Клинические дисциплины chapter clinical disciplines акушерство и гинекология obstetrics and gynecology

 

 

121 

УДК 616 – 001.1/.8 – 08 – 039.74 

 

А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Т.К. МУХАНОВ, Н.А. СУЛЕЙМАНКУЛОВ, Ж.С.ЖАНАЙДАРОВ 

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова 

Кафедра нейрохирургии 

 

ОРГАНИЗАЦИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ  

ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ 

 

В  статье  рассматриваются  вопросы  организации  квалифицированной  и  специализированной  помощи  на  госпитальном  этапе 

пострадавшим с политравмой 

Ключевые  слова:  черепно-мозговая  травма,  политрама,  квалифицированная  медицинская  помощь,  специализированная 

медицинская помощь 

 

АКТУАЛЬНОСТЬ.  В  последнее  время  в  медицинской 

деятельности  наблюдаются  значительные  изменения, 

касающиеся,  прежде  всего,  организационно-правовых  и 

экономических 

аспектов. 

Такие 

понятия 

как 

лицензирование, 

аккредитация, 

стандарты 

лечения, 

качество  медицинской  помощи,  высокие  технологии, 

дорогостоящие  методы  лечения  –  прочно  вошли  в 

повседневную  практику  организаторов  здравоохранения. 

Эти  изменения  иногда  столь  радикальны,  что  требуют 

переоценки 

многих, 

устоявшихся 

десятилетиями, 

медицинских 

понятий. 

Часто 

это 

обусловлено, 

необходимостью  давать  четкую  характеристику  больших 

групп  больных  со  схожей  патологией,  требующих  особых 

условий  оказания  помощи,  применения  дорогостоящих 

методов  лечения,  а  также  -  больших  финансовых  затрат.  К 

такой 

категории 

больных, 

безусловно, 

относятся 

пострадавшие  с  политравмой.  Число  различных  травм 

ежегодно  возрастает  по  таким  причинам,  как  рост 

населения, 

урбанизация, 

увеличение 

количества 

автотранспорта  и  пр.  (Зотов Ю.В.  с  соавт.,  1996;  Kraus  J.F. et 

al.,  1986;  Max  W.  et  al.,  1991  и  др.).    При  этом  дорожно-

транспортный  травматизм,  в  последнее  время  стал 

предметом  обсуждения  на  правительственном  уровне.  Это 

связано,  прежде  всего,  с  высокой  смертностью  и 

инавалидизацией,  а  также  молодым,  трудоспособным 

возрастом  пострадавших.  Нерешенные  медицинские  и 

социальные  аспекты  этой  патологии  обуславливают 

актуальность проблемы.  

Согласно 

современным 

представлениям, 

понятие 

«политравма»  включает  в  себя  следующие  признаки 

(Гуманенко Е. К., 2006): 

1.  Тяжелые  или  крайне  тяжелые    повреждения  организма, 

наступившие в результате множественной травмы. 

2.  Тяжелое,  крайне  тяжелое  или  критическое  состояние 

пострадавшего,  сопровождающееся  нарушением  жизненно 

важных  функций  организма  в  виде  травматического  шока, 

травматической  комы,  острой  дыхательной  или  сердечно-

сосудистой  недостаточности,  а  также  –  терминального 

состояния. 

3. 

Необходимость 

немедленного 

выполнения 

реанимационных  мероприятий  и  различных  хирургических 

вмешательств.  

Подобные  особенности  диктуют  необходимость  особого 

отношения  к  данной  категории  больных,  создания  четкой 

схемы,  а  так  же  -  специализированных  условий  оказания 

помощи.  

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Анализ основных организационных 

аспектов оказания помощи больным с политравмой. 

МАТЕРИАЛ 

И 

МЕТОДЫ. 

Материалом 

исследования 

являлись истории болезни 1800 пострадавших с сочетанной 

травмой  в  возрасте  от  17  до  72  лет,  находившихся  на 

лечении  в  ГКБ  №  7  г.  Алматы  в  2006-2007  г.  Определялась 

структура оказания помощи, оценивались объем и качество 

диагностических  и  лечебных  мероприятий.  Проводили 

анализ летальности пострадавших в зависимости от степени 

тяжести и характера травматических повреждений.  

В  основе  оказании  помощи  больным  в  настоящем 

исследовании лежала концепция травматической болезни, в 

динамике  которой  выделяют  4  периода  (Гуманенко  Е.  К., 

2006): 

1.  Период  острых  нарушений  жизненно  важных  функций 

организма.  Начинается  непосредственно  с  момента  травмы 

и длится 12 часов; 

2.  Период  относительной  стабилизации  жизненно-важных 

функций  организма.  Длится  12  –  72  часа  после  травмы  и 

соответствует этапу интенсивной терапии; 

3. Период максимальной вероятности развития осложнений 

начинается  с  72  часов  после  травмы,  когда  максимально 

выражена  органная  дисфункция  и  продолжается  до  6  –  7 

суток,  когда  наиболее  вероятно  развитие  инфекционных 

осложнений. 

4. Период полной стабилизации жизненно важных функций. 

Он  не  имеет  временных  границ.  Его  начало  соответствует 

компенсации  состояния  больного  и  определяет  начало 

процесса реабилитации. 

Эта  концепция  лежит  в  основе  системы  оказания  помощи 

при  политравме,  используемой  в  крупнейших  клиниках 

постсоветского 

пространства 

(Российская 

Военно-

медициская  академия,  НИИ  Скорой  медицинской  помощи 

им.  Н.В.  Склифосовского,  НИИ  травматологии  им.  Ш.И. 

Джанелидзе и т.д.) и применяется в 7 ГКБ г. Алматы. 

РЕЗУЛЬТАТЫ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ.  При  анализе  причин 

сочетанной травмы было установлено, что наиболее частым 

ее компонентом является черепно-мозговая травма – 92,5 % 

(Рисунок 1). 

 

 

 

 

122

 

 

Рисунок 1 - Компоненты сочетанной травмы 

 

Вторым  по  частоте  компонентом,  ожидаемо  оказались 

повреждения  опорно-двигательного  аппарата  –  88,7  %. 

Повреждения  внутренних  органов  составили  39,5  ¿.  При 

оказании  помощи  этой  группе  больных  неизбежно 

возникает  вопрос  о  доминировании  повреждения,  что 

нередко 

может 

является 

спорным 

моментом. 

При 

выполнении анализа было установлено, что в подавляющем 

большинстве случаев доминирующим компонентом травмы 

являются  повреждения  опорно-двигательного  аппарата 

(Рисунок  2).  Повреждения  внутренних  органов  были 

превалирующими  в  23  ¿  случаев,  при  этом,  в  большинстве 

случаев  наблюдались  травмы  органов  брюшной  полости  и 

забрюшинного  пространства  (15  ¿),  а  в  8  ¿  больных 

выявлены. 

  

 

Рисунок 2 - Доминирующие факторы политравмы 

Черепно-

мозговая 

травма 92,5 

%

Повреждени

я опорно-

двигатель-

ного 

аппарата 

88,7 %

Повреждения 

внутренних 

органов 39,5 

%

Повреждения 

опорно-

двигательного 

аппарата

61 %

Повредения 

внутренних 

органов

23%

Черепно-

мозговая 

травма

11%

Доминирующий 

фактор не 

установлен

5%

 

 

123 

 

Рисунок 3 - Тяжесть состояния больных с политравмой  при обращении в стационар 

 

Повреждения  органов  грудной  клетки.  Черепно-мозговая 

травма превалировала в состоянии больных в 11 ¿ случаев. 

Одним 

из 

определяющих 

факторов, 

определяющих 

лечебную  тактику,  была  тяжесть  состояния  больных 

(Рисунок  3).  Было  установлено,  что  в  большинстве  случаев 

состояние  пострадавших  оценивалось,  как  тяжелое  или 

крайне 

тяжелое. 

Летальность 

среди 

обследованных 

зависела  от  тяжести  состояния  их  при  обращении  в 

клинику,  так  среди  крайне  тяжелых  больных  летальность 

превышала  77  ¿,  при  этом  досуточная  летальность 

превышала 50 ¿. 

Помощь  пострадавшим  оказывалась  по  следующей  схеме 

(Рисунок 4). 

Крайне тяжелое

20,4 %

Тяжелое

43,6%

Средне 

тяжелое

35,9%

 

 

 

124

 

 

 

Рисунок 4 - Этапы лечения больных с политравмой в ГКБ № 7 

 

Ключевым  моментом  в  схеме  оказания  помощи  оказалась 

организация  работы  реанимационного  зала  приемного 

отделения,  куда  поступали  все  тяжелые  больные.  При 

выполнении  анализа  работы  стало  очевидным,  что 

подавляющее 

число 

больных, 

поступающих 

в 

реанимационный  зал,  требуют  немедленного  оказания 

разнопрофильной  помощи  с  одновременной  экспресс-

диагностикой  повреждений  различных  органов  и  систем.  В 

связи  с  этим,  для  улучшения  качества  работы  приемного 

отделения  было  проведено  его  переоснащение  и  приняты 

необходимые  организационные  мероприятия.  Так,  была 

организована  круглосуточная  и  бесперебойная  работа 

следующих  структур  приемного  отделения,  позволяющих 

оказывать  помощь,  прежде  всего,  больным,  поступающим  в 

реанимационный зал: 

1. 

экспресс-лаборатория, 

оснащенная 

современными 

биохимическим, 

урологическим 

и 

гематологическим 

анализаторами. 

2.  УЗИ  кабинет,  оснащенный  аппаратурой  Logic-book  4 

поколения. 

3.  эндоскопический  кабинет,  оснащенный  стойкой  Pentax  и 

фиброскопией. 

4. 

круглосуточная 

рентгенологическая 

диагностика, 

включающая в себя компьютерную томографию. 

5. 

операционный 

блок 

на 

2 

стола, 

находящийся 

непосредственно 

рядом 

с 

реанимационным 

залом, 

оснащенный 

необходимым 

инструментарием 

и 

анестезиологической аппаратурой. 

Каждое  из  перечисленных  структур,  по  нашему  мнению, 

является  ключевым  звеном эффективной  помощи  больным 

с  множественными  травматическими  повреждениями.  Так, 

современные  анализаторы 

позволяют 

до 

минимума 

сократить  время  ожидания  результатов  анализов,  что 

особенно  важно  именно  при  травмах.  Ультразвуковое 

исследование  и  наличие  эндоскопии  принципиально 

облегчает задачу общего хирурга при исключении разрывов 

внутренних  органов  и  определении  тактики  лечения.  При 

этом 

особенно 

важным 

обстоятельством 

является 

необходимость 

круглосуточного 

выполнения 

УЗИ-

исследования  с  нахождением  аппаратуры  и  специалистов  в 

непосредственной  близости  от  реанимационного  зала. 

Значение  же  круглосуточной  компьютерной  томографии  в 

диагностике черепно-мозговой травмы трудно переоценить, 

что  связано  с  известными  трудностями  постановки 

диагноза, 

а 

также 

большим 

числом 

нейротравм. 

Организация  операционной  в  непосредственной  близости 

от  реанимационного  зала  является  важнейшей  мерой  при 

улучшении 

результатов 

лечения 

состояний, 

сопровождающихся острой кровопотерей. 

Травм

а 

Р

еан

имаци

о

нн

ый

 з

ал

 

Р

еан

имаци

о

нн

о

е 

о

тд

еле

ние

 

Ин

ф

ец

и

о

нн

ые 

о

сл

о

ж

нени

я 

«Чист

ы

е 

пал

ат

ы»

 

Опе

р

ац

ио

нн

ый бл

о

к 

Нейротравма-

тологическое 

отделение 

Отделение 

сочетанной 

травмы 

Травматоло-

гическое 

отделение 

Отделение 

хирургиче-ских 

инфекций 

I период 

травматиче

ской 

болезни 

II – III период 

травматической болезни 

 

IV период 

травматической 

болезни 

 

 

 

125 

Кроме оптимизации работы структур приемного отделения, 

в  масштабе  всей  клиники  также  проводились  необходимые 

организационные  мероприятия.  Так  с  2006  года  открыто 

самостоятельное отделение политравмы на 35 коек. Вместе 

с  нейрохирургическими  отделениями,  оказывающими 

помощь  больным  с  черепно-мозговой  травмой  (70  коек), 

общая  мощность  травматологических  коек  в  клинике 

составила  105  коек.  Вместе  с  тем,  функционирующие 

хирургическое  и  урологическое  отделения  позволяют 

дополнить 

спектр 

оказываемой 

травматологической 

помощи  и считать  клинику  травматологическим  центром  1 

уровня. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.  Результаты  проведенного  исследования 

показывают,  что  политравма  составляет  значительную 

часть  структуры  общего  травматизма.  Множественные 

травмы  характеризуются  высокой  смертностью  и  частой 

инвалидизацией  пострадавших.  Основной  особенностью 

данной  патологии  является  то, что  больные с  политравмой 

требуют особого к ним отношения, внимания специалистов 

самых различных профилей. Необходима разработка четкой 

тактики  оказания  помощи  таким  больным  начиная  с 

догоспитального  этапа,  уделяя  особое  внимание  срокам 

доставки  пациента  в  стационар.  При  этом,  эти  больные 

должны 

доставляться 

в 

оснащенные 

современным 

оборудованием 

многопрофильные 

клиники, 

так 

как 

наличие  квалифицированных  специалистов  различных 

профилей может оказаться решающим фактором успешного 

лечения.  Ключевым  звеном  оказания  квалифицированной 

помощи при множественных травматических повреждениях 

является  организация  работы  приемного  отделения.  

Эффективная работа медицинской бригады, возможна лишь 

при  четкой  организации  процесса  в  клинике,  оснащенной 

достаточным  количеством  необходимого  оборудования, 

включающего в себя высокотехнологичные методики.  

ВЫВОДЫ:  

1.

 

Больные 

с 

множественными 

травматическими 

повреждениями  должны  доставляться  в  оснащенные 

современным  оборудованием  многопрофильные  клиники. 

Перечень  клиник  имеющих  право  оказывать  помощь  этой 

категории больных должен быть регламентирован. 

2.

 

Необходимо создание инструктивных актов об оказании 

помощи  больным  с  множественными  травматическими 

повреждениями,  включающих  в  себя  как  догоспитальный, 

так и госпитальный этапы с обеспечением преемственности 

звеньев медицинской помощи.  

3.

 

Необходимо  утверждение  положения  об  отделении 

политравм  со  штатным  расписанием,  структурой  и 

перечнем оборудования. 

 

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 

1

 

Гуманенко Е. К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении. В мат. Конф. «Новые технологии в военно-

полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». – СПб.: 2006. – С. 4 – 14. 

2

 

Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга. – СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1996. – 256 с. 

3

 

Kraus, J.F. The relationship of family income to the incidence, external causes, and outcomes of serious brain injury. San Diego County, 

California / J. F. Kraus, D. Fife, K. Ramstein // Am. J. Public Health. – 1986. – Vol. 76. - №11. – Р. 1345 – 1347.  

4

 

Max, W. Head injuries: costs and consequences / W. Max, E. MacKenzie, D. Rice // J. Head Trauma Rehab. – 1991. - №6. – Р. 76.  

 

 

 

 

 

А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Т.К. МУХАНОВ, Н.А. СУЛЕЙМАНКУЛОВ, Ж.С.ЖАНАЙДАРОВ 

С.Ж. Асфендияров атындаңы Қазақ Ұлттық Медициналық Университет 

Нейрохирургия кафедрасы 

 

КӨПТЕГЕН ЖАРАҚАТТАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ АУРУХАНА ДӘРЕЖЕІСІНДЕ МАМАНДЫРЫЛҒАН ЖӘНЕ АРНАЙЫ КӨМЕКТІ 

ҰЙЫМДАСТЫРУ 

 

Түйін:  Мақалада    көптеген  жарақаттары  бар  науқастарды  аурухана  дәрежеісінде    мамандырылған  және  арнайы  көмекті 

ұйымдастыруына арналған. 

Түйінді сөздер: бас миының жарақаттар, көптеген жарақаттар, мамандырылған медициналық көмек, арнайы медициналық көмек 

 

 

 

 

 

A.S. KULMUHAMETOV, Т.К. MUHANNA, N.A. SULEYMANKULOV, 

J.S. ZHANAYDAROV 

Kazakh national Medical University named after S.D. Asfendiyarov. 

Department of neurosurgery 

 

ORGANIZATION OF SPECIALIZED AID IN-HOSPITAL PATIENTS WITH MULTIPLE INJURIES 

 

Resume: The article deals with the organization of skilled and specialized care in-hospital patients with multiple injuries 

Keywords: traumatic brain injury, polytrauma, qualified medical care, specialized medical care 

 

 

 

 

 

126

 

ОНКОЛОГИЯ                                                                              ONCOLOGY 

 

УДК 616.33-006.6-08-089-018+615.28 

 

О.К. ZHANDOSSOV, G.К. КAUSOVA  

Higher School of Public Health of MSD and HC of RK, Almaty 

 

TO THE QUESTION OF MEDICAL PATHOMORPHOSIS AFTER NEOADJUVANT TREATMENT OF GASTRIC CANCER 

 

The problem of studying of malignant tumors, despite the considerable success achieved in the last decades continues to remain in the center of 

attention of scientists of the whole world in connection with continuous growth of incidence. The chemotherapy of tumors underwent essential 

changes in recent years and now is in the same row with surgical treatment and  radiotherapy methods.  

Keywords:  gastric cancer, neoadjuvant treatment, medical pathomorphosis, tumor regression. 

 

The  gastric  cancer  remains  to  one  of  the  main  problems  of 

modern oncology. Annually in the world about 800000 new cases 

and  about  600000  death are registered  [1]. At a turn  of  the  XX-

XXI centuries it isn't reached satisfactory results of treatment of 

this nosology. Indicators of 5-year survival according to most of 

authors seldom exceed 20% a boundary. One of the main reasons 

for  unsatisfactory  results  of  treatment  is  late  diagnosis  of  a 

disease and imperfection of the available methods of therapy [2]. 

Now  the  specific  weight  of  the  patients  with  gastric  cancer 

revealed  in  1-2  stages  doesn't  exceed  34,2%,  and  in  4  stages  – 

22,7%. Thus, about 43% of patients are defined on the III stages 

of  tumor  process  when  application  only  of  one  local  method  of 

influence  is  insufficient  [3].  Therefore  search  of  new  methods 

and  schemes  of  treatment  of  a  locally-spread  carcinoma  of  the 

stomach is very justified. 

Research  objective:  assessment  of  short-term  results  of 

efficiency of neoadjuvant treatment of gastric cancer. 

Materials  and  methods:  Research  of  efficiency  of  treatment  of 

locally-spread  forms  of  gastric  cancer  is  conducted.  The 

combined  treatment  with  neoadjyuvant  polychemotherapy  and 

operation is carried out to 62 patients. Preoperative treatment is 

carried out according to the scheme: docetaxel 75 mg/sq.m in 1 

day  +  fluorouracil  500  mg/sq.m  2-5  days  +  calcium  folinate  50 

mg/sq.m 2-5 days. 

Short-term  results  of  a  preoperative  chemotherapy  were 

estimated  according  to  objective  and  subjective  effect  of 

treatment. 

According  to  WHO  recommendations  [4]  judge  efficiency  of 

antitumoral treatment on extent of regression of a tumor: 

1  -  full  regression  of  a  tumor  (resorption)  is  characterized  by 

disappearance  of  all  symptoms  of  a  disease  for  the  term  of  not 

less than 4 weeks; 

2 - partial regression of a tumor is characterized by decrease of 

the  measured  tumors  and  metastasises  by  50%  not  less  than  4 

weeks; 

3  -  stabilization  is  characterized  by  decrease  of  a  tumor  and 

metastasises  less  than  for  50%  without  emergence  of  the  new 

tumoral centers; 

4 – treatment without effect is characterized by lack of objective 

decrease of a tumor with metastasises and advance of process. 

The medical pathomorphosis was determined by Lavnikova G. A. 

technique. (1976) [5]: 

 

-  at  the  I  damage  rate  of  noticeable  changes  in  the  general 

structure  of  a  tumor  it  isn't  possible  to  note.  There  is  a 

polymorphism only not inherent to this tumor and a dystrophia 

of cells, suppression of a mitosis; 

-  at  the  II  degree  in  the  irradiated  tumors  the  bulk  of  a 

parenchyma is kept, but on historiographical sections the centers 

of regressive changes of various character in the presence of the 

expressed  dystrophic  changes  in  cells  are  clearly  visible. 

Disturbance  of  division  with  the  advent  of  huge  cells,  vascular 

changes,  activization  of  connective  tissue  cells  becomes 

perceptible; 

- at the III degree the structure of a tumor is sharply broken due 

to fibrous replacement either an extensive necrosis, or the round 

cell infiltration expressed in different tumors in unequal degree. 

On  this  background  define  the  tumor  remains  in  the  form  of 

separate  groups  of  parenchymatous  cells  usually  with  sharp 

dystrophic  changes.  The  expressed  vascular  disorders  in  the 

form of a hemorrhage and a lymphostasis become perceptible. In 

surrounding normal tissues the phenomena of an atrophy and a 

dystrophia accrue; 

- The IV damage rates it is characterized by a total disappearance 

of  parenchymatous  elements  of  a  tumor  on  historiographical 

sections.  In  these  cases  in  preparations  only  "traces"  of  the 

former  tumor  in  the  form  of  granulomas  round  the  cornual 

masses,  the  centers  of  a  necrosis  deprived  of  cellular  elements, 

lakes of slime (can be defined sometimes at muciparous tumors). 

Also replacement of a necrotic tumor with a connecting tissue, an 

impregnation with its salts of a lime, formation of cysts is taped. 

жүктеу/скачать 19,82 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: