бұзылысымен қатар басқа аномалиялар және даму ақауларымен қосарлануын бақыладық. Оларға қыликөз (11%), екі жақты маймақтық (33%), жамбас сан буындарының (11%) жатқызылды. Нейроортопедиялық синдромдар сүйектердің қисаюымен аяқтардағы бұлшықеттердің атрофияға ұшырауымен көрініс берді. Шала туылған 9 баланы клиникалық тұрғыдан тексергенде, олар барлық кезде гидроцефалияның себебінен болатын ликвор айналымының бұзылысымен қосарланып жүретіндігі анықталды. Гидроцефалия туа пайда болған жұлын ми жарығының классикалық синдромокомплексінің бірі болып саналады. Туа пайда болған даму ақауымен туылған гидроцефалиясы бар 18 (17,3%) шала туылған балаларға операция жасалды, олардың ішінде 2 балаға вентрикулосубгалеостомиядан кейін өткізілді. Алғашқы қарау кезінде маңызды 70 және объективті белгі болып бас айналымының өсуі есептеледі. Шала туылған нәрестелерде бастың көлемі алғашқы айларда аптасына 1 см-ден артық ұлғаймауы қажет. Балаларға жасалған шунттаушы операциялардан кейінгі жағдайлары: 5 нәрестеде нейромоторлы дисфункция, 9 балада психо- моторлы дамудың кідіруі және спастикалық тетрапарез; 4 бала шунттаудан кейін екіншілік инфекциялық асқынулардың салдарынан қайтыс болды. Гидроцефалияның кейінгі кезеңіндегі болжамы көптеген әсерлерге, соның ішінде: гидроцефалияның этиологиясына, вентрикулодилятацияның үдеу жылдамдығы мен қарқынына қосалқы патологияларға, хирургиялық емнің ерекшеліктеріне тікелей байланысты. Гидроцефалиясы бар балалардың әрі қарай дамуы мен болжамына шунттаушы операцияны жасау мерзімі де көп әсер ететіндігі анықталды. Біздің зерттеуіміз қосарланған даму ақауларын емдеудегі дұрыс нәтижелік - бұзылыстардың анатомиялық және функциональді сипатына, даму ақауын ерте кезеңде анықтауға және жоғары технологияларды қолданып кешенді емдеуге байланысты екендігін көрсетті. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда бронх өкпелік дисплазия баланың жағдайын неонатальді кезеңде де, кейінгі кезеңде де ауырлатады. 1,2 және 3 дәрежелі бронх өкпелік дисплазия 12 (11,5%) науқаста анықталды. ІІ – ІІІ дәрежелі бронх өкпелік дисплазия нәтиженің қолайсыздығы деп болжанады («В» және «С» топтары - 20%). Бронх өкпелік дисплазияның аз кездесуі ағзалар мен жүйелерде даму ақауының клиникалық көрінісінің басым болуымен байланысты. Бронх өкпелік дисплазияның айқын белгілері өмірлерінің кейінгі кезеңдерінде көрініс береді. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған 11 балада ретинопатия кездесіп, 10,6% құрады. Шала туылған балаларда 3,4 және 5 дәрежелі ретинопатияның болжамы маңызды болып табылады. Ретинопатияның 3 сатысындағы 2 жағдай анықталды, 4-5 дәрежелі ретинопатия кездескен жоқ. Қалған 9 балада аурудың 1-2 дәрежесі деп бағаланды. Нейросенсорлы кереңдік зерттелуші топтарда кездеспеді. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда сенсорлы бұзылыстардың аз кездесуі, гестациялық мерзімнің жоғары болуымен (33-36 апта – 59,6%) және ауруханаға түскен кезде науқастардың жалпы жағдайының ауырлығымен (орталық нерв жүйесінің тежелуі – 56,7%) байланыстыруға болады. Туа пайда болған даму ақаулары бар шала туылған балаларда құрысу (9,6%) және ОНЖ тежелу синдромы (56,7%) қолайсыз неврологиялық нәтиженің дамуына алып келді. Ол «С» тобындағы барлық науқастарда кездесті. Бұлшықет тонусын бағалау бұлшықеттердің түзілуі мен дұрыс таралуының маңызды көрсеткіші болып есептеледі. ОНЖ әр түрлі деңгейінде нәзік және қиын реттеуді қамтамасыз етеді. Туа пайда болған даму ақауы бар шала туылған балаларда қол флексорларының гипертонусы 7 тәулікте (15,4%) және 1 айда қолдың гипотониясы (16,3%) жиі қолайсыз нәтижемен («В» және «С») аяқталды. |