Кемельбеков канатжан сауханбекович
жүктеу/скачать 2,59 Mb. Pdf көрінісі
|
69 5 ЖҤРЕКТІҢ ТУА БІТКЕН ДАМУ АҚАУЛАРЫ БАР НӘРЕСТЕЛЕР МЕН ЕРТЕ ЖАСТАҒЫ БАЛАЛАРҒА ХИРУРГИЯЛЫҚ КӚМЕК КӚРСЕТУ ШАРАЛАРЫН ЖАҚСАРТУ Қазіргі таңда шала туылған нәрестелердегі жүректің туа біткен даму ақауларының бірі–ашық артериалды ӛзекшені (ААӚ) консервативті және хирургиялық тәсілдермен оптималды емдеу шараларының ерекшеліктері ӛзекті мәселелердің бірі ретінде қарастырылады.Сондықтан, зерттеу жұмысымыздың міндеті – ААӚ бар шала туылған балаларда консервативті- медикаментозды емдеу шаралары мен хирургиялық емдеу шараларынның нәтижесін анықтау. Шала туылған нәрестелерге ААӚ кезінде хирургиялық «лигирлеу» тәсілін қолдана отырып кӛмек кӛрсету шараларын жақсарту. Зерттеуге, Жамбыл облысындағы «Облыстық перинаталды орталықта» 2014-2015 жылдары, аталған жүректің даму ақауымен 37 шала туылған нәрестелер таңдалып алынды. Шала туылған нәрестелерді кешенді (комплекс): клинико-анамнездік, электрокардиографиялық, кеуде клеткасының рентгенографиясы, эхокардиография, қанның газдық құрамы мен қышқыл- сілтілік статустық талдау зерттеулерге сүйене отырып, гестациялық жасы, салмағы, ашық артериалды ӛзекшенің ерекшеліктеріне байланысты топқа бӛлінді. Әр топтағы шала туылған нәрестелерге жүргізілген консервативті- медикаментозды және хирургиялық емдеу шараларының нәтижесі сарапталып, нәтижелері анықталды. ААӚ бар шала туылған нәрестелер гестациялық жасы, салмағы және клиникалық жағдайларының ауырлығына байланысты 2 топқа бӛлінді. Бірінші топтағы нәрестелердің, екінші топпен салыстырғанда гестациялық жасы,бойы және салмағы кіші болып келді(кесте 21). Кесте 21-ААӚ диагнозы бар шала туылған нәрестелер топтарына тән сипаттамалық белгілер Кӛрсеткіштер I топ II топ Сенімділік айырмашылығы (p≤0,05) Манна- Уитнидің U-белгісі бойынша 1 2 3 4 Шала туылған нәрестелер, сан 20 17 Гестация мерзімі, апта (M±SD) 28,8±3,21 30,1±2,72 0,003 Туылған кездегі салмағы, кг (M±SD) 1,3±0,62 1,5±0,44 0,037 Анасының орташа жүктілік реттілігі, сан 3 3 70 21-кестенің жалғасы 1 2 3 4 ААӚ диаметрі (ЭхоКГ), мм 2,6±0,45 1,84±0,64 0,042 Қан айналым жетіспеушілігі (ҚЖ) IIа-IIб дәр., нәрестелер саны ( Н.А.Белоконь , 1987ж.) 20 4 Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ) III дәр.,нәрестелер саны (А.Н.Анохин, 1974 ж.) 20 0 Эндотрахеалды альвеофакт, нәрестелер саны 11 3 ӚЖЖ ұзақтылығы, сағат (M±SD) 279±74,45 178±77,53 0,008 Қосымша патология, РДС және БӚД, нәрестелер саны 20 12 Қосымша патология, ҚІҚҚ II-III дәр., нәрестелер саны 16 10 ҚІИ және басқа инфекциялар 4 1 Ӛлім кӛрсеткіштері (%) 3 (15%) 2 (11,7%) 1-ші топтағы (n=20) шала туылған нәрестелердің орташа туылған кездегі гестациялық жасы – 28,8±3,2 апта, орташа салмағы –1,3±0,62 кг құрады. Бұл топтағы шала туылған нәрестелеге хирургиялық ем шаралары шұғыл кӛрсеткіштеріне байланысты жүргізілген. Осы топтағы шала туылған нәрестелерге оперативті ем шараларын жүргізуге кӛрсеткіштер: ӚЖЖ-не тәуелділіктің қалыптасуы, IIб-III дәрежелі қан айналымның жетіспеушілігі ( Н.А.Белоконь,1987ж.) мен тыныс жетіспеушілігі, екі реттік медикаментозды ем шараларынан нәтиженің болмауы, аспаптық зерттеулермен дәйектелген (ЭХО КГ бойынша ААӚ арқылы қаннық солдан оңға қарай ӛтуі) айқын ААӚ, жүректің сол жақ қуысына артық жүктеменің түсуі. Қосалқы патология ретінде — РДС барлық нәрестелерде, оның ішінде 11(55%) жағдайда альвеолофакт қабылдағандар,16(85,7%) II-III дәрежелі қарынша ішілік қан құйылулар (ҚІҚҚ) кездесті. 2-ші топтағы (n=17) шала туылған нәрестелердің орташа туылған кездегі гестациялық жасы – 30,1±2,72 апта,орташа салмағы –1,5±0,44кг құрады. Аталған топтағы балалар ӛзбетінше табиғи жолмен тыныс алады, қан айналым жетіспеушілігің жеңіл дәрежесі анықталған, тыныс алу қызметі айқын бұзылыссыз. Топтарға тән негізгі белгілер сипаттамалары кесте-21 келтірілген. 71 Консервативті және медикаментозды ем шараларының қысқаша сипаттамасы: ААӚ бар шала туылған нәрестелерге жүргізілген консервативті терапияны құрады: 100% жағдайда сұйықтықты 3-4 мл/кг/сағат есеппен шектеулер, диуретиктер (фуросемид-5,4%, верошпирон - 2,7% жағдайда шала туылған нәрестелер үшін) және инотропты дәрілік заттар (дигоксин -11,1% және дофамин -24,3%). Медикаментозды ем ретінде-қабынуға қарсы стероидты емес дәрілік заттар (ҚҚСЕДЗ) ретінде «Педеа» (Ибупрофен) парентералды жолмен қабылдады. 1-ші топ бойынша ААӚ «лигирлеу» операциясы 7 (35 %) нәрестелерге жасалынды, 13 (65%) нәрестелерге консервативті және медикаментозды ем шаралары жүргізілді: оның 7(53,8%) оксигенотерапия мен «Педеа» (Ибупрофен), ал қалған 6 (46,2)% нәресте оксигенотерапия, инотропты және диуретикалық дәрілік заттарды қабылдаған. Бұл топтағы шала туылған нәрестелер ӛмірінің 2 - 5 күндері аралығында "Педеа" (5-10 мг.) дәрілік затын қабылдаған. Емдік курс алдын ЭхоКГ тексерулер жүргізілген, нәтижесі келесідей параметрлер бойынша орташа кӛрсеткіштермен бағаланды: ААӚ d=2,2 мм, ФВ- 60,75 %, ЛЖ/Ао-2,09, ЛА/Ао-1,52. Емдеу жүргізілгеннен кейін 5- 10 тәудіктен кейін 13 шала туылған нәрестелерге қайта ЭхоКГ жүргізілу барысында мынадай нәтижелер байқалған: 3 шала туылған нәрестенің ААӚ d=1,2 мм дейін кішірейген, ал 10 шала туылған нәрестелердің ЭхоКГ кӛріністерінде ӛзгерістер болмаған. Хирургиялық ем жасатылған барлық балалар опертациядан кейін әртүрлі мерзімдерде экстубацияланды, орта есеппен 7,4 ± 5,2 тәулікті құрады ( 2-12 тәулік). Хирургиялық емнен кейін ҚЖ белгілерінің бәсеңсіңуі кардиотоникалық және диуретикалық сияқты дәрілік заттардан бас тартуға мүмкіндік жасады. Медикаментозды ем ретінде «Педеа» дәрілік затын қабылдаған шала туылған нәрестелердің 2-еуі (14,2%) БӚД ауыр ағымының асқынуынан қайтыс болған. Ал, ААӚ «лигирлеу»операциясынан кейін 1 (28,5%) шала туылған нәресте туа біткен гидроцефалияның асқынуынан туындаған прогрессирлеуші бас миының ісінуінен ӛлімге ұшырады. 2-ші топтағы шала туылған нәрестелер (N=17), ӛз бетінше табиғи жолмен тыныс алу жағдайында болды.Бұл топтағы 9 (53%) шала туылған нәрестелер перзентханадан кардиологтың бақылауында үйіне шығарылған. 4 (29%) шала туылған нәрестелер ары қарай ем шараларын жалғастыру үшін, қалалық және облыстық балалар ауруханаларына ауыстырылған. 2-ші топтағы барлық шала туылған нәрестелердің ішінде 3(17,6%) дигоксин және дофамин дәрілік затымен ем қабылдауды қажетсінді.Медикаментозды терапия ретінде осы топтағы шала туылған нәрестенің 1(5,8%) ӛмірінің 2 - 5 тәуліктерінің аралығында "Педеа" (5-10 мг.) дәрілік затын парентералды жолмен қабылдайды, 4(23,5) шала туылған нәрестелер жоспарлы түрде әртүрлі мерзімде (23-39 күндері) оперативті араласулар жүргізілген. Оперативті ем жасауға кӛрсеткіштер: ҚЖ I-II A дәр., ЭхоКГ дәлелденген прогрессирлеуші ҚЖ кӛрінетін айқын ААӚ. Бұл топтағы балалардың жасы оперативті ем жасалу кезінде – 1 жасқа дейін мерзімді құрады. Бұл топтағы консервативті және 72 медикаментозды ем қабылдаған балалардың 2-еуі (11,7%) қосымша неонаталды сепсистен ӛлім жағдайына ұшыраған (кесте 22). Кесте 22–1-ші және 2-ші топтар бойынша шала туылған нәрестелердің консервативті-медикаментозды және хирургиялық ем нәтижелерінің салыстырмалы талдаулары Алынған талдаулардың нәтижесі ААӚ бар шала туылған нәрестелерге хирургиялық жолмен емдеудің артықшылықтарың мен жақсарту жолдарын кӛрсетеді. Гемодинамикалық айқын ААӚ бар шала туылған нәрестелердің декомпенсациялық жағдайы ӛмірінің алғашқы айында (нәрестелік кезең) байқалады. Біздің зерттеуімізде оперативті араласулардың негізгі кӛлемі мен ӛлім жағдайлары осы уақыт мерзім аралығында тіркелген. Шала туылған нәрестелердегі ААӚ қайта қалпына келтірудегі негізгі шаралар: аспаптық дәлелденген зерттеулер нәтижесімен, клиникалық кӛрінісімен (қанайналым жетіспеушілік дәрежесі бойынша),медикаментозды терапиядан кейін нәтиженің болмауы сияқты кӛрсеткіштермен бағаланды. Бірінші топтағы шала туылған нәрестелердегі ААӚ кезінде хирургиялық жолмен қалпына келтіруге кӛрсеткіштер: 6 (30%) шала туылған нәрестелердегі медикаментозды емнен кейін нәтиженің болмауы, әртүрлі дәрежелердегі қанайналымның жетіспеушілігі болды. Екінші топтағы шала туылған нәрестелердегі ААӚ кезінде хирургиялық жолмен «лигирлеу» арқылы қалпына келтіруге кӛрсеткіштер: 4 (30,7%) шала туылған нәрестелердегі медикаментозды емнен кейін нәтиженің болмауы, әртүрлі дәрежелердегі қанайналымның жетіспеушілігі және ЭхоКГ аспаптық дәлелденген гемодинамикалық айқын ААӚ 80% жағдaйда кездесті (ААӚ арқылы қанның солдан оңға бір бағытта ӛтуі, сол жақ жүрек қуысына кӛлемдік жүктеме түсу).Нәтижесі тӛмендегі кестеде кӛрсетілді (кесте 23) Топтар Абсол- ютті саны (n) Консервативті- медикаментозды ем шаралары Нәтижесіз ем жағдайлары Хирургиялық ем шаралары абс.саны (%) ӛлім кӛрсеткіш, (%) абс.саны (%) абс.саны ( %) ӛлім кӛрсеткіш, (%) I-топ N=20 20 13 (65) 2 (10) 6 (30) 7 (35) 1 (5) II-топ N=17 17 13 (76,5) 2 (11,7) 4 (30,7) 4 (23,5) 0 (0) 73 Кесте 23–1-ші және 2-ші топтардағы шала туылған нәрестелердегі операцияға дейінгі және кейінгі ЭхоКГ белгілерінің салыстырмалы талдаулары 1-ші және 2-ші топтардағы шала туылған нәрестелердегі операцияға дейінгі және кейінгі ЭхоКГ белгілерінің салыстырмалы талдауларының сипаттамасы бойынша: 1-ші топтағы кӛпеген кӛрсеткіштік белгілері (СҚСДК =75,64±6,09 мл/м 2 , ЛФ=64,4±17,43%, СҚ/Қо=2,51±0,23), 2-ші топпен (СҚСДК =72,1±3,53мл/м 2 , ЛФ =62,21±3,02%, СҚ/Қо=2,18±0,17) салыстыр-ғанда жоғары болып келген. Аталған жағдайды миокардта болған ұзақ уақыттық гемодинамикалық ӛзгерістер мен компенсаторлық үрдістермен түсіндіріледі. 1- ші топтағы шала туылған балалардағы операцияға дейінгі СЖ/Қо кӛрсеткіштерінің жоғары деңгейде болуы да (1 топта — 1,58±0,26, 2 топта — 1,42±0,28) ұзақ гемодинамикалық ӛзгерістермен түсіндіріледі. 1-ші топтағы кӛптеген гемодинамикалық айқын ААӚ бар шала туылған нәрестелерде операция барысында сол қарыншалық миокардтық гипертрофия қалыптасқандығы анықталды. 1-ші топтағы шала туылған нәрестелерде операциядан кейінгі эхокардиографиялық кӛрсеткіштер (СҚСДК =69,5±21,42 мл/м 2 , ЛФ ЛЖ=69,7±5,34%, СҚ/Қо=2,29±0,47), 2-ші топпен салыстырғанда айқын ӛзгерістер байқалады. 2-ші топтағыларда операциядан кейін СҚСДК (56,7±23,01 мл/м 2 ), СЖ/Қо (1,40±0,28) и СҚ/Қо (2,13±0,64) тӛмендеген, СҚ лақтыру фракциясы ӛзгеріссіз қалпын сақтай отырып. Бұл жағдайлар шала туылған нәрестелерде операциядан кейін жүректің сол жақ бӛлігіне түсетін гемодинамикалық күштеменің регрессиялануымен түсіндіріледі. Сонымен қатар, 1-ші және 2-ші топтардағы шала туылған нәрестелердегі операцияға Негіз- гі Эхо КГ белгі- лер Операцияға дейін Операциядан кейін С ен імділі к(p≤0,05) Манн а- Уи тн иді ңU - бе лгі сі б ой ын ша СҚ/ СДК мл/м 2 M±SD ЛФ % M±SD СҚ/Қо M±SD СЖ/Қо M±SD СҚ/ СДК мл/м 2 M±SD ЛФ % M±S D СҚ/Қо, M±SD СЖ/Қо M±SD I-топ N=20 75,64 ±6,09 64,4 ±3,02 2,51 ±0,23 1,58 ±0,26 69,5 ±21,42 69,7 ±5,34 2,29 ±0,47 1,54 ±0,12 0,026 II-топ N=17 72,1 ± 3,53 64,21 ±17,4 2,18 ±0,17 1,42 ±0,28 56,7 ±23,01 64,5 ±4,17 2,13 ±0,64 1,40 ±0,28 0,012 Ескерту. СҚ СДК – Сол қарыншаның соңғы-диастолалық кӛлемі; ЛФ- лақтырылым фракциясы; СҚ- сол қарынша; СЖ- сол жүрекше; Қо- қолқа 74 дейінгі және кейінгі шеткері қандағы газ құрамының ӛзгерістеріне салыстырмалы талдаулар жүргізілді. Нәтижесі тӛмендегі кестеде кӛрсетілді (кесте 24). Кесте 24 –1-ші және 2-ші топтардағы шала туылған нәрестелердегі операцияға дейінгі және кейінгі шеткері қандағы газ құрамының салыстырмалы талдаулары Зерттеу топтарындағы шала туылған нәрестелерде шеткері қандағы газ құрамын талдау барысында операцияға дейін рС0 2 деңгейінің жоғарлауы және р0 2 және SAT 0 2 оксигенацияның тӛмендеуі, сонымен қатар рН және BE кӛрсеткіштерінің тӛмен екендігі байқалады. Аталған жағдайлар біздің пайымдауымызша ЖТБДА кезінде шала туылған нәрестелердегі декомпенсация фонындағы айқын тыныс жетіспеушілігімен (аралас ацидоз) байланысты деген тұжырым жасалынды. ӚЖЖ болған кӛптеген шала туылған нәрестелерде рС02 (42,3 ± 0,28) жоғарлап,оксигенация (р02=42,49 ± 0,42, SAT02=72,4 ± 28,32) мен рН (7,26 ± Шеткері қандағы газ құрамы- ның талдау- лары Операцияға дейін Операциядан кейін С ен імділі к (p≤0,05) Манн а- Уи тн иді ң U -бе лгі сі б ой ын ша pH (M ± SD ) рО 2 мм Hg ( M ± SD ) p CO 2 мм Hg (M ±S D) BE (M ± SD ) S AT O 2 % ( M ± SD ) pH ( M ± SD ) рО 2 мм Hg ( M ± SD ) p CO 2 мм Hg (M ±S D) BE ( M ± SD ) S AT O2 % ( M ± SD ) I-топ N=20 7,26 ± 0,09 42,49 ± 0,42 42,3 ± 0,28 2,67 ± 7,11 72,4 ± 28,32 7,3 ± 0,06 43,2 ± 1,8 36,9 ± 1,48 7,86 ± 0,49 90,3 ± 3,47 0,041 II-топ N=17 7,28 ± 0,08 44,89 ± 8,14 3,45 ± 1,35 2,67 ± 7,11 76,32 ± 23,14 7,35 ± 0,5 1,2 ± 3,6 9,8 ± 0,81 4,75 ± 3,72 4,2 ± 2,23 0,044 75 0,09) буферлік негіздің тапшылығымен (BE -2,67 ± 7,11) тӛмендеген.ААӛ хирургиялық жолмен «лигирлеу» операциясынан кейін рС0 2 тӛмендеп және р0 2 және SAT 0 2 жоғарылап, рН пен BE (рН=7,35 ± 0,05, рСО 2 =36,9 ± 1,48, р0 2 =43,16 ± 1,83, SAT0 2 =90,3 ± 3,47; ВЕ=-4,75 ± 3,72) қалыптаса отырып, оң динамика байқалған. Рентгенологиялық зерттеулерде операцияға дейін ӛкпе қантамырлар суретінің күшеюі мен КТИ>50 % ұлғаю белгілері – 22 (59,4%) шала туылған нәрестелерде анықталған. Операциядан кейінгі кезеңде рентгенологиялық кӛрініс оң динамикалық нәтиже байқалған. Нәтижесі тӛмендегі кестеде кӛрсетілді (кесте 24). Кесте 25– 1-ші және 2-ші топтардағы шала туылған нәрестелердегі операцияға дейінгі және кейінгі рентгенологиялық белгілерінің салыстырмалы талдаулары Зерттеу нәтижелері бойынша тұжырымдар: шала туылған нәрестелерде ААӚ ұзақ уақыт бітелмеуі, яғни сақталуы, ӚЖЖ болу уақытын ұзартады. Оның салдарынан БӚД (12,7% барлық топтар бойынша) дамуы мен ӛлім кӛрсеткішін арттырады. Медикаментозды емнен кейін нәтиже байқалмағанда шұғыл арада, жағдайының ауырлығы (терең шала туылу, аз салмақтылық) мен тасымалдаудың қиындығына қарамастан оперативті ем шараларын жүргізу қажет.Сондықтан да, неонаталды кезеңдегі кардиохирургия «күтуге мүмкіндік жоқ» белгілерімен ерекшелінеді: салмақты қосу; ҚІИ, вентилятор- ассоциирленген пневмонияны емделу, ұзақ тасымалдаудан кейін жүрек жетіспеушілікті тұрақтандыру. Зерттеу нәтижелерінің қысқаша қорытындысы: Гемодинамикалық айқын ашық артериалды ӛзекше ұзақ мерзімді ӚЖЖ жүргізуді талап етеді, ал ол ӛз кезегінде бронх-ӛкпелік дисплазияның дамуына Негізгі рентген- ология- лық белгілер Операцияға дейін Операциядан кейін С ен імділі к (p≤0,05) Манн а- Уи тн иді ң U -бе лгі сі б ой ын ша Ӛкпе қантамырлар суретінің күшеюі КТИ>50 % Ӛкпе қантамырлар суретінің күшеюі КТИ>50 % I-топ N=20 17 17 2 2 II-топ N=17 5 5 0 0 76 алып келеді. Шала туылған нәрестелердегі ААӚ хирургиялық жолмен қалпына келтіудің кӛрсеткіш– ӚЖЖ тәуелді консервативті және медикаментозды емнен нәтиже болмайтын гемодинамикалық айқын ААӚ. Гемодинамикалық айқын емес ААӚ бала ӛмірінің алғашқы 1 жылында бітелмеген жағдайда хирургиялық емдеу ең негізгі түзету болып табылады.Шала туылған нәрестелердегі гемодинамикалық айқын ААӚ дер кезінде хирургиялық жолмен түзету, оның ӚЖЖ болу мерзімін қысқартады және асқынулардың алдын алады.Шала туылған нәрестелердегі ААӚ хирургиялық жолмен емдеу тәсілі асқынулар мен операциядан кейінгі ӛлім кӛрсеткішінің тӛмендеуіне алып келеді. 77 ҚОРЫТЫНДЫ Жүректің тума даму ақаулары – балалар арасында кең таралуы және олардың денсаулығында шектеулер мен ӛмірінде елеулі бұзылыстар салдарынан ерте хирургиялық түзету қажеттілігіне сәйкес педиатрия мен балалар кардиохирургияның маңызды мәселесі болып табылады. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының мәлімдеуі бойынша, жүректің туа біткен даму ақауы кез-келген елде әлеуметтік-экономикалық жағдайы мен медицинаның даму деңгейіне қарамастан нәрестелердің 1%-да кездеседі [5,23]. Жүректің туа біткен даму ақауы таралу жиілігінің диапазоны 1000 нәрестеге есептегенде – 2,4–14,15 аралығында кездеседі [6]. Жүректің туа біткен даму ақауы Қазақтанда жоғары деңгейде таралуы байқалады, 1000 нәрестеге шаққанда 8,0 жағдайдан келеді. А.Н. Сызганов атындағы ҰҒХО мәліметі бойынша елімізде жылына 3 мыңдай нәреселер дүниеге келсе (1000 нәрестеге 8,0 жағдайдан), оның 10-15% дейіні ғана 1 жасқа дейін ӛмір сүреді [51]. Бүкіл әлемнің зерттеушілері жүректің туа біткен даму ақауы кездесу жиілігіне ғана емес, сонымен қатар, ерте жастағы балалар ӛлімінің негізгі себебі болып табылатындығына назар аударуда. Жүректің туа біткен даму ақауымен туылған балалардың, 14–29% ӛмірінің алғашқы аптасында, ал 19– 42% – алғашқы айында ӛлімге ұшырайтындығы анықталған [24,25,22]. Нәрестелер мен ерте жастағы балалардың жүректің туа біткен даму ақауынан ӛлім жағдайына ұшырауы ақаудың түрі мен олардың ӛзара қосарлану жағдайына тәуелді болып келеді. Ағымы салыстырмалы қолайлы жүректің туа біткен даму ақауына жататындар: қарынша аралық қалқа кемістігі(ҚАҚК), жүрекше аралық қалқа кемістігі (ЖАҚК), ӛкпе артериясының стенозы; аталған даму ақаулары кезінде ерте жастағы балалар ӛлім кӛрсеткіші 8-11% құрайды; Фалло тетрадасы, ерте жастағы балалар ӛлім кӛрсеткіші - 24-36%. Күрделі, ағымы қолайсыз жүректің туа біткен даму ақауына жататындар: сол қарынша гипоплазиясы, ӛкпе артериясының атрезиясы, жалпы артериалды баған; ерте жастағы балалар ӛлім кӛрсеткішінің 36-52%- нан, 73-97% дейін құрайды. Басқада (экстракардиалды) даму ақауларының ЖТБДА-мен қатар кездесуі, балалардағы ӛлім кӛрсеткішін 90%-ға дейін арттырады [77]. Қазіргі таңда нәресте ӛмірінің алғашқы айларында қауіпті асқынулар мен ӛлім жағдайларына соқтыратын, жүректің туа біткен даму ақауының ауыр, қосарланған түрлерінің үлестік салмағы арта түсуде [78]. Жүректің туа біткен даму ақаулары бар балаларға медициналық кӛмек кӛрсету сапасын (ерте диагностикалау, оперативті коррекциялау, асқынулардың алдын алу мен кешенді реабилитациялау) жақсарту педиатрия мен балалар кардиохирургиясының ӛзекті мәселесі болып табылады [79-81]. Жүректің туа біткен даму ақауы – нәрестелер мен ерте жастағы балалар арасында жүрек-қантамыр жүйесіне эмбрионалдық қалыптасу кезеңдерінде әртүрлі этиологиялық және қауіп-қатер факторлардың әсер етуінен,оның қалыпты анатомиялық құрылысы мен физиологиялық қызметтерінің 78 бұзылыстарымен жүретін кең тараған аурулар тобы болғандықтан, ЖТБДА туындататын қауіп-қатер факторларын зерттеу маңызды болып табылады. Генетикалық бейімдеушілік ЖТБДА негізгі себепкер факторы ретінде қарастырса, ал тератогенді факторлар туындатуы мүмкін қауіп-қатер факторлары ретінде алып қарастырылады. Себебі, ұрықтық даму кезінде генетикалық ауытқушылықтарды түзету мүмкін емес, ал тератогенді сыртқы орта факторларының әсер етуін доғаруға мүмкіндік бар [93]. ДДСҰ мәлімдеуінше, жүкті әйелдердегі аурулар мен патологиялық жағдайлар, сонымен қатар зиянды әдеттер (темекі тарту, алкаголды тұтыну және т.б.) ЖТБДА туындатуы мүмкін қауіп-қатер факторлары болып табылады. ЖТБДА туылудың қауіп-қатер факторлары болып, анасының жасы (35 жастан жоғары), 1-ші триместрдегі токсикоздар, иондаушы радиация, отбасында ӛзге де балаларында ақаулардың болуы [68]. ЖТБДА негізгі медико- биологиялық факторларына жататындар: жүктілік саны; 1-ші триместрдегі түсік тастау қаупі, анасындағы инфекциялық ошақтардың болуы, анамнезінде медициналық аборт, жүктілік анемиясы, жүктілік кезіндегі анасындағы әртүрлі созылмалы аурулар. ЖТБДА туындататын әлеуметтік-гигиеналық факторларға анасының зиянды әдеттері, ана-анасының отбасылық тұрмыс жағдайы мен білім деңгейлері жатады [84]. Сонымен, ЖТБДА қалыптастыруда жоғары қауіп кешеніне әлеуметтік, тұрмыстық, экологиялық және медициналық факторлар; ұрықта ЖТБДА қалыптастыратын қатер факторларына: қолайсыз акушерлік анамнез, анасының соматикалық патологиялары жатады [68,99]. Заманауи жағдайда балалар хирургиясы мен кардиохирургиясының дамуының негізгі міндеттерінің бірі- жүректің туа біткен даму ақаулары кезінде хирургиялық кӛмек кӛрсету шараларын жақсарту болып табылады. Қазіргі кезде жүрек-қантамыр жүйесінің қалыпты, патологиялық және туа біткен құрылымдық ерекшеліктерін нақты ажыратып кӛрсететін критерийлер қарастырылмаған [124,125]. ЖТБДА бар балаларға кардиохирургиялық кӛмек кӛрсетуді жақсарту болып - ең жиі кездесетін және ӛлім кӛрсеткіші жоғары ЖТБДА нозологиялық түріне хирургиялық түзетулерді ерте жүргізу арқылы оңтайландыру болып табылады. Осы мақсатта ЖТБДА ішінде кең тараған ақаулардың бірі – туа біткен ашық артериалды ӛзекше таңдалынып алынды. Кӛптеген авторлардың деректерінде кездесу жиілігі әртүрлі және бардық жүрек пен қан тамырлардың даму ақауларының 25%-дан 34%-ға дейінгі жиілікті кӛрсетеді және нәрестелер ӛмірінің алғашқы айында хирургиялық түзетулерді қажет ететін даму ақуларының 3% құрайды [133, 134]. Жоғарыда келтірілген ӛзекті мәселелерді шешу үшін зерттеу жұмысымыздың негізгі мақсаты қойылды: жүректің туа біткен даму ақауларының перинатальды және ерте жастағы балалар ӛліміне маңыздылығын зерттеу және хирургиялық кӛмек кӛрсету шараларын жетілдіру. Зерттеу жұмысында алға қойылған мақсат пен міндеттерді жүзеге асыру үшін Жамбыл Облыстық перинаталды орталықта 2014-2015 жылдары ЖТБДА- 79 мен туылған 176 нәрестелердің стационарлық науқастың медициналық картасына ретроспективті талдау жүргізілді. Ал, Тараз қаласындағы «Ғылыми- клиникалық кардиохирургия және трансплантология орталығында» III- деңгейлі, ал Алматы қаласы «Педиатрия және балалар хирургиясы ғылыми орталығында» және Алматы қаласы «Перинатология және балалар кардиохирургиясы» мекемелерінде IV-деңгейлі ем қабылдаған ЖТБДА бар нәрестелер мен ерте жастағы балалар құрады. ЖТБДА туындатуы мүмкін қауіп факторларына талдаулар жүргізу үшін негізгі топтағы 176 нәрестелерді салыстыру мақсатында,бақылау тобына дені сау 50 нәрестенің амблаториялық картасы таңдалынып алынды және талдау жасалынды. Сонымен қатар, жүректің туа біткен кардиоваскулярлы аурулары бар балаларға хирургиялық кӛмекті жақсату барысында таңдап алынған 176 нәрестелердің ішінен, туа біткен ашық артериалды ӛзекшесі бар 37 (21%) шала туылған нәрестелер таңдап алынды. Шала туылған нәрестелерді кешенді (комплекс): клинико- анамнездік, электрокардиографиялық, кеуде сарайының рентгенографиясы, эхокардиография, қанның газдық құрамы мен қышқыл-сілтілік статустық талдау зерттеулерге сүйене отырып, гестациялық жасы, салмағы, ашық артериалды ӛзекшенің ерекшеліктеріне байланысты топқа бӛлінді. Әр топтағы шала туылған нәрестелерге жүргізілген консервативті- медикаментозды және хирургиялық емдеу шараларының нәтижесі сарапталып, нәтижелері анықталды. Ашық артериалды ӛзекшені хирургиялық жолмен «лигирлеу» операциясы арқылы емдеу тәсілдерінің артықшылықтары мен тиімділіктері, хирургиялық түзетуден кейінгі асқынулар мен ӛлім деңгейінің тӛментетуге маңыздылығы толығымен сипатталады. Зерттеу кезеңінде республикалық бойынша жүректің туа біткен даму ақаулары бар 1жасқа дейінгі тіркелген балалардың саны – 6712 құрады.Олардың – 3239 (48,2%) 2014 жылы, ал 3473 (51,8%) 2015 жылы тіркелген. Облыстар мен республикалық маңызды қалалар бойынша ЖТБДА экстенсивті таралу кӛрсеткіштері бойынша: ең тӛменгі деңгей Шығыс Қазақстан (3,0 %), Атырау (3,1%) және Батыс Қазақстан Облыстарында (3,3%) анықталса, ең жоғарғы деңгейлер Оңтүстік Қазақстан (28,1%), Жамбыл (7,6%) және Маңғыстау Облыстарында (7,4%) байқалды. 2014 жылы ең тӛменгі экстенсивті кӛрсеткіш — Атырау Облысында (2,6%) байқалса, 2015 жылы сәйкес кӛрсеткіш Шығыс Қазақстан Облысында (2,6%) тіркелген. Ал, ең жоғарғы экстенсивті кӛрсеткіш — Оңтүстік Қазақстан Облысында (2014 жылы- 25,2%, 2015 жылы- 30,7%) анықталған.Бұл кӛрсеткіштің бір деңгейде сақталып қалуын, аталған аймақта туу кӛрсеткіштерінің басқа аймақтармен салыстырғанда 4-5 есе жоғары болуы, соған сәйкес туа біткен даму ақауларымен туылу ықтималдығының жоғары екендігімен түсіндіруге болады. Жамбыл Облысы ЖТБДА туылу кӛрсеткіштері бойынша (2014 жылы- 9,4%, 2015 жылы- 5,9% ) екінші орынды иемденуде. Интенсивті кӛрсеткіш бойынша ЖТБА 1000 тірі туылған нәрестелерге есептегендегі нәтижемен тұжырымдалды. Республикалық орташа кӛрсеткіш-22,89‰.Туудың интенсивтік кӛрсеткіштері бойынша Маңғыстау Облысы (31,65‰), Оңтүстік Қазақстан 80 Облысы (29,36‰) және Атыра у Облысы (28,22‰) жоғары деңгейде.Ең тӛменгі кӛрсеткіштер Шығыс Қазақстан Облысы (16,72‰) мен Астана қаласында (16,72‰) анықталды. Ал, Жамбыл Облысында аталған кӛрсеткіш- 26,39‰ құрап, республикалық деңгейден +3,5‰ асып түсті. жүктеу/скачать 2,59 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|