Клинические рекомендации Преэклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде (2020) 2021-2022-2023

Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время 
беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ 
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 
16 
из 54 
Примечание. 
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду пункт А3.6 
Приложения А3, а не Приложение Г3. 
См. 
Приложение Г3
. 
3.5. Помощь пациентке с ПЭ в приемном покое 
Примечание. 
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду пункт А3.2 
Приложения А3, а не Приложение Г4. 
См. 
Приложение Г4
. 
3.6. Ведение пациентки с ПЭ в отделении интенсивной терапии 
Примечание. 
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду пункт А3.3 
Приложения А3, а не Приложения Г5, Г6. 
См. 
Приложения Г5
 и Г6. 
- Рекомендовано начать (продолжить) антигипертензивную терапию вне зависимости 
от степени тяжести АГ [
67
, 
77
, 
94
-
97
]. 
Уровень достоверности доказательств 
A
 (уровень убедительности доказательств – 1). 
- Не рекомендовано снижать АД ниже 110/80 мм рт. ст. из-за риска нарушения 
плацентарной перфузии 
[98]
. 
Уровень достоверности доказательств 
C
 (уровень убедительности доказательств – 5). 
- При ПЭ рекомендовано ограниченное внутривенное и пероральное введение жидкости 
для предупреждения отека легких 
[84]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- При ПЭ и остром отеке легких рекомендован нитроглицерин** в виде инфузии по 5 
мкг/мин., увеличивая каждые 3-5 мин до максимальной дозы 100 мкг/мин пациентам старше 
18 лет. 
[71]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендована продленная ИВЛ в следующих случаях: 
нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, 
нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия); кровоизлияние в мозг; 
коагулопатическое кровотечение; шок; острое повреждение легких или острый 
респираторный дистресс-синдром (РДС), альвеолярный отек легких; нестабильная 
гемодинамика (некорректируемая АГ >= 160/100 мм рт. ст. или АГ, требующая назначения 
адренергических и дофаминергических средств (С01СА); прогрессирующая полиорганная 
недостаточность [
99
-
103
]. 

Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время 
беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ 
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 
17 
из 54 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: 
Преэклампсия 
и 
HELLP-синдром 
являются 
специфическими 
ассоциированными с беременностью формами ТМА. При подозрении на акушерскую ТМА 
требуется дифференциальная диагностика с другими формами: аГУС, ТТП, КАФС, острой 
жировой дистрофией печени. Беременность и послеродовой период являются факторами 
высокого риска для развития различных форм ТМА [
104
, 
105
]. Дифференциация 
тромботических микроангиопатий, проявляющихся во время беременности, является 
клинически сложной задачей, но имеет решающее значение для обеспечения грамотного 
менеджмента из-за прямого влияния на исходы для плода и матери. 
- При подозрении на HELLP-синдром рекомендована консультация врача-хирурга для 
исключения острой хирургической патологии 
[4]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: При HELLP-синдроме существует высокий риск подкапсульного 
разрыва печени и другой патологии органов брюшной полости, при которой показано 
экстренное оперативное лечение. 
- Не рекомендованы кортикостероиды** для лечения гемолиза, повышенного уровня 
печеночных ферментов, тромбоцитопении [
106
-
108
]. 
Уровень убедительности рекомендаций 
A
 (уровень достоверности доказательств – 1). 
- При ПЭ с клиникой вторичной ТМА (HELLP-синдроме) в любом сроке беременности 
не рекомендован плазмаферез и трансфузии плазмы, так как это задерживает проведение 
основного метода лечения – родоразрешения 
[109]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: 
Применение 
свежезамороженной 
плазмы 
регламентируется 
действующими 
нормативно-правовыми 
актами, 
регламентирующими 
применение 
компонентов крови, где из всех форм тромботической микроангиопатии упоминается только 
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура 
[110]
. 
- При ТМА во время беременности плазмообмен (ПО) не рекомендован 
[111]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: Дифференциальная диагностика различных ТМА в первые дни 
заболевания крайне затруднительна. В качестве терапии 1-й линии рекомендует ПО только 
больным с ТТП и аГУС с антителами к фактору Н, при этом относя практически все 
остальные причины аГУС ко II классу (терапия 2-й линии). ПО удаляет аутоантитела и 
циркулирующие активаторы комплемента, заменяя отсутствующие или дефектные 
регуляторы комплемента "донорскими" молекулами. До родоразрешения, то есть до 
удаления плаценты – самого главного триггера для активации комплемента, ПО 
неэффективен. 
- При ТМА и верифицированном диагнозе ТТП (ADAMTS 13 < 10%) в послеродовом 
периоде рекомендован плазмаферез и трансфузия плазмы [
112
-
115
]. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- Рекомендовано прекращение ПО при нормализации гематологических показателей 
(нормальный уровень ЛДГ, тромбоциты > 150 тыс. в течение 3 последующих дней) 
[111]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, катастрофический антифосфолипидный 
синдром (КАФС) исключен) в послеродовом периоде рекомендован экулизумаб** [
39
, 
116
]. 

Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время 
беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ 
Улучшенную вёрстку от http://disuria.ru/ представляет аптека "Семейная" https://аптека-омск.рф/ 
18 
из 54 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: Решение о назначении экулизумаба** принимается после консультации 
врача-нефролога. 
- При аГУС (уровень ADAMTS 13 > 10%, КАФС исключен) в послеродовом периоде 
рекомендован ПО только при отсутствии возможности применения экулизумаба** [
114
, 
117
-
119
]. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- В послеродовом периоде при сохраняющихся клинико-лабораторных проявлениях 
ТМА рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между HELLP-синдромом, 
ТТП и аГУС, и при наличии технических возможностей проводить ПО для предотвращения 
лавинообразного характера развития ТМА 
[120]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: При прогрессии или персистенции симптомов ТМА в послеродовом 
периоде возможно проведение раннего (в течение 24 часов) ПО в медицинских организациях 
при наличии технических возможностей (по решению междисциплинарного консилиума, в 
ургентных случаях – членов дежурной бригады) 
[121]
, 
[122]
, 
[123]
, 
[111]
, 
[112]
. Применение 
ПО при комплемент-опосредованных состояниях основано на том, что он может эффективно 
удалять аутоантитела или мутирующие регуляторы системы комплемента, заменяя 
отсутствующие или дефектные регуляторы комплемента. Необходимость его применения 
обосновывается скоростью развития ТМА у рожениц и родильниц в отсутствие возможности 
быстро исключить ТТП и верифицировать аГУС. "Быстрый" ПО зарекомендовал себя в 
качестве терапии 1-й линии у детей, у которых впоследствии был верифицирован аГУС [
124
, 
125
]. Однако нет ни одного систематического обзора, метаанализа или РКИ, доказывающего 
эффективность ПО при аГУС по сравнению с экулизумабом**. В ряде руководств 
рекомендуется плазмаферез как стартовая терапия аГУС до уточнения диагноза и 
исключения ТТП и/или при отсутствии возможности применения экулизумаба**. 
- При ТМА без признаков кровотечения не рекомендован тромбоконцентрат 
[126]
. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- При ТМА в послеродовом периоде рекомендована гепаринопрофилактика при уровне 
тромбоцитов > 50 000/мкл [
127
, 
128
]. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
- При ТМА и тяжелой анемии вследствие гемолиза (гемоглобин < 70 г/л) с 
заместительной целью рекомендованы трансфузии эритроцитсодержащих донорских 
компонентов крови (эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты) [
129
, 
130
]. 
Уровень убедительности рекомендаций 
C
 (уровень достоверности доказательств – 5). 
Комментарий: Кратность проведения трансфузий определяется лабораторными и 
клиническими показателями (гемоглобин, количество эритроцитов, наличие гемолиза, 
показатели пульса, АД). 

жүктеу/скачать 1,7 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: