Я информирован (-а) о своем праве на отказ от медицинского вмешательства

Я информирован (-а) о своем праве на отказ от медицинского вмешательства и последствия такого отказа.
Я получил (-а) исчерпывающую информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий, используемых материалах стоимости лечения, мне разъяснены особенности и ход лечения, динамического наблюдения и режима.
Я предупрежден (-а): стоматологическая клиника не отвечает за утрату эффективности эндодонтического лечения в случаях: ■ если проведены коррекция или вмешательство в области пролеченного зуба в другой медицинской организации; ■ в случае ухудшения течения осложнения по вине пациента (например, затягивание обращения в стоматологическую клинику, самолечение и т.д) или развития сопутствующих заболеваний и патологических процессов; ■ в случаях функциональных повреждений коронки и корней зуба; ■ в случае отказа пациента от завершения лечения; несоблюдения пациентом рекомендаций лечащего врача: ■ несоблюдения гигиены полости рта; ■ нарушения графиков профилактических осмотров; ■ если в план лечения были внесены изменения по требованию пациента.


Прошу лечащего врача начать эндодонтическое лечение.

Пациент: Окружкин Сергей подпись
22 ноября 2021 г.

Пациент расписался собственноручно в моем присутствии при даче настоящего согласия:

Лечащий врач подпись

22 ноября 2021 г.